介入放射學(xué)基礎(chǔ)介入放射學(xué)FundamentalsofInterventionalRadiology教學(xué)內(nèi)容一、經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注的認(rèn)知二、經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)三、經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的認(rèn)知1.1

經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)

（TranscatheterIntraarterialInfusion,TAI）概念：是指經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管直接插到靶血管，通過該導(dǎo)管注入相應(yīng)藥物從而達(dá)到局部治療目的的一種方法，通俗的講是“經(jīng)導(dǎo)管打藥”。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的認(rèn)知1.1藥物的療效藥理作用病變對藥物的敏感性局部藥物濃度藥物與病變的接觸時間經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的認(rèn)知1.1靜脈給藥藥物經(jīng)靜脈注入后早期藥物在各器官的分布量主要取決于其血流量，器官血流量大，即在局部藥物分布量就多血流循環(huán)，藥物被血液大量稀釋并有相當(dāng)數(shù)量與血漿蛋白結(jié)合靶器官的藥物濃度下降副作用隨著外周血藥濃度的升高而增加經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的認(rèn)知1.1動脈給藥動脈內(nèi)插管直接至靶動脈，以等量或少于靜脈給藥的藥物劑量進(jìn)行動脈內(nèi)灌注，藥物首先進(jìn)入靶器官，使靶器官藥物分布量不受血流分布的影響，成為全身藥物分布量最大之處。①能使靶器官藥物濃度提高②延長藥物與病變的接觸時間③而外周血藥濃度并不明顯增加，從而達(dá)到提高療效和減少副作用的目的。

經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的認(rèn)知1.1首過效應(yīng)指藥物第一次循環(huán)通過靶器官后被代謝和攝取的現(xiàn)象。應(yīng)用：大多數(shù)藥物在肝臟進(jìn)行代謝，首過效應(yīng)在肝表現(xiàn)十分明顯，即藥物可幾乎完全被肝臟攝取和代謝，而肝以外器官接受的藥量大大減少，可明顯地提高肝臟病變的療效，減輕全身毒性反應(yīng)。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——器材2.1經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù)一、器材(一)常規(guī)器材穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管等(二)特殊器材1.同軸導(dǎo)管系統(tǒng)(coaxialcathetersystem)2.球囊阻塞導(dǎo)管(occlusiveballooncatheter)3.灌注導(dǎo)管(infusioncatheter)4.灌注導(dǎo)絲(infusionguidewire)5.全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)(implantablereservoir,port-cathelcrsysrem，PCS)6.藥物注射泵7.脈沖式注射泵(gianturco-wallancepulser經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——器材2.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——器材2.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物2.2經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)常用藥物抗腫瘤藥物溶栓藥物作用血管藥物經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物2.2.1

抗腫瘤藥物分類——按作用機(jī)制細(xì)胞毒類-大部分傳統(tǒng)的化療藥物烷化劑抗代謝藥抗腫瘤抗生素抗腫瘤植物藥其他:鉑類配合物和門冬酰胺酶非直接細(xì)胞毒類-發(fā)展快速激素及其拮抗劑分子靶向藥物其他：維甲酸、三氧化二砷經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

抗腫瘤藥物分類——對腫瘤細(xì)胞增殖周期不同時相的作用將其分為細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA）和細(xì)胞周期非特異性藥（CCNSA）。CCNSA：對癌細(xì)胞的殺傷作用較強(qiáng)烈，為劑量依存性藥物，宜一次性沖擊灌注，短時間內(nèi)大劑量藥物局部灌注能顯著提高療效，主要有烷化劑、鉑類、抗腫瘤抗生素CCSA：對癌細(xì)胞的殺傷作用相對較弱且緩慢，為時間依存性藥物，適宜于持續(xù)性灌注，常用者有氟脲嘧啶、長春新堿、氨甲喋啶與亞硝脲類等藥物2.2.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

抗腫瘤藥物注意事項幾種化療藥物聯(lián)合使用，可提高療效和降低腫瘤的耐藥性在聯(lián)合用藥時應(yīng)以癌細(xì)胞的增殖動力學(xué)、抗癌藥作用機(jī)理、藥物抗癌譜和藥物的毒性四個方面來考慮選擇通常采用2～4種藥物同時給藥或交替使用。聯(lián)合用藥時應(yīng)較單獨(dú)用藥時的劑量減少1/3～1/22.2.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

抗腫瘤藥物阿霉素（Adriamycin,ADR）

為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，對G1和S期細(xì)胞最為敏感，對G2期也有抑制作用由肝臟代謝，主要由膽道排泄可較好地溶于注射用水和非離子型造影劑內(nèi)，與碘油易成混懸劑與乳劑，特別適用于化療性栓塞治療抗瘤譜廣，抗癌活性高，一次性IA劑量為20～80mg不良反應(yīng)為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、心臟毒性、脫發(fā)等表阿霉素與吡柔比星2.2.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

抗腫瘤藥物絲裂霉素（Mitomycin-C,MMC）是從鏈球菌中提取的抗腫瘤抗生素對細(xì)胞周期的G1晚期和S期最敏感注射后由于在肝內(nèi)代謝，血漿濃度迅速降低對各種實(shí)體瘤有效，特別是對消化道惡性腫瘤有較好的療效主要毒性為骨髓抑制和消化道反應(yīng)，IA后可造成靶動脈狹窄或閉塞2.2.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

抗腫瘤藥物順氨氯鉑（Cisplatin,CDDP或DDP）順鉑是金屬鉑的氯胺鉻合物，為目前常用的鉑類鉻合藥物對G1最敏感主要通過腎臟排出抗癌譜較廣，適用于多種實(shí)體瘤常與其它藥物聯(lián)用，IA劑量為20～100mg，碘油混懸劑主要毒性包括腎功能損害、骨髓抑制等。腎功能損害與劑量有關(guān)，呈累積性，同時靜注硫代硫酸鈉可減輕其對腎臟的毒性，水化亦有用卡鉑：為第二代鉑類抗腫瘤藥物2.2.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

抗腫瘤藥物氟脲嘧啶（Fluoroucacil,5-Fu）為抗代謝類抗腫瘤藥物，是目前抗癌藥物中使用最廣的一種，也是聯(lián)合用藥的主要藥物之一為S期特異性藥物，但對增殖細(xì)胞各期均有殺傷作用，靜脈灌注或動脈灌注血濃度較穩(wěn)定抗瘤譜較廣，適用于消化道、盆腔及頭頸部惡性腫瘤，常與絲裂霉素、阿霉素等合用藥物毒性出現(xiàn)較晚，主要為食欲減退、惡心嘔吐與白細(xì)胞減少，常在首次給藥后9～14天最為嚴(yán)重，長期動脈灌注可引起靶動脈狹窄甚至閉塞2.2.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

抗腫瘤藥物氨甲喋啶（Methotrexate,MTX）是抗葉酸制劑，為S期特異性藥物靜脈注入時約有50～70%與血漿蛋白結(jié)合，大部分由腎臟排出對絨毛膜上皮癌療效顯著，對骨肉瘤與腦腫瘤治療有效，主要不良反應(yīng)有：骨髓抑制明顯、肝腎功能損害與脫發(fā)2.2.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

溶栓藥物2.2.2

溶栓藥物血栓溶解主要是血栓內(nèi)纖維蛋白的溶解纖維蛋白溶解酶原在纖溶酶原激活劑的激活下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者能降解纖維蛋白和纖維蛋白原，溶解血栓纖溶酶原激活劑是對纖溶酶原有特異性的活性蛋白酶，包括鏈激酶、尿激酶與組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

溶栓藥物2.2.2鏈激酶：不直接激活纖溶酶原，而是通過激活血漿中的活化素原為活化素，后者進(jìn)一步激活纖溶酶原變成纖溶酶，從而分解形成血凝塊的纖維蛋白，產(chǎn)生溶栓作用。其半衰期為16～18分鐘，存在過敏反應(yīng)尿激酶：直接激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變成纖溶酶。其半衰期為14分鐘，幾乎無過敏性鏈激酶和尿激酶均為非選擇性纖溶酶原激活劑，有出血并發(fā)癥的可能經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

溶栓藥物2.2.2重組組織型纖溶酶原激活劑：（recombinanttissueplasminogeractivator,rt-PA），可激活纖溶酶原成為纖溶酶。在循環(huán)系統(tǒng)中只有與其纖維蛋白結(jié)合后才表現(xiàn)出活性,其纖維蛋白親和性很高。當(dāng)和纖維蛋白結(jié)合后,本品被激活,誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶,溶解血塊,但對整個凝血系統(tǒng)各組分的系統(tǒng)性作用是輕微的,因而不會出現(xiàn)出血傾向。本品不具抗原性,所以可重復(fù)使用。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

溶栓藥物2.2.2重組組織型纖溶酶原激活劑：（recombinanttissueplasminogeractivator,rt-PA），可激活纖溶酶原成為纖溶酶。在循環(huán)系統(tǒng)中只有與其纖維蛋白結(jié)合后才表現(xiàn)出活性,其纖維蛋白親和性很高。當(dāng)和纖維蛋白結(jié)合后,本品被激活,誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶,溶解血塊,但對整個凝血系統(tǒng)各組分的系統(tǒng)性作用是輕微的,因而不會出現(xiàn)出血傾向。本品不具抗原性,所以可重復(fù)使用。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——藥物

作用血管藥物2.2.3

血管擴(kuò)張藥物罌粟堿：為一種生物堿鴉片，屬非特異性平滑肌松馳劑，能解除內(nèi)源性或外源性物質(zhì)引起的平滑肌痙攣。發(fā)生作用時間慢，主要用于腦血管痙攣和非閉塞性小腸缺血妥拉蘇林：為

受體阻滯藥，直接作用于平滑肌引起短時、強(qiáng)度中等的小動脈擴(kuò)張，最常用于緩和誘導(dǎo)性痙攣血管收縮藥物血管加壓素：血管加壓素可以通過作用于血管平滑肌的V1受體激活血小板，促進(jìn)血小板聚集，有利于血栓形成。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)——操作步驟2.4穿刺造影選擇性插管灌注

經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)

操作步驟經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的操作步驟——穿刺2.4.1

經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)操作步驟——穿刺選擇性動脈插管技術(shù)穿刺途徑:主要有經(jīng)股動脈、橈動脈、腋動脈和鎖骨下動脈等。經(jīng)股動脈穿刺操作方便、成功率高，主要用于短時間的TAI。經(jīng)橈動脈穿刺方便簡單，成功率高，但由于入路動脈細(xì)，易引起血栓形成。經(jīng)腋動脈和鎖骨下動脈穿刺難度較大、技術(shù)要求較高，但對需持續(xù)性或間斷性TAI而長期保留導(dǎo)管的患者因不影響患者行走應(yīng)優(yōu)先使用。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的操作步驟——灌注2.4.2

經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)

操作步驟——灌注一次性沖擊法長期藥物灌注法經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的操作步驟——灌注2.4.2

一次沖擊性TAl(oneshotTAI)概念:又稱彈丸注射，是指在較短時間內(nèi)，通常為30min至數(shù)小時將藥物注入靶動脈，然后拔管結(jié)束治療的方法。適用癥:惡性腫瘤化療、溶栓治療等。優(yōu)點(diǎn):方法簡單、操作迅速、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、護(hù)理簡單。缺點(diǎn):高濃度藥物與病變接觸時間較短影響療效，不能多次重復(fù)給藥，如欲重復(fù)給藥則再次插管。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的操作步驟——灌注2.4.2

長期藥物灌注法將導(dǎo)管長時間留置在靶動脈內(nèi)進(jìn)行持續(xù)性或周期性藥物灌注可延長病變區(qū)的有效藥物濃度持續(xù)時間，提高治療效果，適用于腫瘤的姑息性治療、胃腸道出血、急性胰腺炎和溶栓治療1)導(dǎo)管留置灌注法2)全植入式導(dǎo)管藥盒灌注法經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的操作步驟——灌注2.4.2

全植入式導(dǎo)管藥盒灌注法①經(jīng)鎖骨下動脈或股動脈穿刺將普通導(dǎo)管超選擇性插入靶動脈后，通過交換導(dǎo)絲撤出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入留置導(dǎo)管②在上胸部、下腹部或股內(nèi)側(cè)局部后，作一相應(yīng)切口深達(dá)皮下組織后將藥盒植入，在穿刺點(diǎn)至藥盒處作一皮下隧道，將留置管與藥盒連接，最后固定藥盒并縫合皮膚。此系統(tǒng)可長期留置，通過局部皮膚穿刺入藥盒可持續(xù)或間斷注射物創(chuàng)傷小且操作簡單，適用于惡性腫瘤的長期化療經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的操作步驟——灌注2.4.2全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)安放經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的操作步驟——灌注2.4.2

藥物灌注結(jié)合栓塞治療化療性栓塞術(shù)：帶化療藥物的微囊或微球已泛指化療灌注時與各種栓塞劑同時應(yīng)用或先后注入主要用于肝癌、肺癌、胃癌、盆腔惡性腫瘤經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用3臨床應(yīng)用惡性腫瘤血栓出血經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用3.1

惡性腫瘤

支氣管肺癌肝癌胰腺癌胃癌等經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用——肺癌適應(yīng)證晚期不能手術(shù)的肺癌肺癌雖能手術(shù)切除，但有手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù)者肺癌手術(shù)切除前的局部化療手術(shù)切除后胸內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者手術(shù)切除后預(yù)防性局部化療3.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用禁忌證惡液質(zhì)或有心、肺、肝及腎功能嚴(yán)重障礙者有高熱、感染跡象及白細(xì)胞計數(shù)低于3

109/L者發(fā)生嚴(yán)重腦及全身轉(zhuǎn)移者嚴(yán)重出血傾向者3.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用3.1

操作方法①支氣管動脈插管造影:先進(jìn)行支氣管動脈造影，證實(shí)導(dǎo)管已插入靶動脈，詳細(xì)了解腫瘤的血供晴況。②藥物灌注:灌注時導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇性插入腫瘤供血動脈，必要時應(yīng)使用微導(dǎo)管技術(shù)。再次化療灌注的時間間隔以3~4周為宜。治療過程中根據(jù)患者的反應(yīng)和療效，調(diào)整用藥方案和劑量。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用3.1

療效評價①中央型、支氣管動脈供血豐富的腫瘤療效優(yōu)于周圍型、支氣管動脈供血欠豐富的腫瘤。②灌注且能行動脈栓塞療效可提高。③合并放療、經(jīng)皮穿刺藥物或無水乙醇注射、肺動脈灌注化療等亦可提高其療效。④術(shù)前行灌注化療有利于提高手術(shù)切除的療效。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用3.1經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用3.2腦動脈冠狀動脈下肢動脈下肢深靜脈肺動脈經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用——血栓形成經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)的臨床應(yīng)用3.2腦血栓的灌注治療——溶栓腦血栓形成是急性缺血性腦血管病的一種常見類型其最常見的病因是動脈硬化和風(fēng)心病腦組織對