直腸脫垂

直腸脫垂是一種不常見的臨床征象，但早在古代就被人們所認(rèn)識(shí)，公元前1500年的Ebers莎草紙文獻(xiàn)中就有所描述。常發(fā)生于幼年期、老年期、久病體弱和身體瘦高者，而女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性。根據(jù)脫垂程度分為直腸部分脫垂和直腸完全脫垂兩種。

①直腸部分脫垂（不完全脫垂）：是由于直腸粘膜與肌層分離后，直腸下端黏膜脫出肛門外，稱直腸部分脫垂，又稱直腸黏膜脫垂。脫出長度2~3cm，一般不超過7cm。黏膜皺襞呈放射狀，脫垂部分為兩層黏膜組成。脫垂部分與肛門之間無環(huán)狀凹溝。

②直腸完全脫垂：為直腸的全層脫出，嚴(yán)重者直腸、肛管均翻出肛門外。脫出度常在10cm左右，少數(shù)可達(dá)20cm。呈寶塔形，黏膜皺襞呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的全層腸壁組成。觸之較厚，兩層腸壁間為腹膜間隙，肛管未脫垂者，脫垂直腸與肛門之間有環(huán)狀凹溝，伴有肛管脫垂的嚴(yán)重脫垂者，環(huán)狀凹溝部分消失或完全消失。發(fā)病原因

直腸脫垂的確切病因并不完全明了，一些因素顯示它與人體發(fā)育、不良習(xí)慣等有關(guān)。

引起直腸脫垂因素有：

①解剖因素：小兒骶骨彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。

②盆底組織軟弱：老年人肌肉松弛，女性生育過多和分娩時(shí)會(huì)陰撕裂，幼兒發(fā)育不全均致肛提肌及盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。

③長期腹內(nèi)壓增加：如長期便秘、慢性腹瀉、慢性咳嗽等因素，均可致直腸脫垂。發(fā)病學(xué)說目前認(rèn)為直腸脫垂的發(fā)生有兩種學(xué)說：

①滑動(dòng)性疝學(xué)說：認(rèn)為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動(dòng)性疝，在腹腔內(nèi)臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分的直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，最后經(jīng)肛門脫出；

②腸套疊學(xué)說：正常時(shí)直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增加，使此固定點(diǎn)受傷，故易在乙狀結(jié)腸直腸交界處發(fā)生腸套疊。也有人認(rèn)為以上兩種學(xué)說是一回事，只不過是程度的不同，滑動(dòng)性疝也是一種腸套疊，只是沒有影響到整圈腸壁。而后者是全層環(huán)形套疊。臨床表現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，早期有肛門下墜感或里急后重。最常見的主訴是直腸脫垂本身，四分之三的病人的主訴是肛門凸出腫物。初始腫物可自行還納，隨著病情發(fā)展需用手還納，甚至咳嗽、噴嚏、舉重物的增加腹壓時(shí)也可脫出。未能及時(shí)復(fù)位這，可發(fā)生水腫、嵌頓或絞窄，疼痛劇烈，脫出的黏膜可出現(xiàn)潰瘍出血。排便調(diào)節(jié)的問題和失禁也是常見的主訴。約20%～35%的直腸脫垂患者存在尿失禁，有15%～30%存在明顯陰道穹隆脫垂，這些癥狀需要同時(shí)評(píng)估，因?yàn)檫@可能需要多學(xué)科協(xié)同治療直腸反復(fù)脫出，可致肛門括約肌松弛，常有分泌物流出污染內(nèi)褲，肛周皮膚出現(xiàn)潮濕、瘙癢、皮膚增厚。輔助檢查

最佳診斷方法是讓患者蹲位作排便動(dòng)作使直腸脫出后觀察。根據(jù)脫出度，黏膜皺襞呈放射狀或環(huán)狀排列情況來進(jìn)行診斷。目前國內(nèi)較少使用輔助檢查，國外常采用乙狀結(jié)腸鏡和排糞造影對(duì)早期直腸脫垂進(jìn)行診斷，結(jié)腸鏡檢、鋇灌腸和尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定等可選擇性使用，不僅有助于確診直腸脫垂，也可發(fā)現(xiàn)其他病理改變鑒別診斷

⑴環(huán)形痔：病史不同，該病容易出血，脫出物短，呈梅花瓣?duì)?，暗紅色，痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常黏膜。直腸指診，肛管括約肌不松弛，收縮正常，而直腸脫垂括約肌松弛，這是鑒別的一個(gè)要點(diǎn)。

⑵直腸息肉脫出：帶蒂息肉可脫出肛門外，呈球形或分葉狀，多有糜爛、出血。但觸之呈實(shí)質(zhì)感，質(zhì)中等。直腸指診可捫及息肉及其蒂，直腸腔正常，而直腸脫垂的腸腔在脫垂頂端的中心部位。疾病治療

⑴一般治療：去除病因，如治療便秘，慢性咳嗽及前列腺肥大等，每日行提肛鍛煉數(shù)百次，增強(qiáng)括約肌功能，防止脫垂。并養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，縮短排便時(shí)間，脫垂后立即復(fù)位，防止水腫，嵌頓。⑵膠布貼合法：適用于幼兒早期直腸脫垂，將脫垂直腸復(fù)位，如脫出時(shí)間較長，有充血、水腫者，取俯臥位或側(cè)臥位復(fù)位脫垂。復(fù)位后立即做直腸指診，將脫垂腸管推到括約肌上方，然后用紗布卷堵住肛門，再將兩臀部靠攏，用膠布固定。暫時(shí)堵住肛門，短期內(nèi)防止因小孩啼哭或腹壓增加時(shí)再脫出。⑶硬化劑注射療法：適用于病程較長的兒童及用膠布粘合法無效者，以及成人輕度直腸脫垂。用骶管麻醉或局麻，兒童可用全麻。常用的有骨盆直腸間隙注射法和黏膜注射法。前者目的是使直腸和周圍組織黏連固定，后者是使黏膜與直腸肌層黏連固定。⑷手術(shù)療法

：適用于非手術(shù)治療失敗或成人完全性直腸脫垂。常用的手術(shù)有經(jīng)腹的如Goldberg手術(shù)（即直腸縫合固定加乙狀結(jié)腸部分切除吻合術(shù)）、Orr手術(shù)（直腸骶骨懸吊術(shù)）、Ivalon海綿植入術(shù)、Nigro手術(shù)（適用于盆地缺損較大，直腸角完全消失的完全性直腸脫垂）和直腸前壁折疊術(shù)；經(jīng)會(huì)陰的如Altemeir手術(shù)，適用于年老體弱，不能耐受經(jīng)腹手術(shù)的患者。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥和疼痛較少，住院時(shí)間較短；但是復(fù)發(fā)率是經(jīng)腹手術(shù)的4倍，且直腸切除后功能較差，這些因素在一定程度上影響了經(jīng)會(huì)陰術(shù)式的選用。肛門環(huán)縮術(shù)，適用于年老、體弱不能耐受較大手術(shù)者，或作為輔助治療。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，也開展了經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂，適用于直腸脫垂行懸吊術(shù)者，并且無嚴(yán)重心肺功能障礙，無人工氣腹及全麻的禁忌癥。操作與直腸懸吊術(shù)相同，但患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。近年也有使用PPH吻合器治療的，但遠(yuǎn)期療效仍不能明確。飲食注意

直腸脫垂患者飲食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排糞次數(shù)增多。有習(xí)慣性便秘或排糞不暢的病人，平時(shí)要多食含纖維素多的蔬菜、水果，保持糞便柔軟，排便時(shí)不要太用力或蹲廁過久。成人大便時(shí)，姿勢(shì)宜斜臥，不宜直立，注意調(diào)理飲食，避免便秘或腹瀉，以防直腸脫垂?；颊卟灰顺源碳ば允澄铮缋庇?、芥末、辣椒等，不宜過食油膩，不宜食用帶魚、螃蟹等發(fā)物。疾病預(yù)防

直腸脫垂患者要堅(jiān)持作體育鍛煉和強(qiáng)壯腹部肌肉鍛煉，以改善人體氣血虧虛及中氣不足的狀況，這對(duì)于鞏固療效和預(yù)防直腸脫垂具有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。具體預(yù)防措施有：積極除去各種誘發(fā)因素，如咳嗽、久坐久站，腹瀉、長期咳嗽、腸炎等疾病，嬰幼兒尤要注意；平時(shí)要注意增加營養(yǎng)，生活規(guī)律化，切勿長時(shí)間地蹲坐便盆，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，防止大便干燥，便后和睡前可以用熱水坐浴，刺激肛門括約肌的收縮，對(duì)預(yù)防直腸脫垂有積極作用；有習(xí)慣性便秘或排便困難的患者，除了要多食含纖維素的食物外，排便時(shí)不要用力過猛；婦女分娩和產(chǎn)后要充分休息，以保護(hù)肛門括約肌的正常功能。如有子宮下垂和內(nèi)臟下垂者應(yīng)及時(shí)治療；經(jīng)常做肛門體操，促進(jìn)提肛肌群運(yùn)動(dòng)，有增強(qiáng)肛門括約肌功能的效果，對(duì)預(yù)防本病有一定作用。提肛門運(yùn)動(dòng)：靜坐，放松，將臀部及大腿用力夾緊，合上雙眼，配合吸氣時(shí)，向上收提肛門，提肛門后稍閉一下氣，然后配合呼氣時(shí)，全身放松。每次練90下。一日三次，放在便后和睡前進(jìn)行一次。本病的早期癥狀不明顯，國內(nèi)缺少相應(yīng)的早期診斷手段，主要在于患者根據(jù)自身的癥狀早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)就醫(yī)。幼兒的直腸脫垂經(jīng)適當(dāng)治療可以自愈，家長切不可因不重視延誤治療。因?yàn)殡S著病情發(fā)展，肛周