頸動脈狹窄介入治療操作規(guī)范目前腦血管病、心血管病、惡性腫瘤是引起患者死亡的三大主要原因，腦血管病也是致殘率最高的疾病。根據(jù)20世紀80年代至本世紀初，中國世界衛(wèi)生組織監(jiān)測心血管疾病的趨勢和決定因素研究(MONICA)前瞻性研究（調(diào)查人群涵蓋我國16個省市約330萬人）和1986年全軍腦血管病流行病學(xué)協(xié)作組回顧性研究（研究人群涵蓋我國的29個省市580萬人），腦卒中病死人數(shù)占城市死亡人數(shù)的20%、占農(nóng)村死亡人數(shù)的19%；全年齡組平均年齡標化發(fā)病率為116/10萬，平均年齡標化患病率為3/1000，在所有腦卒中患者中，缺血性腦血管病約占80%。缺血性腦血管病主要是由于腦供血動脈的狹窄所導(dǎo)致的血栓形成和栓子脫落引起的腦動脈栓塞和腦梗死，顱外段頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的豐要病因之一。據(jù)國內(nèi)外報道，20%~30%的缺血性腦血管病的直接發(fā)病原因是頸動脈狹窄。因此，治療頸動脈狹窄的主要目的之一是預(yù)防缺血性腦血管病的進一步發(fā)展即腦梗死的發(fā)生；其二是解除頸動脈狹窄所引起的一系列腦缺血癥狀。頸動脈狹窄的主要病因有動脈粥樣硬化(atherosclerosis)．大動脈炎(takayasuarteritis)及纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良(fibromusculardysplasia)等；其他病因如外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在歐洲的一些國家和美國，約90%的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化所致；在我國中青年患者中，大動脈炎也是比較常見的病因。頸動脈粥樣硬化病變主要累及起始部及頸內(nèi)外動脈分叉處。在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，可以產(chǎn)生附壁血栓和微栓子脫落；斑塊內(nèi)出血、纖維化和鈣化引起狹窄進行性加重；血管壁潰瘍、夾層及動脈瘤形成產(chǎn)生局部血流動力學(xué)改變等病理變化。最終導(dǎo)致頸動脈狹窄、閉塞及腦組織的缺血和梗死。頸動脈狹窄的治療方法主要有藥物治療、血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy，CEA)。CEA曾被認為是治療頸動脈狹窄的標準方法。介入治療包括頸動脈支架成形術(shù)(carotidarterstenting，CAS)和頸動脈球囊血管成形術(shù)。CAS由于其微創(chuàng)和適應(yīng)證廣，近年來得到臨床醫(yī)師的廣泛認可。但CAS能否取代CEA成為公認的標準治療方法，臨床上仍存在一定的爭議。為嚴格CAS的適應(yīng)證、規(guī)范操作技術(shù)、減少術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組特召集業(yè)內(nèi)專家暫制定此專家共識以供臨床參考。此共識是根據(jù)專家的臨床經(jīng)驗和參考相關(guān)文獻制定的，缺乏我國自己經(jīng)過嚴格科研設(shè)計的大樣本、多中心臨床研究的資料證實，因此還有待進一步完善。本學(xué)組將以此為基礎(chǔ)，進行多中心研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗，制定完善的操作指南。診斷標準一、臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄臨床上主要表現(xiàn)為腦和眼的缺血癥狀。病變累及大腦前循環(huán)供血動脈即頸總、頸內(nèi)動脈者，可有頭暈、頭痛、暈厥、一過性黑矇、失明等癥狀；但其典型臨床癥狀為短暫腦缺血(transientischemicattack，TIA)，即一過性肢體無力和麻木，以及短暫性偏癱發(fā)作。病變累及大腦后循環(huán)即椎動脈者可出現(xiàn)椎基底動脈缺血表現(xiàn)，如眩暈、暈厥和惡心等。嚴重者可發(fā)生卒中即腦梗死。腦梗死根據(jù)累及的部位不同可產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，如偏癱、語言和聽力障礙等，嚴重者可發(fā)生昏迷甚至危及生命。也有部分患者僅表現(xiàn)腦白質(zhì)缺血引發(fā)的功能性神經(jīng)損害，如記憶力、計算能力或定向力減退以及嗜睡等。體檢：頸動脈狹窄患者的頸動脈搏動減弱或消失，可聞及頸動脈血管雜音，視網(wǎng)膜貧血等。二、影像檢查方法目前，頸動脈狹窄常用的影像檢查方法包括彩色血流多普勒超聲(CFDS)、CTA、MRA、DSA和血管內(nèi)超聲(ⅣUS)。除急診患者以外，術(shù)前至少應(yīng)進行以下兩項影像檢查以相互印證。1.CFDS:包括實時聲像圖檢查、多普勒血流動力學(xué)檢查和三維血管成像檢查等，能準確提供病變范圍、狹窄程度、斑塊性質(zhì)、管壁厚度及血流速度等信息。但是，CFDS診斷結(jié)果受操作者的經(jīng)驗及設(shè)備情況等影響較大，適用于可疑頸動脈狹窄患者的篩查。2.CTA:其最大優(yōu)勢在于能區(qū)分微細的密度對比度差異，在診斷血管壁鈣化方面具有獨特優(yōu)勢；但在管腔狹窄程度的判斷上，與血管造影診斷的符合率僅為90%左右。3.MRA:對頸動脈狹窄的診斷效果與CTA相似，對鈣化的顯像和判斷方面較CTA差。對血管狹窄程度的判斷上，MRA傾向于夸大病變，常無法區(qū)分嚴重狹窄和閉塞。與血管造影診斷的符合率與CTA類似，在90%左右。4.DSA:目前仍是診斷血管病變的“金標準”，能準確顯示血管的狹窄程度和范圍，是制定治療方案的最終依據(jù)。在DSA上對頸動脈狹窄程度的測量和分級方法參照北美頸動脈外科研究學(xué)會(NASCET)標準。即狹窄率=（1-A/B）×100%（A:最狹窄處血管直徑；B：狹窄遠端正常頸內(nèi)動脈直徑）。狹窄程度分為輕度（狹窄率0~29%），中度(狹窄率30%~69%)和重度（狹窄率70%~99%）。治療原則和方法一、適應(yīng)證1.主要適應(yīng)證：影像檢查證實頸動脈狹窄率達到70%并伴有明確相關(guān)的癥狀和體征者；頸動脈狹窄率為50%以上且伴有明確的潰瘍形成和（或）不穩(wěn)定斑塊者。2.次要適應(yīng)證：無癥狀性單側(cè)頸動脈狹窄，管腔狹窄率（直徑）>80%者；無癥狀雙側(cè)頸動脈狹窄，狹窄直徑均>70%者；無癥狀雙側(cè)頸動脈狹窄，狹窄直徑50%~70%，但需要進行全麻的重大手術(shù)者，為預(yù)防發(fā)生術(shù)中腦缺血可在術(shù)前行單側(cè)（優(yōu)勢側(cè)）CAS。3.特殊適應(yīng)證：影像檢查證實頸動脈完全閉塞，但閉塞段長度≤10mm，且遠端流出道通暢并伴有明確相關(guān)的癥狀和體征者，在技術(shù)可行的情況下屬特殊適應(yīng)證。二、禁忌證1.嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如病變側(cè)腦功能完全喪失、癱瘓等。2.頸動脈完全閉塞，病變長度>10mm，伴有影像證實的血管內(nèi)血栓和多段狹窄者。3.有出血傾向的同側(cè)顱內(nèi)動靜脈畸形或動脈瘤，又不能提前或同時給予治療者。4.3個月內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生過大面積腦梗死者。5.嚴重心、肝、腎功能障礙、對比劑過敏等血管造影禁忌者。三、術(shù)前準備1.明確診斷和制定治療方案：術(shù)前必須經(jīng)影像檢查，準確評價頸動脈狹窄的病變性質(zhì)、程度及病變范圍，有條件者可行腦血流灌注成像。也需進行相關(guān)的臨床實驗室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。臨床資料搜集完成后，由至少1名副主任醫(yī)師組織術(shù)前討論，以確認手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方案。本術(shù)應(yīng)按照三級介入手術(shù)標準執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。2.簽訂知情同意書：術(shù)前必須簽署手術(shù)知情同意書。主要內(nèi)容包括本術(shù)的風(fēng)險和可能的獲益情況。要和患者及家屬做好充分的談話和溝通，盡可能回答他們提出的疑問。3．患者準備：局部麻醉術(shù)前6h、全身麻醉術(shù)前12h禁飲食。腹股溝區(qū)備皮等同腦血管造影術(shù)前準備。術(shù)前應(yīng)規(guī)范性給予抗血小板藥物：術(shù)前口服腸溶阿司匹林100mg/次，1次/d，和（或）氯吡格雷75mg/次，1次/d，至少3~5d。需急診手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前6h將上述藥物3d的總量一次性口服。除一般性術(shù)前準備外必須建立有效的靜脈通道。4.器械準備：根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，做好充分的器材準備。常用器材將在以下的手術(shù)操作要點中簡要介紹。四、治療方法1.方法的選擇：動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄直接選擇支架植入術(shù)，不推薦做單純球囊擴張治療；纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良(fibromusculardysplasia，F(xiàn)MD)和大動脈炎引起的頸動脈狹窄推薦首選球囊擴張成形術(shù)（PTA），擴張術(shù)中發(fā)生夾層等并發(fā)癥時可植入支架治療；動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄行支架植入術(shù)中推薦使用腦保護裝置(EPD)。2.操作要點：(l)血管造影：首先行常規(guī)主動脈弓、頸動脈造影和選擇性全腦血管造影。(2)遠端EPD技術(shù)：通過超滑涂層導(dǎo)絲[0.035in(lin=2.54cm)/150cm]、超長導(dǎo)管（如125cm5FMPA導(dǎo)管和VTK導(dǎo)管）和8FMPA導(dǎo)引導(dǎo)管（或6F導(dǎo)引長鞘）三者同軸技術(shù)，或超滑導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管選擇性插管至頸外動脈遠端，通過260cm導(dǎo)絲交換技術(shù)。以上方法將導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘頭端置于狹窄近端預(yù)定位置（通常位于狹窄病變近端3—5cm）。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘輸送遠端EPD通過狹窄至頸內(nèi)動脈狹窄遠端預(yù)定位置（至少位于狹窄病變遠端3cm以上）釋放EPD。如果狹窄病變90%以上（近閉塞病變），為防止EPD通過困難和減少栓子脫落風(fēng)險。提倡先行小球囊（直徑2.5mm）預(yù)擴張后再將EPD輸送裝置通過狹窄病變。目前市場上有多種遠端EPD裝置供選擇，不同EPD的原理和使用方法類似。遠端EPD是在狹窄病變的遠端放置一過濾網(wǎng)，術(shù)中允許血流通過，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后取出濾網(wǎng)。熟悉不同EPD的使用特點有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前還缺少比較不同遠端EPD的安全性和有效性的隨機對照研究。(3)近端EPD技術(shù)：超滑導(dǎo)絲(0.035in/150cm)、4~5F造影導(dǎo)管選擇至頸外動脈，通過長導(dǎo)絲(260cm)交換近端栓子保護裝置至預(yù)定位置，選擇0.014in治療導(dǎo)絲通過狹窄至頸內(nèi)動脈遠端（虹吸彎段）。近端保護裝置國內(nèi)使用較少，原理上是采用兩個閉塞球囊分別阻斷頸總動脈和頸外動脈，使頸內(nèi)動脈血流暫時停滯甚至逆流。支架植入后通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽頸動脈的一定量血液，將可能脫落的栓子吸出體外。近端保護裝置和遠端保護裝置缺乏安全性和有效性的對比研究。因此，原則上應(yīng)該選擇操作者最為熟悉的EPD。(4)支架植入：通過遠端保護裝置自身導(dǎo)絲或近端保護裝置放置的治療導(dǎo)絲對狹窄頸動脈行球囊擴張和支架植入術(shù)。對重度狹窄病變推薦進行球囊預(yù)擴張技術(shù)。支架植入前預(yù)擴張多主張采用5—6mm直徑，長度20—30mm球囊，擴張后植入自膨式頸動脈支架多不再需要后擴張。若植入支架后仍殘余再狹窄>30%，再行5—6mm球囊做后擴張。目前市場上頸動脈專用支架種類較多，均為自膨式，編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑7—9mm，長度30~40mm。長度為60mm的支架使用較少。哪種支架在治療頸動脈狹窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力證據(jù)。(5)支架植入后即刻檢查：支架植入后即刻行頸動脈血管造影，觀察頸動脈內(nèi)是否有充盈缺損（栓子），確認沒有后再回收EPD，并在體外進行沖洗，以確認是否捕捉到紅白栓子。若造影發(fā)現(xiàn)頸動脈有栓子存在，應(yīng)即刻采取導(dǎo)管取栓和藥物溶栓治療。確認栓子取出或溶解消失后，再取出EPD。(6)完成手術(shù)后檢查：再次進行治療側(cè)頸動脈和顱內(nèi)血管造影評價，達到形態(tài)學(xué)療效滿意和查體沒有腦缺血等并發(fā)癥則手術(shù)操作完成。五、操作注意事項1.術(shù)中血壓的控制：如患者基礎(chǔ)血壓不正常，在開通頸動脈狹窄前應(yīng)給以適度降壓。推薦收縮壓降至正?；虮然A(chǔ)血壓降低20—30mmHg(lmmHg=0.133kPa)。2.頸動脈竇壓力反射的處理：在頸動脈狹窄球囊擴張和植入支架前，備好阿托品1mg，一旦出現(xiàn)嚴重心率過緩（<40次/min）和血壓降低（收縮壓<90mmHg），可靜脈推注阿托品0.5—1.0mg。若收縮壓難以維持在90mmHg，可給予多巴胺類升壓藥物。將心率和血壓控制在正常范圍或收縮壓低于正常20—30mmHg。術(shù)后要動態(tài)監(jiān)測血壓至少24h，或至穩(wěn)定為止。如出現(xiàn)心臟驟停或心率持續(xù)<40次/min，置入臨時起搏器。由于部分患者在頸動脈狹窄擴張和支架術(shù)中迷走神經(jīng)反射輕微，或迅速恢復(fù)正常，使用阿托品會使血壓升高，有加重腦過度灌注風(fēng)險。所以不推薦擴張前預(yù)防性使用阿托品。3.抗凝藥物的使用：術(shù)前即刻靜脈推注肝素50U/kg，術(shù)中持續(xù)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管加壓灌注肝素等滲鹽水(肝素量20U．kg-1．h-l，濃度2000U/L)。4.球囊擴張：對于頸動脈近閉塞性狹窄，預(yù)計遠端EPD通過有一定難度時可先行小球囊（直徑2—3mm）預(yù)擴張后再放置EPD；或使用近端保護裝置。對于重度狹窄(直徑>70%)植入支架前推薦采用等大球囊（直徑5—6mm）預(yù)擴張。植入支架后若仍有殘余狹窄>30%，再行后擴張。5.麻醉的選擇：推薦采用局部麻醉，必要時采取全身麻醉。六、術(shù)后處理1.嚴密觀察病情變化，至少24h心電、血壓監(jiān)護，或監(jiān)護至心電、血壓平穩(wěn)。2.術(shù)后經(jīng)靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治療至少24h。3.術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前所用的抗血小板藥物（如阿司匹林和氯吡格雷等）治療，持續(xù)至術(shù)后6～12個月。七、并發(fā)癥及其防治1.腦梗死：腦梗死是CAS術(shù)中最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在2%~5%。目前認為在術(shù)中使用EPD可以減少腦栓寨事件的發(fā)生概率。另外，術(shù)前和圍術(shù)期有效的抗栓治療是公認的預(yù)防手段。術(shù)中一旦發(fā)生嚴重栓塞事件應(yīng)立即進行動脈溶栓和取栓治療。2.腦過度灌注損傷：腦過度灌注是指嚴重的頸動脈狹窄解除后，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。有報道腦出血發(fā)生率在0.5%左右。圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防過度灌注損傷的最有效手段。癲癇發(fā)作及顱內(nèi)出血被認為是嚴重過度灌注損傷的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止抗凝治療。嚴重者可考慮腦室引流或外科治療。3.頸動脈并發(fā)癥：血管痙攣多可自行恢復(fù)，也可采用血管擴張藥物，如硝酸甘油、尼莫地平動脈推注可取得即刻療效。頸動脈和頸動脈支架內(nèi)急性血栓形成應(yīng)在積極抗凝和溶栓治療的基礎(chǔ)上，考慮動脈導(dǎo)管取栓治療。端置于狹窄近端預(yù)定位置（通常位于狹窄病變近端3—5cm）。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘輸送遠端EPD通過狹窄至頸內(nèi)動脈狹窄遠端預(yù)定位置（至少位于狹窄病變遠端3cm以上）釋放EPD。如果狹窄病變90%以上（近閉塞病變），為防止EPD通過困難和減少栓子脫落風(fēng)險。提倡先行小球囊（直徑2.5mm）預(yù)擴張后再將EPD輸送裝置通過狹窄病變。目前市場上有多種遠端EPD裝置供選擇，不同EPD的原理和使用方法類似。遠端EPD是在狹窄病變的遠端放置一過濾網(wǎng)，術(shù)中允許血流通過，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后取出濾網(wǎng)。熟悉不同EPD的使用特點有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前還缺少比較不同遠端EPD的安全性和有效性的隨機對照研究。(3)近端EPD技術(shù)：超滑導(dǎo)絲(0.035in/150cm)、4~5F造影導(dǎo)管選擇至頸外動脈，通過長導(dǎo)絲(260cm)交換近端栓子保護裝置至預(yù)定位置，選擇0.014in治療導(dǎo)絲通過狹窄至頸內(nèi)動脈遠端（虹吸彎段）。近端保護裝置國內(nèi)使用較少，原理上是采用兩個閉塞球囊分別阻斷頸總動脈和頸外動脈，使頸內(nèi)動脈血流暫時停滯甚至逆流。支架植入后通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽頸動脈的一定量血液，將可能脫落的栓子吸出體外。近端保護裝置和遠端保護裝置缺乏安全性和有效性的對比研究。因此，原則上應(yīng)該選擇操作者最為熟悉的EPD。(4)支架植入：通過遠端保護裝置自身導(dǎo)絲或近端保護裝置放置的治療導(dǎo)絲對狹窄頸動脈行球囊擴張和支架植入術(shù)。對重度狹窄病變推薦進行球囊預(yù)擴張技術(shù)。支架植入前預(yù)擴張多主張采用5—6mm直徑，長度20—30mm球囊，擴張后植入自膨式頸動脈支架多不再需要后擴張。若植入支架后仍殘余再狹窄>30%，再行5—6mm球囊做后擴張。目前市場上頸動脈專用支架種類較多，均為自膨式，編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑7—9mm，長度30~40mm。長度為60mm的支架使用較少。哪種支架在治療頸動脈狹窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力證據(jù)。(5)支架植入后即刻檢查：支架植入后即刻行頸動脈血管造影，觀察頸動脈內(nèi)是否有充盈缺損（栓子），確認沒有后再回收EPD，并在體外進行沖洗，以確認是否捕捉到紅白栓子。若造影發(fā)現(xiàn)頸動脈有栓子存在，應(yīng)即刻采取導(dǎo)管取栓和藥物溶栓治療。確認栓子取出或溶解消失后，再取出EPD。(6)完成手術(shù)后檢查：再次進行治療側(cè)頸動脈和顱內(nèi)血管造影評價，達到形態(tài)學(xué)療效滿意和查體沒有腦缺血等并發(fā)癥則手術(shù)操作完成。五、操作注意事項1.術(shù)中血壓的控制：如患者基礎(chǔ)血壓不正常，在開通頸動脈狹窄前應(yīng)給以適度降壓。推薦收縮壓降至正常或比基礎(chǔ)血壓降低20—30mmHg(lmmHg=0.133kPa)。2.頸動脈竇壓力反射的處理：在頸動脈狹窄球囊擴張和植入支架前，備好阿托品1mg，一旦出現(xiàn)嚴重心率過緩（<40次/min）和血壓降低（收縮壓<90mmHg），可靜脈推注阿托品0.5—1.0mg。若收縮壓難以維持在90mmHg，可給予多巴胺類升壓藥物。將心率和血壓控制在正常范圍或收縮壓低于正常20—30mmHg。術(shù)后要動態(tài)監(jiān)測血壓至少24h，或至穩(wěn)定為止。如出現(xiàn)心臟驟?；蛐穆食掷m(xù)<40次/min，置入臨時起搏器。由于部分患者在頸動脈狹窄擴張和支架術(shù)中迷走神經(jīng)反射輕微，或迅速恢復(fù)正常，使用阿托品會使血壓升高，有加重腦過度灌注風(fēng)險。所以不推薦擴張前預(yù)防性使用阿托品。3.抗凝藥物的使用：術(shù)前即刻靜脈推注肝素50U/kg，術(shù)中持續(xù)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管加壓灌注肝素等滲鹽水(肝素量20U．kg-1．h-l，濃度2000U/L)。4.球囊擴張：對于頸動脈近閉塞性狹窄，預(yù)計遠端EPD通過有一定難度時可先行小球囊（直徑2—3mm）預(yù)擴張后再放置EPD；或使用近端保護裝置。對于重度狹窄(直徑>70%)植入支架前推薦采用等大球囊（直徑5—6mm）預(yù)擴張。植入支架后若仍有殘余狹窄>30%，再行后擴張。5.麻醉的選擇：推薦采用局部麻醉，必要時采取全身麻醉。六、術(shù)后處理1.嚴密觀察病情變化，至少24h心電、血壓監(jiān)護，或監(jiān)護至心電、血壓平穩(wěn)。2.術(shù)后經(jīng)靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治療至少24h。3.術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前所用的抗血小板藥物（如阿司匹林和氯吡格雷等）治療，持續(xù)至術(shù)后6～12個月。七、并發(fā)癥及其防治1.腦梗死：腦梗死是CAS術(shù)中最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在2%~5%。