短腸綜合征護(hù)理書目四、疾病護(hù)理三、疾病預(yù)后與預(yù)防一、定義與疾病介紹二、疾病治療2一、定義與疾病介紹①Definition：短腸綜合征（shortbowelsyndrome，SBS）是由各種緣由導(dǎo)致的小腸消化吸取面積大量削減而引起的一系列臨床癥候群。

有報(bào)道SBS發(fā)病率約為百萬(wàn)分之一。絕大多數(shù)SBS是后天獲得的，僅有少數(shù)兒童是先天性的短腸。大多數(shù)SBS是因?yàn)楦鞣N腹部疾病手術(shù)治療過(guò)程中廣泛切除小腸所致，也可由小腸短路手術(shù)造成，極少數(shù)是由于大段腸管功能喪失引起。由于剩余腸管過(guò)短，養(yǎng)分物質(zhì)吸取消化障礙，可表現(xiàn)為腹瀉、脂肪瀉、體重下降，嚴(yán)峻者甚至?xí)Ｅc生命。此類患者多不能正常飲食，有些通過(guò)主動(dòng)恰當(dāng)?shù)哪c康復(fù)治療后可復(fù)原經(jīng)口飲食，但有些則需終生依靠腸外養(yǎng)分。

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疾病介紹：：短腸綜合征是由于各種病因行廣泛小腸切除后，小腸消化、吸取面積隧然顯著削減，剩余腸道無(wú)法吸取足夠的養(yǎng)分物質(zhì)以維持患者生理代謝的須要，而導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體處于養(yǎng)分缺乏、水電解質(zhì)紊亂的狀況，繼而出現(xiàn)器官功能衰退、代謝功能障礙、免疫功能下降，由此而產(chǎn)生的系列綜合征。

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一般而言，成年人保存小腸100cm，具有回盲部；或是殘留小腸長(zhǎng)150cm，但無(wú)回盲部。隨著治療方法的改進(jìn)，經(jīng)腸道代償后，機(jī)體賴以維持養(yǎng)分的殘留腸段長(zhǎng)度有所縮短。但腸道代償都是主動(dòng)恰當(dāng)治療的功績(jī)，在大于2/3的小腸被切除后的短期內(nèi)，無(wú)論殘留小腸的長(zhǎng)度不同，都會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿紊亂、養(yǎng)分缺乏的現(xiàn)象，如不加以細(xì)心處理，病人將無(wú)法進(jìn)入代償期，進(jìn)入腸衰竭狀態(tài)，甚至危與生命Question:so，howtodefine“short”?究竟多短的小腸稱得上短腸？Answer:5②Classification:疾病分類

按殘存腸道的解剖結(jié)構(gòu)，短腸綜合征可大致分為三類。

第一類患者廣泛小腸切除后行小腸吻合，保存完整的結(jié)腸，通常狀況下，保存局部回腸；第二類患者行廣泛小腸切除與局部結(jié)腸切除，小腸結(jié)腸吻合；第三類患者廣泛小腸切除后行高位空腸造口。第一類患者預(yù)后最好，有很強(qiáng)的代償性。第二類在臨床上最多見。第三類患者會(huì)出現(xiàn)高流量的腸液?jiǎn)适?，處理上最難且最具挑戰(zhàn)性。

6③Pathogeny病因與發(fā)病機(jī)制：導(dǎo)致短腸綜合征的緣由有很多，成人短腸綜合征是由于小腸因反復(fù)發(fā)作性疾病，如克羅恩病、放射性腸損傷或反復(fù)發(fā)作的腸梗阻、腸外瘺而屢次被切除所致，也可因血管疾病如腸系膜血管發(fā)生堵塞，急性腸扭轉(zhuǎn)，或是外傷性血管裂開、中斷，大量小腸因缺血壞死而被切除。

發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)閺V泛腸管的喪失使得腸道吸取面積削減，無(wú)法吸取足夠的三大養(yǎng)分素與其他微量養(yǎng)分物質(zhì)，導(dǎo)致能量缺乏、維生素與微量元素的缺乏、水電解質(zhì)紊亂等。另外，大量胃腸道激素的喪失，導(dǎo)致腸道的動(dòng)力、轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)力與排空實(shí)力發(fā)生變更。

。7④臨床表現(xiàn)

其主要臨床表現(xiàn)為早期的腹瀉和后期的嚴(yán)峻養(yǎng)分障礙。

短腸綜合征的病癥一般可分為失代償期、代償期、代償后期三個(gè)階段。

8失代償期即第一階段，是指大量小腸被切除后的早期，殘留的腸道不但不能吸取水與養(yǎng)分，還喪失了胃、膽道、胰腺分泌的消化液，患者可出現(xiàn)不同程度的腹瀉，多數(shù)病人并不特別嚴(yán)峻，少數(shù)病人每天腹瀉量可高達(dá)2L，稀便中含鉀量可達(dá)20mmol/L，因此出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂與酸堿平衡失調(diào)。代償期亦稱第二階段，是經(jīng)處理后，機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)得以穩(wěn)定，腹瀉次數(shù)削減，小腸的功能亦起先代償，吸取功能有所增加，腸液的喪失漸漸削減，腸黏膜出現(xiàn)增生。這一階段時(shí)間的長(zhǎng)短隨殘留小腸的長(zhǎng)度、有無(wú)回盲部，腸代償功能而定，最長(zhǎng)可達(dá)2年，一般在6個(gè)月左右。代償后期也稱第三階段，是腸功能經(jīng)代償后具有確定的消化吸取功能。此時(shí)，養(yǎng)分支持的方式與量已定型，但須要接著維持養(yǎng)分，預(yù)防并發(fā)癥。9二、疾病治療·非手術(shù)治療短腸綜合征的處理可分為早期與后期兩個(gè)階段，后期包括代償期與代償后期。（1）早期的處理：一般持續(xù)4周，主要是穩(wěn)定患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)與供給養(yǎng)分支持，削減胃腸道的分泌、膽汁的刺激。處理著重在限制腹瀉，防止大量胃腸液的喪失導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、病人進(jìn)入四周循環(huán)衰竭。須要補(bǔ)充液體、電解質(zhì)以維持酸堿平衡和補(bǔ)充微量元素與維生素等，并起先賜予腸外養(yǎng)分。

（2）后期的處理：主要是接著維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，設(shè)法維持病人的養(yǎng)分與促進(jìn)腸功能代償，改善腸吸取與消化功能。經(jīng)早期治療后，失代償期過(guò)渡到代償期與代償后期，代償期的時(shí)間隨殘留腸段的長(zhǎng)度與機(jī)體代償?shù)膶?shí)力而異，短者數(shù)月，長(zhǎng)者可達(dá)1—2年。一般以2年為度，超過(guò)2年，腸代償功能很少有能進(jìn)一步改善者。10

養(yǎng)分支持是短腸綜合征的最主要、最基本的處理方法，從覺(jué)察短腸綜合征起先，即需進(jìn)行腸外養(yǎng)分支持，養(yǎng)分支持不但是為了維持養(yǎng)分，并且有促進(jìn)腸黏膜增生代償?shù)淖饔谩?1·外科手術(shù)治療經(jīng)腸康復(fù)治療等非手術(shù)治療后仍存在嚴(yán)峻的短腸綜合征或小腸適應(yīng)性變更長(zhǎng)時(shí)間無(wú)改善時(shí)，可考慮外科治療。（1）減慢腸運(yùn)輸?shù)氖中g(shù)方式：如小腸腸段倒置術(shù)間置反蠕動(dòng)的腸段，間置結(jié)腸術(shù)，人工構(gòu)建括約肌或瓣膜。（2）增加腸外表面積的手術(shù)方式：如小腸縮窄延長(zhǎng)術(shù)，構(gòu)建腸圈襻以與縱行切開小腸襻以延長(zhǎng)腸段。（3）小腸移植術(shù)：理應(yīng)是治療短腸綜合征的合理方式，但由于小腸移植具有：排斥率高；感染多而且重；腸功能差而且復(fù)原緩慢，其成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不與其他實(shí)質(zhì)器官移植高。其適應(yīng)于須要永久依靠全腸外養(yǎng)分的患者，且長(zhǎng)期全腸外養(yǎng)分的患者多存在肝臟的損傷，所以也有作者提出小腸-肝聯(lián)合移植術(shù)。12三、疾病預(yù)后小腸廣泛切除術(shù)后患者的預(yù)后，除與剩余小腸的長(zhǎng)度、結(jié)腸保存的狀況、是否存在回盲瓣與術(shù)后處理是否得當(dāng)有干脆關(guān)系外，還和病因與患者手術(shù)時(shí)的全身狀況有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，短腸綜合征的死亡率高達(dá)20%-40%，新生兒短腸綜合征患者的死亡率高達(dá)37.5%。1956年P(guān)ietz提出殘存小腸60cm者尚能存活，而少于60cm很少能存活的看法。但隨著治療措施的改進(jìn)，患者的預(yù)后有了顯著的改善，完全或接近完全的小腸切除后的患者，仍能依靠長(zhǎng)期腸外養(yǎng)分存活數(shù)年。今后隨著小腸移植技術(shù)的日趨完善，移植的并發(fā)癥包括移植免疫反響、多源性感染和供腸功能的復(fù)原等問(wèn)題逐步得到解決，無(wú)疑將給嚴(yán)峻的短腸綜合征患者帶來(lái)長(zhǎng)期存活的渴望。13四、疾病護(hù)理（1）疾病學(xué)問(wèn)宣教向患者與其家屬介紹疾病的相關(guān)學(xué)問(wèn)，使其正確面對(duì)疾病，向其說(shuō)明治療上的重要性，讓其主動(dòng)協(xié)作醫(yī)療工作。（2）視察是否有脫水與電解質(zhì)紊亂視察記錄病人嘔吐、腹瀉的次數(shù)、量，并監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，具體記錄24小時(shí)出入水量，特殊是尿量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量、尿比重。定期復(fù)查病人血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等水平，幫助醫(yī)師與時(shí)追蹤結(jié)果，以便與時(shí)調(diào)整用藥方案。（3）皮膚護(hù)理短腸綜合征患者因長(zhǎng)期禁食、臥床、潮濕刺激，養(yǎng)分吸取障礙、消瘦、水腫，腹瀉頻繁，肛周、外陰皮膚不能保持枯燥，存在皮膚完整性受損的危急。主要表現(xiàn)：肛周、外陰皮膚紅腫、糜爛，肩胛骨、骶尾部、足跟等骨突部位皮膚破損，甚至有褥瘡形成。指導(dǎo)病人/家屬正確運(yùn)用便盆、幫助翻身的方法，如每次坐便盆時(shí)間不宜太長(zhǎng)、不運(yùn)用破損的便盆、翻身時(shí)防止拖拉等動(dòng)作，囑病人穿寬松、純棉布的病服，避開穿緊身的彈力內(nèi)衣（褲），愛護(hù)水腫的手、足皮膚，防止張力高的水腫皮膚破損。14（4）養(yǎng)分支持途徑的維護(hù)腸內(nèi)養(yǎng)分運(yùn)用過(guò)程中需做好管道固定工作，防止脫落；定時(shí)沖洗管道防止堵塞。腸外養(yǎng)分運(yùn)用時(shí)需限制輸入腸外養(yǎng)分液的速度，起始與終末階段速度較慢，防止高血糖與低血糖的發(fā)生；為病人選擇合適的靜脈，保持輸液通暢，最好實(shí)行中心靜脈置管或留置針，愛護(hù)四周靜脈；執(zhí)行各種治療、護(hù)理、換藥時(shí)均應(yīng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染；中心靜脈穿刺點(diǎn)每天換藥并留意視察局部是否有紅、腫等異樣；腸外養(yǎng)分液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配藥后不能立刻輸用則置于4℃冰箱內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)有效；腸外養(yǎng)分輸注管道禁止輸入其他藥物或輸血、測(cè)CVP；如疑有與管道有關(guān)的感染發(fā)生，應(yīng)與時(shí)拔管，運(yùn)用新的置管，并將疑有污染的管道做培育、藥敏試驗(yàn)。5）視察養(yǎng)分支持耐受性，預(yù)防并發(fā)癥運(yùn)用腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)，臥床病人需抬高床頭至30度防止誤吸，視察患者是否有腹脹、腹瀉等不耐受的現(xiàn)象。運(yùn)用腸外養(yǎng)分時(shí)需監(jiān)測(cè)血糖水平，預(yù)防血糖的大幅度變更；視察患者是否有寒顫、出冷汗、面色潮紅等狀況，防止脂肪、氨基酸超載綜合征；如有突發(fā)的高熱、寒戰(zhàn)，需考慮是否有感染并發(fā)癥；監(jiān)測(cè)肝腎功能與血脂水平，預(yù)防腸外養(yǎng)分相關(guān)性肝損害。15·飲食留意短腸綜合征早期患者多不能經(jīng)口飲食，需用腸外養(yǎng)分供給能量。當(dāng)腸道進(jìn)入代償期，腹瀉量得以限制，腸功能初步復(fù)原時(shí)，可起先運(yùn)用少量、等滲、易吸取的腸內(nèi)養(yǎng)分制劑，再隨病人適應(yīng)、吸取的狀況漸漸加量。持續(xù)滴入有利于吸取，削減推入法所導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)加快。預(yù)料腸內(nèi)養(yǎng)分賜予時(shí)間超過(guò)4周，或病人難以耐受放置鼻腸管的不適，可進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃置管造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管。同時(shí)，養(yǎng)分狀態(tài)漸漸改善后，可漸漸削減腸外養(yǎng)分，直至全部應(yīng)用腸內(nèi)養(yǎng)分。待腸內(nèi)養(yǎng)分能很好適應(yīng)后，在依據(jù)病人殘留腸段的長(zhǎng)度和代償?shù)臓顩r，腸內(nèi)養(yǎng)分的基礎(chǔ)上