醫(yī)院接受第三方機(jī)構(gòu)資助資助員工參加學(xué)術(shù)活動(dòng)審批表類別：□出國(guó)（境）□國(guó)內(nèi)編號(hào)：第三方機(jī)構(gòu)及擬資助信息第三方機(jī)構(gòu)全稱第三方機(jī)構(gòu)住所社會(huì)組織類型□基金會(huì)□學(xué)會(huì)□協(xié)會(huì)□其他（請(qǐng)注明）__________________業(yè)務(wù)范圍法定代表人注冊(cè)資金業(yè)務(wù)管理部門法人證書(shū)有效期聯(lián)系人聯(lián)系電話資助類型□出國(guó)（境）□國(guó)內(nèi)資助明細(xì)□交通費(fèi)□授課費(fèi)□住宿費(fèi)□咨詢費(fèi)□其他資助事項(xiàng)任職情況我院是否有職工在你機(jī)構(gòu)任職□是□否(如果有請(qǐng)注明姓名及職務(wù))是否優(yōu)先資助在你機(jī)構(gòu)有任職的人員□是□否出訪日程安排出訪時(shí)間：往返路線：資助人員醫(yī)院推薦科室學(xué)科建設(shè)部/醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部負(fù)責(zé)人：年月日院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)人：年月日科室（部門）管理小組推薦受資助人選及意見(jiàn)經(jīng)科室（部門）管理小組__________年__________月__________日集體討論，同意推薦_____________________________________參加此社會(huì)捐贈(zèng)的出國(guó)（境）□國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)，并已在科室（部門）內(nèi)進(jìn)行科（部）務(wù)公開(kāi)。管理小組成員簽字：年月日受資助人承諾本人鄭重承諾，嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及四川大學(xué)和我院的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照學(xué)術(shù)活動(dòng)批準(zhǔn)期限、地點(diǎn)和日程等內(nèi)容執(zhí)行本次學(xué)術(shù)活動(dòng)任務(wù)。本人承諾，不因受到資助而做出影響公平競(jìng)爭(zhēng)、涉嫌商業(yè)賄賂、與商品采購(gòu)使用掛鉤等行為。本人簽字：年月日第三方機(jī)構(gòu)承諾我機(jī)構(gòu)自愿、無(wú)償、無(wú)任何附加條件地向四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/華西第四醫(yī)院提供如上表所述資助，并鄭重承諾：本資助行為將嚴(yán)格遵守國(guó)家及醫(yī)院的出國(guó)（境）規(guī)定。本資助行為將嚴(yán)格按照本機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍及章程規(guī)定開(kāi)展學(xué)術(shù)活動(dòng)。本資助行為的將嚴(yán)格遵照國(guó)家及我院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)合法合規(guī)使用經(jīng)費(fèi)。第三方機(jī)構(gòu)簽章：年月日宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部意見(jiàn)：簽字：年月日學(xué)科建設(shè)部意見(jiàn)：簽字：年月日簽字：年月日簽字：年月日醫(yī)務(wù)部行風(fēng)辦意見(jiàn)：分管院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽字：