慢性腎臟病chronickidneydisease,CKD內容慢性腎臟病和慢性腎衰竭的定義及臨床分期病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療慢性腎臟?。–KD）的定義慢性腎臟結構和功能障礙（GFR正?；虿徽＃┎±頁p傷血液或尿液成分異常影像學檢查不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）＞3個月慢性腎衰竭的定義CKD引起的GFR下降（不可逆）代謝紊亂臨床癥狀CRF

K/DOQI專家組對CKD分期分期特征GFR防治目標-措施1已有腎損害，腎功能正?！?0CKD病因診治；緩解癥狀；保護腎功能2腎功能輕度下降60~89評估、減慢CKD進展，降低心血管病患病危險3腎功能中度下降30~59減慢CKD進展，評估、治療并發(fā)癥4腎功能嚴重下降15~29綜合治療，透析前準備5腎衰竭(

ESRD)＜15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療CRF是指CKD引起的GFR下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。CKD囊括了疾病的整個過程，即CKD1期至5期，部分CKD在疾病發(fā)展過程中GFR可逐漸下降，進展至CRF，CRF代表CKD中失代償?shù)哪且徊糠秩后w，主要為CKD4～5期。單純GFR輕度下降（GFR60~89ml/min）而無腎損害其他表現(xiàn)者，不能認為有明確CKD存在。CKD與CRF內容慢性腎臟病和慢性腎衰竭的定義及臨床分期病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療病因糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎腎小管-間質病變遺傳性腎病

國外國內腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病

各種原因（原發(fā)和繼發(fā)性腎小球病、梗阻性腎病、慢性間質性腎病、腎血管疾病、先天性和遺傳性腎臟病）引起腎臟損害和進行性惡化均可導致慢性腎衰竭。美國成人CKD患病率達10.9%，CRF為7.6%。我國CKD患病率約為8-10%。CRF占死因的第5位至第9位。

CKD進展的共同機制

尿毒癥癥狀的發(fā)生機制慢性腎臟病的發(fā)病機制腎小球血液動力學改變——健存腎單位“三高”

當腎單位破壞至一定數(shù)量，“健存”腎單位代謝廢物排泄負荷增加，導致腎單位高灌注、高濾過、高壓力。

腎小球上皮細胞足突融合，系膜細胞、基質增生，腎小球肥大，繼而腎小球硬化。腎小球內皮細胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導致微血栓形成，促進腎小球硬化。腎小球通透性增加，致蛋白尿增加，導致腎小管損傷，腎小管萎縮、間質纖維化和腎單位進行性損害慢性腎臟病進展的發(fā)病機制蛋白尿的作用-蛋白尿是腎衰竭進展的重要因素

腎小管損傷、間質炎癥及纖維化→腎功能進一步受損

腎小管上皮細胞損傷炎癥細胞浸潤、炎癥因子↑形成管型阻塞腎小管補體C3、C5b～9↑內皮素等↑→間質缺氧→纖維化慢性腎臟病進展的發(fā)病機制血管緊張素Ⅱ的作用

循環(huán)血管緊張素Ⅱ(AⅡ)活性增高及腎臟局部的AⅡ增多。血壓無關的作用：參與細胞外基質(ECM)的合成,使ECM過度蓄積，導致腎小球硬化。增加TGF-β1、IL-1、TXA-2等生長因子、炎癥因子、纖維化因子的表達，促使腎小球硬化。血壓有關的作用：可導致腎小球毛細血管壓力增高，引起腎小球肥大，進而腎小球硬化。慢性腎臟病進展的發(fā)病機制腎小管間質損傷腎小管上皮細胞轉分化：在某些生長因子和炎癥因子的誘導下，腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞和腎間質成纖維細胞均可轉變?yōu)榧〕衫w維細胞，在腎間質纖維化、局灶節(jié)段性腎小球硬化過程中起重要作用。腎小管萎縮→腎小球廢用、萎縮腎小管周圍毛細血管床減少→球內壓增高→小球硬化小管功能障礙→球管失衡→GFR↓炎癥細胞、細胞因子、生長因子的作用慢性腎臟病進展的發(fā)病機制高血壓可導致腎小球毛細血管壓力增高，引起腎血管病變，缺血性腎損

傷，進而腎小球硬化。脂質代謝紊亂炎細胞浸潤氧自由基增多細胞凋亡飲食蛋白負荷增加腎小球高濾過蛋白尿↑慢性腎臟病進展的發(fā)病機制尿毒癥毒素的作用：200多種物質濃度高于正常，可能具有尿毒癥毒性作用的有30余種。小分子（MW＜500）：尿素最多，胍類、胺、酚類中分子（MW

500-5000）：與尿毒癥腦病、某些內分泌紊亂、細胞免疫低下有關；PTH可引起腎性骨病大分子（MW＞5000）：核糖核酸酶、β2-MG、VitA營養(yǎng)素缺乏蛋白質、氨基酸、熱量、維生素、微量元素缺乏可引起營養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫功能降低鐵及蛋白質缺乏，使貧血加重L-肉堿缺乏，肌肉無力、納差、貧血加重內分泌功能失調：EPO、活性D3矯枉失衡學說尿毒癥癥狀的發(fā)生機制內容慢性腎臟病和慢性腎衰竭的定義及臨床分期病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)CKD1～3期無癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適，少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。4期上述癥狀更趨明顯5期急性心衰、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，甚至有生命危險胃腸道癥狀心血管系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀皮膚表現(xiàn)骨骼病變內分泌功能紊亂感染代謝性酸中毒水、電解質平衡失調臨床表現(xiàn)表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐尿毒癥時口腔有尿味?？捎邢莱鲅刚衬っ訝€消化性潰瘍胃腸道癥狀

高血壓和左室肥厚

高血壓是晚期CKD(CRF)常見癥狀，少數(shù)可發(fā)生惡性高血壓。機理：水鈉潴留：→利尿、脫水；腎素↑或某些舒張血管的因子不足高血壓可以引起動脈硬化、腎臟損害加重、左室肥厚、心衰。貧血、動-靜脈內瘺可加重左心室負荷和左心室肥厚心血管系統(tǒng)表現(xiàn)最常見死亡原因機制：鈉水潴留高血壓心肌損害表現(xiàn)：大多急性左心衰可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、肺水腫心力衰竭心血管系統(tǒng)表現(xiàn)代謝廢物的潴留貧血→心肌缺血可伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病表現(xiàn)：各種心律失常，與心肌損傷、缺氧、電解質紊亂、尿毒癥毒素蓄積等因素有關。尿毒癥性心肌病心血管系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥性（少見）透析相關性心包炎（見于透析不充分者）臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，惟心包積液多為血性。心包病變心血管系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥毒素蓄積低蛋白血癥心力衰竭感染出血表現(xiàn)：輕者無癥狀，重者則有心音低鈍、遙遠，少數(shù)心包填塞心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓高同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂高磷血癥鈣分布異常

動脈粥樣硬化進展迅速，血液透析患者更甚于未透析者。除冠狀動脈外，腦動脈和全身周圍動脈同樣發(fā)生動脈粥樣硬化和鈣化。

冠狀動脈粥樣硬化和周圍血管病血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血。機制:營養(yǎng)不良,Fe缺乏；出血；EPO生成減少；尿毒癥毒素致骨髓造血障礙，RBC壽命縮短出血傾向

表現(xiàn)：皮下出血、鼻出血、胃腸道、腦出血等。機制：Pts功能降低；凝血因子VIII缺乏。酸中毒時呼吸深長體液過多、心功能不全→肺水腫或胸腔積液由于尿毒癥毒素導致肺泡毛細血管滲透性增加，肺充血，X片肺門呈蝶形影，即“蝴蝶翼”征，稱之為“尿毒癥肺”及時利尿透析可迅速改善上述癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀CNS早期：疲乏、失眠、注意力不集中，之后出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降，判斷力降低。尿毒癥時反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等（尿毒癥腦?。Ｖ車鶱S感覺N較為顯著，最常見的為肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感染或疼痛感染、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，以及肌萎縮、肌無力等。透析失衡：惡心、嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。透析性癡呆：與透析用水鋁含量過多而致鋁中毒有關。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀皮膚瘙癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥病因：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進轉移性鈣化

皮膚表現(xiàn)相當常見。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%，而出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折者少見。早期診斷依靠骨活檢，約90%發(fā)現(xiàn)異常。高轉化性骨?。豪w維性骨炎由于PTH↑引起→破骨細胞增多且體積增大，引起骨鹽溶化，骨質重吸收增加，骨的膠原基質破壞，代之以纖維組織，易發(fā)生肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損及骨質疏松。低轉化性骨病：骨軟化癥無力型骨病由于活性維生素D不足或鋁中毒引起的骨組織鈣化障礙，導致未鈣化骨組織過分堆積；成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出，可有骨骼變形。透析相關性淀粉樣變性骨病：只發(fā)生于透析多年以后，可能是由于β2-MG淀粉樣變沉積于骨所致，X線片在腕骨和股骨關有囊腫性變，可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。腎性骨病腎臟本身內分泌功能紊亂：1.25（OH)2D3↓、EPO↓、腎內腎素血管緊張素過多；糖耐量異常和胰島素抵抗：與骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降、酸中毒、腎臟降解小分子物質能力下降有關；下丘腦-垂體內分泌功能紊亂：泌乳素、促黑細胞生成素、促黃體生成激素、促卵泡激素、ACTH等水平升高；外周內分泌功能紊亂：大多數(shù)患者有繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，部分患者甲狀腺素水平降低、性腺功能減退等。內分泌功能紊亂感染是CKD病人死亡的重要原因淋巴組織萎縮和淋巴細胞減少，白細胞功能障礙營養(yǎng)不良酸中毒等表現(xiàn)呼吸道、泌尿道、皮膚等的各種感染尿毒癥性酸中毒：腎小管泌NH+4功能障礙，酸性代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等潴留→高氯、高陰離子間隙性代酸表現(xiàn)：CO2CP<15

mmol/l時,食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長代謝性酸中毒體內多種酶的活性受到抑制有關水鈉代謝紊亂鉀平衡失調鈣磷代謝紊亂水、電解質平衡失調鈉、水潴留：→高BP、心衰、水腫、腦水腫；低鈉血癥：缺鈉→真性低鈉血癥；水攝入過多時→稀釋性低鈉血癥；血容量不足：嘔吐、腹瀉等體液喪失時→直立性低血壓和腎功能惡化（可逆）。水、電解質平衡失調鈉、水平衡失調高鉀血癥：當GFR降至25~50ml/min，腎臟排鉀能力逐漸下降，更低時（小于10ml/min）可出現(xiàn)高鉀血癥。攝入鉀增加（包括含鉀藥物）或輸庫存血；細胞內鉀釋放增加腎小管排鉀抑制或障礙酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道路出血。嚴重高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）有一定危險需及時治療搶救。低鉀血癥：--鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應用排鉀利尿劑、原發(fā)性腎小管間質疾病。水、電解質平衡失調鉀的平衡失調水、電解質平衡失調鈣和磷的平衡失調鈣缺乏攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒高磷血癥ESRD特征之一與鈣結合→磷酸鈣→沉積于軟組織→血鈣↓GFR↓→排磷↓→血P3+↑抑制活性維生素D3的產(chǎn)生刺激PTH產(chǎn)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進腎性骨營養(yǎng)不良內容慢性腎臟病和慢性腎衰竭的定義及臨床分期病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷治療血常規(guī)和凝血功能檢查：正細胞、正色素貧血；血白細胞數(shù)正常；血小板數(shù)正常、凝血時間正常；出血時間延長。尿液檢查：低比重尿、蛋白尿、血尿、管型尿腎功能測定：Scr、Ccr，eGFR，CKD-EPI公式血生化及其他檢查：鈣、磷、ALB、等影像學檢查腎臟病理學檢查

實驗室和特殊檢查內容慢性腎臟病和慢性腎衰竭的定義及臨床分期病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療病史體檢實驗室檢查腎功能電解質血氣分析影像學檢查診斷和鑒別診斷滿足CKD定義，就可診斷。

沒有明確病史，有以下表現(xiàn)者應懷疑CKD:

1、伴高血壓的中、重度貧血者，

2、伴有中、重度貧血的皮膚瘙癢者3、伴夜尿增多的持久厭食、惡心、嘔吐、原因不明的腹瀉者4、伴有中、重度貧血的高鉀或低鈣者

確定有無CKD

鑒別急慢性腎衰急慢病史短長貧血輕或無嚴重雙腎體積正常或增大縮小指甲肌酐正常升高

是否存在可逆因素腎前性因素：循環(huán)血容量不足、心力衰竭、使用ACEIs或NSAIDs腎后性因素：尿路梗阻，最常見的是尿路結石；腎實質性因素：高血壓、腎毒性藥物、急性腎盂腎炎、急性間

質性腎炎、高鈣血癥等；腎血管性因素：腎動脈狹窄、腎靜脈血栓、腎動脈栓塞混合因素：感染，消化道出血、嚴重創(chuàng)傷、大手術感染：呼吸道，泌尿道、消化道感染心血管合并癥：心力衰竭、心律失常腎性貧血營養(yǎng)不良腎性骨病電解質紊亂代謝性酸中毒尿毒癥腦病

是否存在并發(fā)癥腎小球原發(fā)繼發(fā)—LN、高BP腎小A硬化、糖尿病腎病

小管間質腎盂腎炎、鎮(zhèn)痛藥腎病、高鈣腎病、梗阻性腎病痛風腎、骨髓瘤腎損害其它遺傳性

基礎疾病的診斷病情判斷（K/DOQI專家組對CKD分期）分期特征GFR防治目標-措施1已有腎損害，腎功能正?！?0CKD病因診治；緩解癥狀；保護腎功能2腎功能輕度下降60~89評估、減慢CKD進展，降低心血管病患病危險3腎功能中度下降30~59減慢CKD進展，評估、治療并發(fā)癥4腎功能嚴重下降15~29綜合治療，透析前準備5腎衰竭(

ESRD)＜15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療內容慢性腎臟病和慢性腎衰竭的定義及臨床分期病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療原發(fā)病和可逆因素的治療CKD的一體化治療CRF的藥物治療尿毒癥的替代治療治療堅持病因治療；避免或消除CKD急劇惡化的可逆因素；阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位:血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等，控制于“理想范圍”。原發(fā)疾病和可逆因素治療慢性腎臟病急性加重的可逆因素腎臟疾病的復發(fā)或加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴重高血壓未能控制腎毒性藥物泌尿道梗阻嚴重感染其他，如高鈣血癥、嚴重肝功能不全

治療目標項目目標血壓CKD第1-4期（GFR≥15ml/min）尿蛋白＞1g/24h或糖尿病腎病＜125/75mmHg尿蛋白＜1g/24h＜130/80mmHgCKD第5期（GFR＜15ml/min）＜140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HbA1c（糖尿病患者）＜7%蛋白尿＜0.5g/24hGFR下降速度＜0.3ml/min·mon(4ml/min·y)Scr升高速度＜4μmol/l·mon(50μmol/l·y)1CKD的一體化治療的原則分期特征GFR防治目標-措施1已有腎損害，腎功能正常≥90CKD病因診治；緩解癥狀；保護腎功能2腎功能輕度下降60~89評估、減慢CKD進展，降低心血管病患病危險3腎功能中度下降30~59減慢CKD進展，評估、治療并發(fā)癥4腎功能嚴重下降15~29綜合治療，透析前準備5腎衰竭(

ESRD)＜15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療

2營養(yǎng)治療CRF患者蛋白攝入量一般為0.6~0.8g/kg.d；動物蛋白與植物蛋白應保持1：1比例；對于蛋白質攝入量限制較嚴格的患者，動物蛋白可占50%-60%；有條件的患者最好補充必需氨基酸或α-酮酸。蛋白質磷：600-800mg/d。熱量一般為約需30-35kcal/kg，以使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白質分解和體內蛋白庫的消耗。目的控制高血壓癥狀；目標保護靶器官。3高血壓的治療藥物ACEIARBCCB袢利尿劑Β受體阻滯劑血管擴張劑目標：小于0.3g/d4蛋白尿的治療藥物:ACEIARBCCB原發(fā)病治療5貧血的治療和ESAs的應用病因治療營養(yǎng)治療Hb＜10-11g//dl或Hct＜30-33%，開始使用EPO治療。EPO100-120U/kg/W，分2-3次（或2000-3000U/次，每周2-3次），ih或iv。Hb增長速度10-20g/L/月目標值Hb:女性120，男性130g/L；HCT:0.33-0.36＞130g/L,觀察。每月調整用量1次。鐵劑、葉酸等6腎性骨病的治療-高轉化性當GFR＜30ml/min時除限制磷攝入外，可應用磷結合劑口服，（鹽酸丙稀胺聚合物、碳酸鑭、碳酸鈣較好，0.5-2g，一日3次，餐中服用；既可降低血磷，又可供給鈣，同時還可糾正酸中毒。維持血鈣在8.4-9.5mg/dl（2.10-2.37mmol/l）。對于血磷＞7.0mg/dl（2.26mmol/l）或Ca×P＞55mg2/dl2時，應暫停應用鈣劑。合理使用維生素D：對明顯低鈣血癥者，可給予骨化三醇治療注意鈣磷沉積、PTH。6腎性骨病的治療-低轉化性預防與治療鋁中毒。合理使用維生素D，避免過分抑制PTH分泌。合理使用鈣劑，避免高鈣血癥。嚴格掌握甲狀旁腺切除適應癥。代謝性酸中毒

口服碳酸氫鈉：輕者1.5-3g/d，重者3-15g/d，二氧化碳結合力低于13.5mmol/l，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿。總量分3-6次給予，在48-72h或更長時間后基本糾正酸中毒。對于心衰患者，輸入速度要慢，以免加重心臟負荷；也可同時口服或注射呋塞米。7糾正酸中毒和水電解紊亂鈉、水平衡失調

適當限制鈉攝入量，NaCl不超過6-8g/d；有明顯水腫、高血壓者鈉攝入量2-3g/d（NaCl3-5g/d）；可用袢利尿劑；對于嚴重肺水腫、急性左心衰患者及時血液透析或持續(xù)性血液濾過治療7糾正酸中毒和水電解紊亂高鉀血癥：當GFR＜25ml/min或Scr＞3.5–4.0mg/dl時，限制鉀的攝入。當GFR＜10ml/min或血鉀＞5.5mmol/L時，則應更嚴格限制鉀的攝入糾正酸中毒，利尿劑，增加鉀排出。已有高鉀血癥，要更積極治療。積極糾正酸中毒；除口服外，靜脈給予碳酸氫鈉（血清鉀＞6mmol/L）袢利尿劑；葡萄糖+普通胰島素；降鉀樹脂嚴重高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，及時血液透析治療。7糾正酸中毒和水電解紊亂高血壓、糖尿病、高脂血癥防治糾正貧血、酸堿及電解質紊亂、鈣磷代謝紊亂等的防治。心衰的