支氣管哮喘0_4支氣管哮喘支氣管哮喘0_4§教學要求§

【教學時數(shù)】本節(jié)內(nèi)容為２學時。

【目的要求】了解本病的病因、發(fā)病機理及病理，掌握哮喘典型發(fā)作的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，掌握哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理方法。熟悉哮喘的臨床分型及常用治療

藥物。支氣管哮喘0_4概述支氣管哮喘（簡稱哮喘）是機體對外界刺激反應增強而引起的一種氣道變態(tài)反應性疾病。臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的、呼氣困難為主的呼吸困難，伴有明顯的哮鳴音，發(fā)作時間長短不等，但一般不超過24小時。長期反復發(fā)作可導致慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病等并發(fā)癥。本病在我國發(fā)病率約為1％～2％，但有增多趨勢。男女比例大致相等。支氣管哮喘0_4

病因和發(fā)病機制哮喘的病因目前尚不清楚，可能與下列因素有關：

１.過敏因素

２.感染因素

３.理化刺激

４.植物神經(jīng)功能紊亂

５.其他因素

支氣管哮喘0_4１.過敏因素

多發(fā)生在過敏體質(zhì)的病人，在接觸過敏原（抗原）之后，漿細胞產(chǎn)生特異性抗體IgE，后者附著在肥大細胞和嗜堿性粒細胞的表面并使其致敏，當機體再次接觸此種抗原時，抗原-抗體發(fā)生反應，使細胞外鈣離子內(nèi)流，激活一系列酶反應，并促使組胺、嗜酸細胞趨化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活性物質(zhì)釋放，導致支氣管平滑肌收縮、微小血管滲漏、粘膜充血水腫、粘液分泌增加，引起哮喘發(fā)作。［病機示意圖］這種由接觸過敏原而引起的哮喘稱為過敏性哮喘或外源性哮喘。常見過敏原有植物花粉、動物皮毛、羽毛以及塵螨、真菌孢子、魚、蝦、螃蟹、牛奶、蛋類、藥物等。支氣管哮喘0_4支氣管哮喘0_4２.感染因素

病人在哮喘發(fā)生前，多有呼吸道感染病史，發(fā)生機制尚不清楚。支氣管哮喘0_4３.理化刺激

如吸入二氧化硫、寒冷空氣、一些煙霧等均可引發(fā)哮喘，這可能與哮喘病人迷走神經(jīng)功能亢進，對外界刺激的反應性增強有關。支氣管哮喘0_4４.植物神經(jīng)功能紊亂

目前研究認為哮喘病人，尤其是內(nèi)源性哮喘患者存在植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能亢進，從而對外界刺激的閾值減低而反應增強，臨床采用抗副交感神經(jīng)藥物治療有效。支氣管哮喘0_4

５.其他因素

如劇烈運動、使用阿司匹林、普奈洛爾（心得安）等藥物也可引起哮喘發(fā)作。支氣管哮喘0_4病理其基本病理改變?yōu)闅獾缆宰儜B(tài)反應性炎癥。表現(xiàn)為支氣管粘膜充血水腫，上皮細胞脫落，粘膜及粘膜下血管增生，大量嗜酸細胞、中性粒細胞等炎性細胞浸潤，基膜增厚等。支氣管哮喘0_4臨床表現(xiàn)多見于12歲以前的青少年，約有20％患者有家族史，部分患者有明顯的過敏史，臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的、以呼氣困難為主的呼吸困難，伴有明顯的哮鳴音。

典型發(fā)作

臨床分型

哮喘持續(xù)狀態(tài)

支氣管哮喘0_4典型發(fā)作多突然發(fā)作，表現(xiàn)為接觸過敏原后很快出現(xiàn)的咽癢、鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、流眼淚、胸悶和喉部發(fā)緊等先兆癥狀，持續(xù)幾秒鐘到幾分鐘后出現(xiàn)典型發(fā)作。哮喘發(fā)作停止前，病人常咳吐較多稀薄痰液，之后哮喘很快緩解。哮喘發(fā)作時可見桶狀胸，胸式呼吸明顯減弱或消失，肺部叩診過清音，兩肺肺下界下降，心界縮小，聽診兩肺滿布哮鳴音，但嚴重哮喘病人哮鳴音反而不明顯。哮喘緩解后，體征消失。支氣管哮喘0_4典型發(fā)作的表現(xiàn)：患者被迫端坐呼吸，兩手前撐，兩肩聳立，張口抬肩呼吸，大汗淋漓，口唇輕度紫紺，呼吸困難，以呼氣困難為主，伴有明顯的哮鳴音，發(fā)作時間長短不等，短則幾分鐘，長則數(shù)小時，但一般不超過24小時，病人可自行緩解，或經(jīng)使用支氣管解痙劑緩解。支氣管哮喘0_4臨床分型根據(jù)病史、發(fā)病年齡以及有無過敏原，臨床一般將哮喘分為三種類型：

支氣管哮喘0_4１．外源性哮喘

多有明顯過敏史、哮喘發(fā)作史或家族史，12歲以下青少年多見，有已知的過敏原，春、秋季多發(fā)，發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)典型，痰液及血注中IgE常明顯增高。

支氣管哮喘0_4２．內(nèi)源性哮喘多缺乏家族史，典型發(fā)作較少，過敏史者少見，發(fā)病年齡以40歲以上的成年人為多，冬季多發(fā)，上呼吸道感染是其常見誘因，過敏原檢查陰性，痰液及血液中IgE常正?；驕p少。發(fā)作時除有肺部哮鳴音外，兩肺底還可聞及濕啰音。當感染控制后，哮喘可以得到緩解。［外源性、內(nèi)源性哮喘的鑒別］

支氣管哮喘0_4外源性

內(nèi)源性

有已知的過敏原無已知的過敏原過敏原皮試陽性皮試陰性IgE測定多增加IgE正常或偏低常在童年、青少年發(fā)病多在成年人發(fā)病間歇性發(fā)作多持續(xù)性發(fā)作多有過敏史少有過敏史（7％）家族過敏史多見家族過敏史少見（20％）多有明顯季節(jié)性可常年發(fā)作嗜酸粒細胞增多嗜酸粒細胞正?；蛏栽鲋夤芟?_4３．混合型哮喘

有上述兩種類型的綜合表現(xiàn)，常長年發(fā)病，缺乏明顯的季節(jié)性，病情較重，臨床較多見。

支氣管哮喘0_4哮喘持續(xù)狀態(tài)

①指哮喘發(fā)作嚴重，經(jīng)一般的內(nèi)科治療24小時不能緩解者；

②表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難、紫紺、大汗、四肢冷、脈細弱；

③因長時間的喘息，病人體力消耗嚴重，加之氣道阻塞等因素的存在，查體時肺部哮鳴音反而減輕；

④最后可因大量失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、肺部感染等進一步加重病情，如不及時搶救，多因呼吸衰竭而死亡。

支氣管哮喘0_4并發(fā)癥發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肌不張；長期反復發(fā)作可并發(fā)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化以及慢性肺源性心臟病等。

支氣管哮喘0_4實驗室和其他檢查

白細胞計數(shù)及分類

痰液檢查痰液檢查

血液免疫球蛋白測定

胸部Ｘ線檢查

血氣分析

肺功能檢查

皮膚過敏試驗

支氣管哮喘0_4白細胞計數(shù)及分類

外源性哮喘患者外周血WBC計數(shù)多正常，但分類中嗜酸粒胞常增多，嗜酸粒細胞分類＞0.05，絕對計數(shù)超過0.30×109/L；內(nèi)源性哮喘發(fā)作時外周血WBC升高，總數(shù)超過10.0×109/L，分類中性粒細胞增多＞0.70。支氣管哮喘0_4痰液檢查痰液中可見到較多的嗜酸粒細胞和尖棱結(jié)晶；痰液細菌學檢查可幫助診斷有無呼吸道感染以及細菌種類，指導治療。支氣管哮喘0_4呼吸功能檢查FEV1PEF支氣管激發(fā)試驗（+）：吸入組胺、乙酰甲膽堿或過敏源后，F(xiàn)EV1或PEF下降>20%支氣管舒張試驗：通氣功能低于正常的病人，吸入支氣管擴張劑后FEV1或PEF測定值增加>=15%支氣管哮喘0_4免疫學檢測IgEECP（嗜酸性粒細胞陽離子蛋白）支氣管哮喘0_4胸部X線檢查一過性的肺氣腫表現(xiàn)炎癥表現(xiàn)支氣管哮喘0_4血氣分析輕：PaO2、PaCO2正?；蜉p度下降中：PaO2下降而PaCO2正常重：PaO2下降PaCO2升高，呼酸或代酸出現(xiàn)支氣管哮喘0_4診斷病史+癥狀+體征+肺功能試驗+實驗室檢查三性：喘息癥狀的反復發(fā)作性、哮鳴音彌漫性、氣道阻塞的可逆性咳嗽變異性哮喘運動性哮喘藥物性哮喘：阿司匹林支氣管哮喘0_4支氣管哮喘的分期急性發(fā)作期臨床緩解期：癥狀、體征消失，肺通氣功能恢復到發(fā)作前水平，4周以上。支氣管哮喘0_4鑒別診斷一、心源性哮喘二、喘息型慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、肺嗜酸粒細胞浸潤癥從病史+癥狀+體征+檢查四個方面來鑒別支氣管哮喘0_4治療病例1：患者女性，28歲反復間歇性發(fā)作性喘鳴20年再發(fā)30分鐘胸片、血象正常氨茶堿0.25靜滴青霉素320萬單位靜滴

30分鐘后癥狀減輕支氣管哮喘0_4提問1.上述處理有無不妥？

2.是否需要繼續(xù)治療？為什么？

3.如果需要繼續(xù)治療如何進行？支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療治療目標強調(diào)達到和維持臨床控制哮喘控制的標準支氣管哮喘0_4哮喘控制等級臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項部分控制的表現(xiàn)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預計值或個人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無每年≥1次*任何1周有1次***患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，都必須對維持治療方案進行分析回顧，以確保治療方案的合理性。**依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。***肺功能結(jié)果對5歲及以下的兒童的并不可靠。支氣管哮喘0_4脫離變應原藥物治療免疫療法支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管舒張劑抗氣道炎癥藥物支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管舒張劑緩解氣道阻塞癥狀

1.?2受體激動劑沙美特羅

2.茶堿類藥物氨茶堿、多索茶鹼

3.抗膽堿藥溴化異丙托品支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療抗炎藥物抑制及預防氣道炎癥的發(fā)展

1.糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松

2.白三烯受體拮抗劑孟魯司特

3.色甘酸鈉支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療（一）支氣管舒張藥：緩解藥物主要作用為舒張支氣管，也具有抗炎等作用1、β2腎上腺素受體激動劑（β2受體激動劑）：常用藥有：短效：作用時間4-6小時長效：作用時間12-24小時

支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療（一）支氣管舒張藥：1、β2受體激動劑）短效：緩解急性發(fā)作癥狀的首選藥物①沙丁胺醇(Salbutamol,舒喘寧,喘樂寧

ventolin)100mg/噴,每次1-2噴,3-4次/日②特布他林(terbutaline,叔丁喘寧,博利康尼,喘康速)0.25mg/噴，每次1-2噴，3-4次/日

支氣管哮喘0_4長效：具有一定抗氣道炎癥等作用

①沙美特羅（Salmaterol.SMT.斯立穩(wěn)）

②福摩特羅（Formaterol.FMT.安通克

80mg（40mg/片）Bid，奧克斯都保）

③班布特羅（bambuterol,幫備Bambec）

10mgQD支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4使用方法：（1）吸入：手持定量霧化（MDI），兒童及重癥患者可在MDI上加儲霧瓶，減少霧滴在口咽部沉積引起刺激（2）口服：沙丁胺醇特布他林幫備（3）靜滴：沙丁胺醇0.5mg滴速2-4mg/分支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_42、茶堿類作用：（1）抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)CAMP濃度（2）刺激腎上腺素的分泌，增強呼吸肌的收縮（3）增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4（1）氨茶堿：口服6-10mg/㎏輕中度靜脈注射首劑4-6mg/㎏,速度不超過0.25mg/kg.min

靜脈滴注0.6-0.8mg/㎏.h

重度支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4（2）控釋型茶堿：舒弗美0.1Bid

葆樂輝0.4QD（3）多索茶堿口服：0.2-0.4Bid

注射：0.1

靜脈滴注：0.3QD支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_43、抗膽堿藥異丙托溴胺、噻托溴胺作用：M1、M3受體拮抗劑阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走的興奮性而起舒張支氣管作用減少痰液分泌作用與β2受體激動劑聯(lián)用有增強作用，適用于夜間及多痰的患者。支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_43、抗膽堿藥藥物及用法：異丙托溴銨（異丙阿托品）愛全樂吸入劑20μg/噴，2噴/次BidMDI每日3次，每次25-75μg持續(xù)霧化吸入100-150μg/ml

支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4（二）抗炎藥物控制藥物

主要治療哮喘的氣道炎癥1、糖皮質(zhì)激素作用：①抑制炎癥細胞的遷移和活化②抑制細胞因子的生成③抑制炎癥介質(zhì)釋放④增強平滑肌細胞β2受體的反應性支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4吸入劑：藥物作用于呼吸道局部，所用劑量較小，吸入血循環(huán)后可在肝臟迅速滅活，全身性副作用小目前推薦長期抗炎治療哮喘最常用方法

支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4吸入劑：（1）倍氯米松（二丙酸倍氯米松，必可酮，BDP，安得新）50μg/噴250μg/噴（2）布地奈德（丁地去炎松，普米克200μg/噴BUD）（3）氟地卡松輔舒酮125μg/噴支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療輕度持續(xù)200--500μg/日中度持續(xù)500--1000μg/日重度持續(xù)>1000μg/日

<2000μg/日支氣管哮喘0_4口服劑：

.用于吸入糖皮質(zhì)激素無效,需短期加強的患者

.可大量、短程：30-40mg/d，癥狀緩解減量（逐漸）至≤10mg/日,停用后改吸入劑

.潑尼松（強的松）尼松龍（強的松龍）支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4靜脈用藥：重度哮喘嚴重哮喘發(fā)作應及早使用

.癥狀緩解后逐漸減量，改用口服或吸入霧化劑維持

.推薦β2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4

靜脈用藥：①琥珀氫化可的松100-400mg/日②地塞米松10-30mg/日③甲潑尼龍(甲基強的松龍)80-160mg/日

支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4（二）抗炎藥物治療哮喘的氣道炎癥

2、色甘酸鈉非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物作用：部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用

支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4（二）抗炎藥物治療哮喘的氣道炎癥

2、色甘酸鈉用法：色甘酸鈉霧化吸入3.5-7mg

或干粉吸入20mg每日3-4次支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4（二）抗炎藥物治療哮喘的氣道炎癥

3、白三烯調(diào)節(jié)劑：①白三烯拮抗劑：5-脂氧酶抑制劑齊流通2.4mgqd②半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：扎魯司特（安可來）20mgBid

孟魯司特（順爾寧）10mgQd

支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4

（三）其他藥物：酮替酚阿司咪唑（息斯敏）曲尼斯特氯雷他定（開端坦克敏能）

支氣管哮喘規(guī)范化治療支氣管哮喘0_4關鍵點（1）治療支氣管哮喘需要長期用藥使用緩解藥物迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀快速起效的β2受體激動劑是解除氣道痙攣的首選藥物支氣管哮喘0_4關鍵點（2）使用控制藥物使哮喘維持臨床控制哮喘治療可以通過多種途徑給藥，吸入、口服、注射吸入糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制藥物支氣管哮喘0_4關鍵點（3）緩解藥物使用次數(shù)增加（尤其白天使用次數(shù)增加）是哮喘失去控制的警報，這提示治療方案需要被重新評估。支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療急性發(fā)作期治療輕度

.吸入糖皮質(zhì)激素BDP200--500μg/日

.效果不佳口服β2受體激動劑控釋片或口服小劑量茶堿控釋片或吸入抗膽堿藥支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療中度.吸入糖皮質(zhì)激素BDP500--1000μg/日.規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合吸入抗膽堿藥或口服β2受體激動劑或加用白三烯受體拮抗劑支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療重度

.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，癥狀緩解后改口服

.持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑或+抗膽堿藥

.靜脈滴注氨茶堿+白三烯受體拮抗劑支氣管哮喘0_4支氣管哮喘規(guī)范化治療哮喘長期治療輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素＜5