精神疾病的檢查和診斷(zhěnduàn)

河南省精神病醫(yī)院(yīyuàn)

肖偉霞共五十六頁授課(shòukè)內(nèi)容病史采集精神狀況(zhuàngkuàng)檢查的方法精神狀況檢查的內(nèi)容精神疾病的診斷原則共五十六頁第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系(guānxì)的重要性有效(yǒuxiào)的精神檢查治療的依從性減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生共五十六頁醫(yī)生應(yīng)該遵循(zūnxún)的原則相信醫(yī)患可以建立彼此信任的關(guān)系，相信患者是可以交流溝通的不以醫(yī)生本人的價(jià)值(jiàzhí)取向評(píng)判患者的價(jià)值(jiàzhí)觀從生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā)充分理解患者的疾病行為和情緒反應(yīng)在診療過程中，以人本主義的態(tài)度給患者切實(shí)的醫(yī)療幫助共五十六頁醫(yī)生應(yīng)該(yīnggāi)遵循的原則理解醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整(tiáozhěng)做出調(diào)整(tiáozhěng)醫(yī)患關(guān)系是圍繞疾病的診療而形成的，也只局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助的過程，不應(yīng)發(fā)展任何超出此范圍的人際關(guān)系共五十六頁第二節(jié)精神狀況檢查(jiǎnchá)的方法和技巧面談法觀察法標(biāo)準(zhǔn)化精神(jīngshén)檢查工具心理量表的評(píng)估法，共五十六頁一、精神(jīngshén)檢查的注意事項(xiàng)對(duì)病史的詳細(xì)了解(liǎojiě)建立良好的醫(yī)患關(guān)系與病人交談時(shí)，一般親友不宜在場熟練精神檢查提綱，避免漏項(xiàng)對(duì)病人提供的病態(tài)現(xiàn)象，不能誘導(dǎo)和暗示，保證提問的中性共五十六頁二、面談(miàntán)法與病人和知情人當(dāng)面(dāngmiàn)交談，了解病情和收集病史。共五十六頁面談(miàntán)檢查的步驟開始環(huán)境自我介紹深入(shēnrù)開放式交談為主，主導(dǎo)談話，非言語性的交流結(jié)束總結(jié)共五十六頁（一）面談(miàntán)基本技巧傾聽(qīngtīng)善于聽會(huì)讓病人感到被關(guān)注、被接受和理解，使他們?cè)敢馓孤秲?nèi)心不批評(píng)引導(dǎo)幻聽關(guān)系妄想針對(duì)性聽的過程中，既要讓病人自由陳述，又要有中心內(nèi)容。中斷思維松馳共五十六頁三、觀察法觀察法指對(duì)病人的行為表現(xiàn)，如外表、動(dòng)作姿勢、言語、表情、自主行為等觀察并加以描述。主要對(duì)不合作或有意識(shí)障礙(zhàngài)的患者共五十六頁共五十六頁共五十六頁觀察法的注意事項(xiàng)病人如何來診室？個(gè)人衛(wèi)生如何？頭發(fā)、衣著(yīzhuó)是否整潔？有無特殊裝飾？姿勢、步態(tài)如何？表情如何？是否自然？有無特殊或離奇的表情？如：緊張、不安、敵意、淡漠、苦笑等。共五十六頁觀察法的注意事項(xiàng)注意是否集中？還是漫不經(jīng)心、容易分散？交往如何？是否愿意與人接觸和交流？言談如何？言語是否連貫？主體是否明確？表達(dá)是否清楚？主動(dòng)交談還是被動(dòng)交談？回答是否切題？言語增多還是減少？活動(dòng)和行為反應(yīng)如何？活動(dòng)是多還是少？對(duì)各種(ɡèzhǒnɡ)要求的反應(yīng)如何？是順從還是違拗？有無不可理解的行為和動(dòng)作？如有的病人以棉花或紙團(tuán)塞耳，或有掩面、捂鼻等表現(xiàn)時(shí)，可能有相應(yīng)的幻覺，有無沖動(dòng)傷人毀物行為？日常生活情況共五十六頁四、標(biāo)準(zhǔn)化精神(jīngshén)檢查工具評(píng)估為了提高疾病診斷水平和可靠性，國內(nèi)外精神病專家制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)編制了配套用的標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具和計(jì)算機(jī)診斷系統(tǒng)，用于臨床診斷和研究。

這種工具用于確定癥狀是否存在并判斷其嚴(yán)重度。不同的醫(yī)生使用(shǐyòng)此種診斷標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具檢查病人，可以獲得比較一致的診斷。共五十六頁四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具(gōngjù)評(píng)估目前國際常用的診斷性標(biāo)準(zhǔn)化檢查(jiǎnchá)工具有復(fù)合性國際診斷交談檢查(jiǎnchá)表（compositeinternationaldiagnosticinterview,CIDI)和神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定表（schedulesforclinicalassessmentinneuropsychiatry,SCAN)與新的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10和DSM-IV相匹配。共五十六頁五、精神(jīngshén)檢查常用評(píng)定量表簡明精神病評(píng)定(píngdìng)量表是精神科應(yīng)用最廣泛的評(píng)定(píngdìng)量表之一。適用于癥狀活躍的重性精神病的評(píng)定(píngdìng)，也常用于抗精神病藥物的研究。陽性與陰性癥狀量表主要用于評(píng)定精神病性癥狀的有無及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，區(qū)分以陽性癥狀為主的1型和以陰性癥狀為主的2型精神分裂癥。共五十六頁五、精神(jīngshén)檢查常用評(píng)定量表漢密爾頓抑郁量表是為了對(duì)已診斷為抑郁癥的病人評(píng)價(jià)(píngjià)其病情輕重及治療后的癥狀變化。倍克-拉范森躁狂量表適用于心境障礙和分裂情感性精神病躁狂發(fā)作的成年患者，主要用于評(píng)定躁狂狀態(tài)的嚴(yán)重程度，使目前應(yīng)用最廣泛的躁狂量表。共五十六頁五、精神(jīngshén)檢查常用評(píng)定量表90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表常用于較輕的精神疾病患者或一般心理障礙個(gè)體的精神狀態(tài)的評(píng)估。總體評(píng)定量表主要根據(jù)病人病情總的概況(gàikuàng)作疾病嚴(yán)重程度的估計(jì)。治療時(shí)不良反應(yīng)量表國內(nèi)簡稱副反應(yīng)量表，用于評(píng)估精神藥物的治療安全性。共五十六頁第三節(jié)病史(bìnɡshǐ)采集疾病診斷：醫(yī)生憑借專業(yè)知識(shí)和技能，通過詢問、觀察(guānchá)和檢查（物理和實(shí)驗(yàn)室檢查等）患者，綜合患者的全部信息，對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題和生命過程的重大事件所做出的臨床判斷。共五十六頁精神疾病的精神癥狀表現(xiàn)形式不同于內(nèi)外科軀體疾病軀體癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏對(duì)診斷提供重要價(jià)值的陽性發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)功能性精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理改變至今不很明確，仍停留在很對(duì)假說解釋的階段。所以，詳細(xì)可靠的病史(bìnɡshǐ)和精神狀況檢查對(duì)精神疾病的診斷有著很重要的作用。共五十六頁一、病史來源(láiyuán)和采集方法患者本人提供(tígōng)知情者提供采集方法：口頭詢問、書面介紹、實(shí)地調(diào)查共五十六頁二、病史(bìnɡshǐ)采集的注意事項(xiàng)詢問病史前先觀察患者的步態(tài)、姿勢、言語、動(dòng)作、軀體狀況(zhuàngkuàng)等一般情況。這有助于理解家屬所描述的病情。向家屬或知情者詢問時(shí)患者不宜在場，以免引起患者的爭辯、反駁，或病史提供者顧慮重重，不能暢所欲言。而詢問患者時(shí)根據(jù)情況要求家屬在場與否。開始詢問病史時(shí)，應(yīng)取得病史提供者的信任，愿意將與發(fā)病有關(guān)的隱衷透露出來，也應(yīng)向病史提供者提出明確的要求，是他們有所遵循。必要時(shí)啟發(fā)誘導(dǎo)。共五十六頁對(duì)知情者提供的病史，盡可能記錄原話，以保持記錄的科學(xué)性和客觀性，病史的書寫要精煉、言簡意賅，盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。病史的收集要特別突出(tūchū)時(shí)間概念，對(duì)每一癥狀的演變、治療情況都要有準(zhǔn)確的時(shí)間記載。病史收集時(shí)要注意病前人格、家庭與社會(huì)適應(yīng)情況的了解。詢問病史既要全面，又要重點(diǎn)突出。資料收集完畢，檢查有無漏項(xiàng)。共五十六頁三、病史(bìnɡshǐ)內(nèi)容一般資料姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、籍貫、工作單位或家庭的詳細(xì)地址和電話號(hào)碼、入院(rùyuàn)日期、病史提供者姓名、聯(lián)系方式、與患者的關(guān)系和病史可靠程度評(píng)估。主訴：醫(yī)生對(duì)現(xiàn)病史的簡明概括，也是患者就診的主要原因，包括發(fā)作次數(shù)、起病形式、主要癥狀和病期。如：多疑、敏感、憑空聞人語兩個(gè)月，總病程兩年。共五十六頁現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)發(fā)病時(shí)間和原因起病形式疾病發(fā)展及演變過程發(fā)病時(shí)的一般情況既往的診斷、治療(zhìliáo)用藥及療效共五十六頁既往(jìwǎnɡ)史軀體(qūtǐ)疾病與精神障礙的關(guān)系，又無其他精神病史共五十六頁個(gè)人(gèrén)史母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。有所側(cè)重(cèzhòng)兒童及青少年詳細(xì)詢問母孕期情況及分娩情況、精神發(fā)育及家庭情況；成人和老人不必問幼年情況，則注重生活刺激事件的有無。性格特點(diǎn)社會(huì)功能共五十六頁家族史精神病家族史遺傳(yíchuán)家庭史共五十六頁第四節(jié)精神(jīngshén)狀況檢查的內(nèi)容共五十六頁一、合作病人(bìngrén)的精神狀況檢查（一）一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉止，衣著(yīzhuó)，接觸，貌齡相符，衛(wèi)生自理情況等共五十六頁（二）認(rèn)識(shí)(rènshi)活動(dòng)知覺障礙錯(cuò)覺和幻覺種類、內(nèi)容、出現(xiàn)時(shí)間(shíjiān)及頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響。思維活動(dòng)障礙

思維聯(lián)想障礙語量、語速、結(jié)構(gòu)的異常

思維邏輯障礙邏輯結(jié)構(gòu)如何

思維內(nèi)容障礙妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、原發(fā)還是繼發(fā)等共五十六頁（三）情感(qínggǎn)活動(dòng)

情感的反應(yīng)性：對(duì)外界刺激(cìjī)的反應(yīng)。情感的靈活性情感的誘發(fā)性，穩(wěn)定性情感配合的一致性或協(xié)調(diào)性共五十六頁（二）認(rèn)識(shí)(rènshi)活動(dòng)意識(shí)狀態(tài)意識(shí)清晰，意識(shí)障礙的種類、程度及內(nèi)容。定向力自我定向和環(huán)境定向記憶力記憶減退、增強(qiáng)、有無遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)。智能按病人(bìngrén)文化程度適當(dāng)提問，一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象概括能力等。共五十六頁（四）意志行為活動(dòng)(huódòng)（五）自知力共五十六頁共五十六頁共五十六頁二、不合作病人的精神(jīngshén)狀況檢查一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉止，衣著，接觸(jiēchù)，貌齡相符，衛(wèi)生自理情況等自發(fā)言語內(nèi)容，對(duì)問話的反應(yīng)，說話的速度和語量，緘默的病人是否能用文字表達(dá)內(nèi)心共五十六頁二、不合作(hézuò)病人的精神狀況檢查面部表情有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及親人(qīnrén)的態(tài)度如何。動(dòng)作行為有無特殊姿勢，動(dòng)作增多還是減少，有無沖動(dòng)、傷人及自傷行為。共五十六頁三、器質(zhì)性病人(bìngrén)的精神狀況檢查意識(shí)狀態(tài)有無定向力障礙，注意渙散、思維遲鈍或不連貫來判斷意識(shí)。記憶力常以順背倒背數(shù)字、回憶近期生活事件及往事判斷有無記憶減退、增強(qiáng)、有無遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)。智能一般可根據(jù)記憶、計(jì)算、常識(shí)、理解、抽象(chōuxiàng)概括能力判斷病人有無智能減退或癡呆。人格變化發(fā)病前后的工作態(tài)度和為人處事來判斷共五十六頁第五節(jié)精神疾病的分類和診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)精神疾病的分類原則

精神疾病病因(bìngyīn)復(fù)雜，癥狀繁多，治療也不相同，因此，對(duì)精神疾病的分類診斷很重要，有利于不同國家、不同文化的學(xué)者相互交流，也有利于精神疾病的合理治療和預(yù)防。對(duì)疾病按病因、病理改變進(jìn)行診斷分類，是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則，在精神科的器質(zhì)性精神障礙中，腦的感染、中毒、外傷所致的精神障礙，重要內(nèi)臟器官疾病與代謝、內(nèi)分泌疾病所致精神障礙的診斷與分類，一直都遵循病因?qū)W分類原則，但在實(shí)踐工作中，就精神疾病而言，只有10﹪左右的病例病因、病理改變比較明確，其余的屬于病因病理不明的精神障礙，因此，精神疾病的診斷和分類主要依據(jù)癥狀學(xué)分類原則，癥狀學(xué)分類有利于目前的對(duì)癥治療。共五十六頁常用的精神障礙的分類(fēnlèi)系統(tǒng)國際精神障礙分類系統(tǒng)世界衛(wèi)生組織編寫的疾病及有關(guān)健康問題的國際分類（ICD），簡稱國際疾病分類，目前出至第十版，簡稱ICD-10，包括各科疾病，其中第五章為精神障礙的內(nèi)容。美國精神障礙分類系統(tǒng)稱為精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM），第三版對(duì)每個(gè)診斷都定出了一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使診斷的一致性大為提高(tígāo)，還提出了多軸診斷的概念，目前應(yīng)用的是第四版即DSM-Ⅳ。共五十六頁中國精神障礙分類(fēnlèi)系統(tǒng)中國精神障礙分類(fēnlèi)系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD）目前應(yīng)用的是第三版，即CCMD-3，它兼用癥狀分類和病因、病理分類方向。共五十六頁精神疾病的診斷(zhěnduàn)和思維方法精神癥狀仍然是精神障礙診斷的主要依據(jù)之一，而精神癥狀的獲得離不開病史和精神狀況的檢查，因此，對(duì)病史和精神狀況檢查所獲得的大量信息進(jìn)行加工、整理、去偽存真，綜合分析建立(jiànlì)正確診斷，使精神科醫(yī)生臨床工作的基本功。共五十六頁一、精神癥狀(zhèngzhuàng)與診斷（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷1腦器質(zhì)性綜合征精神癥狀時(shí)大腦的病理(bìnglǐ)產(chǎn)物，不同的精神癥狀反映出大腦不同廣度和嚴(yán)重程度的病理(bìnglǐ)生理變化，大腦損害范圍越廣，程度越重所反映的癥狀等級(jí)越高，特異性越強(qiáng)。癡呆綜合征、遺忘綜合征及明顯的人格改變反映大腦有比較嚴(yán)重的功能障礙，因此，這些癥狀的存在即可診斷腦器質(zhì)性精神障礙，即使還存在明顯的功能性機(jī)能更深障礙癥狀與神經(jīng)癥癥狀，也只診斷為器質(zhì)性精神障礙。共五十六頁（一）癥狀梯級(jí)概念(gàiniàn)與診斷2思維障礙思維障礙作為一個(gè)復(fù)雜的癥狀(zhèngzhuàng)群，反映了大腦中等程度的損害。其較輕的一端是以系統(tǒng)的妄想，思維保持整合功能，日常生活及社會(huì)功能部分損害為特征，如偏執(zhí)性精神??；而較重的一端是以思維結(jié)構(gòu)解體、妄想支離破碎、言行紊亂，社會(huì)功能與日常生活明顯受損為特征，如精神分裂癥青春型。共五十六頁（一）癥狀梯級(jí)(tījí)概念與診斷3心境障礙癥狀群指患者持續(xù)出現(xiàn)的心境障礙，如抑郁和躁狂，但一般沒有明顯的思維結(jié)構(gòu)和思維內(nèi)容的障礙，也沒有意識(shí)、記憶、智能方面的異常，人格保持完整，能與環(huán)境保持較好的接觸，自知力良好或部分受損，病程為發(fā)作性，大多能完全緩解，反映大腦功能(gōngnéng)的輕度障礙。但較之神經(jīng)癥又要嚴(yán)重一些。共五十六頁（一）癥狀梯級(jí)概念(gàiniàn)與診斷4神經(jīng)癥癥狀群包括神經(jīng)衰弱（精神易興奮、感覺過敏(guòmǐn)、腦力和體力容易疲乏）、癔病癥狀、焦慮抑郁狀態(tài)、強(qiáng)迫癥等，而思維結(jié)構(gòu)和內(nèi)容障礙極為罕見（在分離性障礙和強(qiáng)迫思維中有輕度障礙）。神經(jīng)癥癥狀群反映了大腦功能的輕度障礙和暫時(shí)性失調(diào)，且有可逆性質(zhì)。這類癥狀幾乎可見于各種精神障礙和軀體疾病之中，常是大腦功能輕微損害的結(jié)果，診斷的特異性最低。共五十六頁三、診斷(zhěnduàn)思維方法與原則（一）診斷思維方法一般情況下，臨床醫(yī)生是在對(duì)全部臨床資料進(jìn)行去偽存真、系統(tǒng)分析后結(jié)合自己既往(jìwǎnɡ)對(duì)于類似病例診治的經(jīng)驗(yàn)的回憶、對(duì)比，思考后上升為理性認(rèn)識(shí)，確立疾病診斷，然后根據(jù)診斷制定治療方案，通過治療與病程演變的反饋信息，進(jìn)一步檢驗(yàn)原來的診斷的正確與否，以肯定或修改原來的診斷。感性→理性→實(shí)踐驗(yàn)證共五十六頁診斷思維過程中應(yīng)避免的幾種極端(jíduān)形式過于自信，主觀武斷，強(qiáng)調(diào)直覺，對(duì)于疾病的診斷即使證據(jù)不多，也輕易診斷；過分謹(jǐn)慎小心，遇事猶豫不決，反復(fù)權(quán)衡，羅