上消化道出血的護(hù)理？？？？？？？？？？？？？？？主要內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)治療要點護(hù)理措施一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。二、上消化道出血的病因上消化道出血最常見的病因是潰瘍病。有8種疾病占發(fā)病率90％以上：十二指腸潰瘍病、胃粘膜糜爛、胃潰瘍、食管靜脈曲張、食管潰瘍、食管賁門撕裂癥、十二指腸糜爛、贅生物。

二、上消化道出血的病因1.引起消化道出血的消化系統(tǒng)疾病①食管疾病靜脈曲張破裂、炎癥、潰瘍、癌、食管賁門粘膜撕裂、異物及化學(xué)損傷等。②胃部疾病炎癥、潰瘍、腫瘤、胃內(nèi)結(jié)石、胃粘膜脫垂、憩室、胃扭轉(zhuǎn)等。③十二指腸疾病炎癥、潰瘍、憩室、腫瘤、重度鉤蟲病等。④膽管胰腺疾病膽管蛔蟲、結(jié)石、炎癥、腫瘤和創(chuàng)傷。出血壞死性胰腺炎和胰腺腫瘤，此外壺腹周圍癌亦可引起上消化道出血。二、上消化道出血的病因2.引起上消化道出血的全身性疾?、傺翰∪缪巡?、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。②急性感染如敗血病、流行性出血熱、重癥肝炎等。③尿毒癥。④應(yīng)激性潰瘍見于重度燒傷、腦血管意外等。⑤血管性疾病過敏性紫癜、動脈粥樣硬化等。⑥結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。1.嘔血與黑糞如果出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色；如果出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。

1.嘔血與黑糞隱血試驗陽性：5－10ml/d黑便：50－70ml/d胃內(nèi)儲積血量在250－300ml可引起嘔血出血量超過400－500ml，可出現(xiàn)全身癥狀短時間內(nèi)出血超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)一次出血量＜400ml時一般不引起全身癥狀一次出血量400-500ml時引起頭暈、心悸、乏力等全身癥狀，一次或數(shù)小時內(nèi)出血＞1000ml時出現(xiàn)周圍衰竭的表現(xiàn)，血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸急促、皮膚濕冷

1.嘔血與黑糞失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達(dá)2000ml以上。

三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。三、臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱患者24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱小于38.5，3~5天機(jī)制不明：可能因循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，失血性貧血亦為影響因素

三、臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥

上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。

三、臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。

三、臨床表現(xiàn)5.血象變化血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計失血的程度。

急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般經(jīng)3-4小時后，因組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)失血性貧血的血象改變，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。三、臨床表現(xiàn)5.血象變化病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止則可持續(xù)升高。白細(xì)胞計數(shù)在出血后2-5小時升高，可達(dá)（10-20）×109/L，血止后2~3天恢復(fù)正常，肝硬化、脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計數(shù)可不升高。治療要點治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥常用止血藥血管收縮劑

：去甲腎上腺素H2受體拮抗劑：西米替?。ㄌ┪该溃┵|(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索拉唑血管加壓素：垂體后葉素生長抑素：施他寧、奧曲肽血凝酶：邦亭生長抑素1.奧曲肽可能改變I型糖尿病(胰島素依賴型)患者對胰島素的需要量，對非糖尿病和具有部分胰島素潴留的II型糖尿病患者會造成餐后血糖升高。2.避免短期內(nèi)在同一部位多次注射。3.在連續(xù)給藥時過程中，應(yīng)不間斷地注入，換藥間隔最好不超過3分鐘。4.不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，包括食欲不振、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、脹氣、稀便、腹瀉及脂肪痢。在罕見的病例中，胃腸道反應(yīng)可類似急性腸梗阻伴進(jìn)行性嚴(yán)重上腹痛、腹部觸痛、肌緊張和腹脹。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理休息與體位：

活動性大出血時，絕對臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸造成窒息，必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時給予吸氧。一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。一般護(hù)理安全防范當(dāng)有活動性出血時，病人應(yīng)由護(hù)士或家屬陪同入廁或暫時改為床上排泄。病情觀察病情監(jiān)測：

觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；觀察生命體征、神志等。估計出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時的尿量，及時報告醫(yī)師并做好記錄。出血量的估計分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。繼續(xù)或再次出血的征象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。心理護(hù)理觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：

幫助病人和