《內科護理學》實驗指導

（供助產(chǎn)專業(yè)用）

目錄

實驗一護理病史采集.....................................2

實驗二護理體格檢查.....................................3

實驗三促進有效排痰操作.................................4

實驗四三腔二囊管壓迫止血術..............................9

實驗五血糖監(jiān)測........................................11

實驗六胸腔穿刺術配合護理..............................12

實驗七腹腔穿刺術配合護理..............................13

實驗八骨髓穿刺術配合護理..............................15

實驗九腰椎穿刺術配合護理..............................16

實驗十各系統(tǒng)典型病案情景扮演..........................19

實驗一護理病史采集

【目的】

獲取有關患者的健康觀念、身體功能狀況、以及其他與健康、治療和疾病相關

的信息。

【操作前準備】

1、患者準咯

（1）患者了解病史采集的目的、方法，注意事項及配合要點。

（2）患者取舒適體位，情緒穩(wěn)定。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備病歷夾、筆、紙、入院患者護理評估表等。

4、環(huán)境準備環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

【操作步驟】

1、核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

2、一般資料采集

（1）姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻、文化程度、醫(yī)療費支付形式、

住址

（2）入院日期、入院方式、入院診斷、資料采集日期、病史陳述者、主管醫(yī)生、

主管護士

3、簡要病史采集

（1）主訴、簡要現(xiàn)病史

（2）重要既往史、家族史、過敏史、傳染病史

4、生活狀況采集飲食、睡眠、排泄、嗜好、興趣、性格、活動、感覺、生活自

理程度

5、心理狀況采集

（1）一般心理狀態(tài)表情、行為、語言、思維、認知、情緒

（2）對健康問題與疾病的理解與認識

（3）應激水平與應對能力

（4）人格類型

（5）個性傾向性價值觀與信仰

6、社會資料采集家庭、工作、學習、經(jīng)濟、生活方式、社會組織關系與支持程

度

【操作后處理】

1、協(xié)助患者取舒適體位；整理床單位，清理用物。

2、詢問患者需求。

3、洗手，書寫入院患者護理評估表。

【注意事項】

1、病史采集過程中對患者應始終保持關切得態(tài)度，不可采用責怪性語言。

2、提問應先選擇一般性易于回答的開放性問題，再詢問具體的問題。

3、提問應避免誘導性提問。

4、對含糊不清、存有疑問或矛盾的內容進行核實。

5、掌握采集時間。

【健康教育】

指導患者正確面對疾病，保持良好心態(tài)，利于疾病康復。

實驗二護理體格檢查

【目的】

進一步支持和驗證問診中所獲得的有臨床意義的癥狀，發(fā)現(xiàn)患者存在的體征,

為確認護理診斷尋找客觀依據(jù)。

【操作前準備】

1、患者準備

（1）患者了解體格檢查的目的、方法，注意事項及配合要點。

（2）患者取合適體位，配合體格檢查；情緒穩(wěn)定。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備體溫表、聽診器、血壓計、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、彎

盤、治療盤、記錄紙、筆等。

4、環(huán)境準備

（1）環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

（2）關閉門窗、必要時放置屏風。

【操作步驟】

1、核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

2、生命體征測量體溫、脈搏、呼吸、血壓

3、一般情況評估意識狀態(tài)、面容與表情、發(fā)育與體型、營養(yǎng)狀態(tài)、體位、步態(tài)

4、皮膚粘膜評估顏色、濕度、溫度、彈性、水腫、皮膚損害等

5、頭面部和頸部評估頭顱、眼、口腔、甲狀腺等

6、肺部情況評估視診、叩診、觸診、聽診（*）

7、心臟情況評估視診、叩診、觸診、聽診（*）

8、腹部情況評估視診、叩診、觸診（*）、聽診

9、四肢、脊柱評估視診、叩診、觸診（*）、聽診

10、神經(jīng)反射評估瞳孔對光反射、淺反射、深反射、病理反射

【操作后處理】

1、協(xié)助患者取舒適體位；整理床單位，清理用物。

2、詢問患者需求。

3、洗手，記錄體格檢查結果（尤其關注陽性體征）。

【注意事項】

1、以患者為中心，關心體貼患者，防止交叉感染。

2、站在患者右側進行體格檢查。

3、全身檢查力求全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點突出、手法正確。

4、按一定順序進行。從頭至腳，如病情需要也可調整順序。

【健康教育】

1、指導患者正確面對疾病，保持良好心態(tài)，利于疾病康復。

2、指導患者正確配合體格檢查。

實驗三促進有效排痰操作

（一）霧化吸入療法

【目的】

1、濕化氣道、潔凈氣道：如痰液粘稠，氣道不暢，氣管切開患者。

2、減輕支氣管痙攣性收縮，解除痙攣：如支氣管痙攣，哮喘患者。

3、減輕和控制呼吸道炎癥，減輕呼吸道粘膜水腫，稀釋痰液，幫助祛痰：如支

氣管擴張、肺炎、肺結核、肺膿腫等患者

【分類】

1、超聲霧化吸入法（視頻教學，操作流程見基礎護理學）

2、氧氣霧化吸入法

3：手壓式霧化器霧化吸入法（視頻教學，操作流程見基礎護理學）

【操作前準備】

1、患者準備

（I）評估患者

①病情診肺部，明確病變部位，有無將呼吸道分泌物排出的能力等）、治

療情況。

②意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

③呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等；患者

面部及口腔有無感染、潰瘍等。

（2）向患者解釋氧氣霧化吸入法的目的、方法，注意事項及配合要點。

（3）患者取合臥位或坐位，配合霧化治療；情緒穩(wěn)定。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備

（1）氧氣霧化吸入器、氧氣裝置一套、彎盤、5ml注射器、漱口水、紙巾等。

（2）常用藥物：抗生素、祛痰藥、平喘藥、糖皮質激素。

4、環(huán)境準備

（1）環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

（2）關閉門窗、必要時放置屏風。

【操作步驟】

1、檢查檢查氧氣霧化吸入器，遵醫(yī)囑將藥液稀釋至5ml,注入霧化器的藥杯內

2、核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

3、鋪巾將一次性治療巾鍵于患者頸部

4、連接連接霧化器的接氣口與氧氣裝置的橡皮管口

5、調節(jié)氧流量氧氣流量一般為6—lOL/min

6、開始霧化指導患者手持霧化器，將吸嘴放入口中緊閉嘴唇深吸氣，用鼻呼氣,

如此反復，直至藥液吸完為止。（或者指導患者將面罩戴在口鼻上,

直至藥液吸完為止）

7、結束霧化先取出霧化器，再關閉氧氣開關

【操作后處理】

1、協(xié)助患者擦凈面部，清潔口腔，取舒適體位；整理床單位，清理用物。

2、詢問患者操作后感受及需求

3、洗手，記錄霧化開始時間及持續(xù)時間，患者的反應及效果等。

【注意事項】

1、正確使用供氧裝置注意用氧安全，室內避免火源；氧氣濕化瓶內勿盛水,

以免液體進入霧化器內使藥液稀釋影響療效。

2、觀察及協(xié)助排痰注意觀察患者痰液排出情況，如痰液仍未咳出，可予以拍

背、吸痰等方法協(xié)助排痰。

3、霧化液現(xiàn)配現(xiàn)用

【健康教育】

1、向患者及家屬介紹氧氣霧化吸入法的作用原理并教會其正確的使用方法。

2、教給患者深呼吸的方法及深呼吸配合霧化的方法。

（二）叩背排痰法

【目的】

1、促使支氣管內的痰液松動，向大氣管引流并排出

2、促進心臟和肺部的血液循環(huán)，有利于支氣管炎癥的吸收

【操作前準備】

1、患者準備

（1）評估患者

①病情（聽診肺部，明確病變部位，有無將呼吸道分泌物排出的能力等）、治

療情況。

②意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

③呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等；患者

面部及口腔有無感染、潰瘍等。

（2）向患者解釋叩背排痰法的目的、方法，注意事項及配合要點。

（3）患者取坐位或側臥位，配合叩背排痰；情緒穩(wěn)定。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備聽診器、痰杯、漱口水、紙巾、薄毛巾或其他保護物等。

4、環(huán)境準備

（1）環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

（2）關閉門窗、必要時放置屏風。

【操作步驟】

1、核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

2、保護用薄毛巾覆蓋患者胸廓

3、手法兩手手指彎曲并攏，使掌側呈杯狀，用手腕力量

4、順序從下至上，從外至內，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上

叩擊至肩部

5、時間每個肺葉拍廣3min,每分鐘120~180次

6、指導鼓勵患者間歇深呼吸并用力咳嗽

7、觀察有無咯血、發(fā)給、呼吸困難、疲勞、疼痛等

【操作后處理】

1、協(xié)助患者擦凈面部，清潔口腔，取舒適體位；整理床單位，清理用物；標本

送檢。

2、詢問患者操作后感受及需求。

3、復查患者生命體征、肺部情況。

4、洗手，記錄痰量、性質、氣味、顏色；叩背排痰的效果；患者皮膚情況等。

【注意事項】

1、有咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及病理性骨折史者禁

用叩背排痰。

2、宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊；覆蓋物也不宜過厚，以免降低

叩擊效果。

3、叩擊力度適中，以患者不感疼痛為宜。

4、叩擊時避開乳房、心臟、骨突部位及衣服拉鏈、紐扣。

5、叩擊宜在餐后2h至餐前30min完成。

6、如出現(xiàn)呼吸困難、紫劣等癥狀，應立即停止操作并采取相應措施。

【健康教育】

1、向患者及家屬介紹叩背排痰法的目的及注意事項。

2、教會家屬叩背排痰法的技巧。

（三）體位引流法

【目的】

主要促進膿痰的排出，使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下，促使痰液

借重力作用，順體位引流氣管咳出，有助于痰液的引流。

【操作前準備】

1、患者準備

（1）評估患者

①病情（聽診肺部，明確病變部位，有無將呼吸道分雙、物排出的能力等）、治

療情況。

②意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

③呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等；患者

面部及口腔有無感染、潰瘍等。

（2）向患者解釋體位引流法的目的、方法，注意事項及配合要點。

（3）患者取合適體位，配合體位引流；情緒穩(wěn)定。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備靠背架、小飯桌、枕頭、軟墊、痰杯、漱口水、紙巾等。

4、環(huán)境準咯

（1）環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

（2）關閉門窗、必要時放置屏風。

【操作步驟】

1核對

、攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

2體位

、病側處于高處、引流支氣管開口向下（上葉f下葉后基底段）

3指導

、鼓勵患者間歇深呼吸并用力咳嗽

4時間

、每次15~30min,每天廣3次

5觀察

、有無出汗、脈搏細速、頭暈、疲勞、面色蒼白、咯血、呼吸困難等癥狀

【操作后處理】

1、協(xié)助患者擦凈面部，清潔口腔，取舒適體位；整理床單位，清理用物；標本

送檢。

2、詢問患者操作后感受及需求。

3、復查患者生命體征、肺部情況。

4、洗手，記錄痰量、性質、氣味、顏色；體位引流的效果等。

【注意事項】

1、頭外傷、胸部創(chuàng)傷、咯血、嚴重心血管疾病和患者狀況不穩(wěn)定者，不宜采用

頭低位進行體位引流。

2、引流應在假前l(fā)h,飯后或鼻飼后廣3h進行，以免發(fā)生嘔吐。

3、可在引流前進行霧化吸入，引流時鼓勵患者適當咳嗽，輔以胸壁叩擊，促進

痰液排出。

4、引流過程中注意觀察患者，有無出汗、脈搏細速、頭暈、疲勞、面色蒼白、

咯血、呼吸困難等癥狀，如有上述癥狀應立即停止操作并采取相應措施。

5、體位的選擇要充分考慮患者的病情和耐受力。

【健康教育】

1、向患者及家屬介紹體位引流法的目的及注意事項。

2、教會患者正確配合體位引流

（四）吸痰法

【目的】

清除呼吸通道分泌物，保持呼吸通暢，保證有效通氣

【分類】

經(jīng)鼻/口腔吸痰法

經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法（同急救護理實驗）

【操作前準備】

1、患者準備

（1）評估患者

①病情（聽診肺部，明確病變部位，有無將呼吸道分泌物抹出的能力等）、治

療情況。

②意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

③呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等；患者

面部及口腔有無感染、潰瘍等。

（2）向患者解釋吸痰的目的、方法，注意事項及配合要點。

（3）患者舒適體位，情緒穩(wěn)定。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備

（1）治療盤內備：消毒碗1只、無菌生理鹽水、彎盤、消毒紗布、無菌血管鉗

或鑲子。

（2）治療盤外備：中心吸引器（負壓吸引裝置和流量表），一次性吸痰管，吸

氧裝置、面罩、無菌手套、試管（內盛有消毒液，置于床欄處）。必要時

備壓舌板、張口器等

4、環(huán)境準備

（1）環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

（2）關閉門窗、必要時放置屏風。

【操作步驟】

1、核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

2調

、連接導管，接通電源，打開開關，檢查吸引器性能，調節(jié)合適的負壓

（成人40~53.3kPa即300~400niniHg；兒童＜40kPa）

查

3檢

、檢查患者口、鼻腔，取下活動義齒，調節(jié)氧流量5~6L/min

位

4體

、患者頭部轉向一側，面向操作者

吸

5試

、向消毒碗里倒入生理鹽水；戴手套，右手保持無菌，取出吸痰管連接吸

引管，沖洗潤滑吸痰管

6、吸痰左手反折吸痰導管末端，無菌的右手持吸痰管（或用無菌血管鉗持吸痰

管前端）插入口咽部（l（n5cm）,然后放松將吸痰導管末端，將吸痰管

輕輕左右旋轉上提吸痰。先吸口咽部分泌物，再吸氣管內分泌物

（如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者可以使用壓舌板或者口

咽氣道幫助其張口，吸痰方法同上，吸痰畢，取出壓舌板或者口咽氣道）

7、抽吸吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸

8、拆卸與消毒拆卸吸痰管，脫手套包裹后放入污物桶；吸痰的玻璃接管插入呈

有消毒液的試管中浸泡；關閉吸引器

9、觀察患者生命體征，有無缺氧；吸痰的效果；氣道通暢，無缺氧時，調回吸

氧流量

【操作后處理】

1、協(xié)助患者擦凈面部，清潔口腔，取舒適體位；整理床單位，清理用物；標本

送檢。

2、詢問患者操作后感受及需求。

3、復查患者生命體征、肺部情況。

4、洗手，記錄痰量、性質、氣味、顏色；吸痰的效果等。

【注意事項】

1、按照無菌操作原則，每吸痰一次應更換吸痰管。

2、插管動作輕柔，敏捷，防止呼吸道粘膜損傷。

3、吸痰前后應當給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15s,以免造成缺氧?；?/p>

者若發(fā)生缺氧的癥狀如紫縉、心率下降等癥狀時，應當立即停止吸痰，休息

后再吸。

4、如痰液較多，需要再次吸引，應間隔3~5min,患者耐受后再進行。

5、貯液瓶內吸出液應及時傾倒，不得超過2/3.

6、如患者痰稠，可以配合叩背、蒸汽吸入、霧化吸入，提高吸痰效果。

【健康教育】

1、向患者及家屬介紹吸痰法的目的及注意事項。

2、教會患者正確配合吸痰。

實驗四三腔二囊管壓迫止血術

【目的】

用于搶救食管-胃底靜脈曲張破裂出血的患者。

【操作前準備】

1、患者準備

（1）評估患者

①病情（出血原因、出血量、出血部位等），治療情況。

②意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

③檢查患者鼻腔有無鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側插管，

清除鼻腔內的結痂及分雙、物。

（2）向患者解釋插管的目的、方法，注意事項及配合要點。

（3）指導患者練習吞咽及深呼吸動作；對躁動不安或不合作的患者，可肌注異

丙嗪或地西泮；若戴眼鏡或義齒，應取下妥善放置。

（4）消除患者的緊張、恐懼心理；征得患者和家屬的簽字同意。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備

（1）治療盤、治療碗、三腔二囊管、石蠟油、鑲子、血管鉗、彈簧夾「3只、

50nli注射器、紗布、膠布、棉簽、治療巾、彎盤、手電筒、血壓計、聽診

器、牽引架、滑輪、0.5kg重砂袋（或鹽水瓶）、牽引繩、手套、剪刀等

（2）檢查三腔二囊管性能

①向胃氣囊注氣200~300ml,壓力維持5.3飛.7kPa（40~50mmHg）,食管氣囊注

氣150?200ml,壓力維持4.0~5.3kPa（30~40mmHg）,用彈簧夾夾住管口后，

檢查胃管、食管囊管、胃囊管是否通暢，兩氣囊有無損壞、漏氣或變形。

②做好標記后，盡量抽癟氣囊；用石蠟油充分潤滑三腔二囊管備用。

4、環(huán)境準備

（1）環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

（2）關閉門窗、必要時放置屏風。

【操作步驟】

1、核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

2、體位取半臥位或坐位，無法坐起者取右側臥位或平臥位并將頭偏向一側

3、鋪巾頜下鋪治療巾，置彎盤于口角邊

4、插管協(xié)助患者口服液狀石蠟20~30ml后，抽盡氣囊內空氣。將已潤滑好的三

腔二囊管由鼻腔慢慢插入，囑患者做深呼吸。插入至10~15cm（咽喉部）

時，囑患者做吞咽動作，并順勢將三腔二囊管向前推進。達65cm處，

并在胃管內抽得胃液（或積血）時，提示三腔二囊管已達胃部（同確認

胃管進入胃內的3種方法）

5、胃囊充氣用注射器向胃囊內注入空氣約200~300ml,壓力維持5.3~6.7kPa

（40^50mmHg）,將開口端反折，用彈簧夾夾住，防止氣體漏出

6、牽引將牽引繩結扎在三腔二囊管尾端前10~26cm處，并將三腔二囊管向外牽

拉至感到有中等阻力，表示膨脹的胃氣囊已壓迫胃底賁門部。牽引繩另

一端連接0.5kg重牽引物，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引。牽引角度呈45°左右,

牽引物離地面約高30cm。用寬膠布將三腔二囊管固定于患者面部

7、食管囊充氣若出血未能停止，則再向食管囊內注入空氣，壓力維持

4.0~5.3kPa(30~40mmHg),以壓迫食管靜脈；將開口端反折，用

彈簧夾夾住

8、抽吸用注射器抽吸胃內容液、沖洗(也可接引流袋)，并可注入止血藥液

9、觀察操作過程中患者的反應，生命體征，抽吸胃內容物量、色、質

【操作后處理】

1、協(xié)助患者擦凈面部，清潔」腔，取舒適體位；整理床單位，清理用物。

2、詢問患者操作后感受及需求，并告知相關注意事項。

3、洗手，記錄插管時間，操作過程中患者的反應，生命體征，抽吸胃內容物量、

色、質。

【拔管操作】

1、出血停止后，放松牽引，放出囊內氣體，保留管道觀察24h。

2、拔管前囑患者口服石蠟油20~30ml,盡量抽癟氣囊，以緩慢、輕巧的動作拔

管。

3、洗手，記錄拔管時間，并繼續(xù)觀察有無再出血情況。

【注意事項】

1、用前應該檢查管和囊的質量。氣囊不通暢或漏氣、橡膠老化或氣囊充盈后囊

壁不均勻者不宜使用。

2、經(jīng)常抽吸胃內容物，防止胃膨脹而引起嘔吐及三腔二囊管脫出而再次出血。

3、注意口腔與鼻腔清潔，囑患者不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸

入性肺炎。每日2次向鼻腔滴入少量石蠟油，減少三腔二囊管對鼻粘膜的損

傷。

4、留置三腔二囊管期間，應定時測氣囊內壓力，以防壓力不足而不能有效止血,

或壓力過高而引起組織壞死。

5、留置三腔二囊管期間，食管氣囊每12~24h小時應放氣一次，同時將三腔二

囊管向胃內送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內容物了解有無出血。

一般放氣30min分鐘后可再充氣。

6、留置三腔二囊管期間，密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓、心律以及抽

出液的顏色變化等。

7、三腔二囊管固定后，不可隨意拉動，以免氣囊從填塞部位滑入胃腔內或向上

滑脫，引起再出血或擠壓心臟引起早搏。更嚴重時，滑脫至咽喉部而引起窒

息時，必須立即放氣或解除牽引。

8、胃囊充氣不足或牽引過大，會出現(xiàn)雙囊向外滑脫，阻塞于咽喉部而引起窒息

時，必須立即放氣。

9、三腔二囊管壓迫，一般以3?5天為限，如有繼續(xù)出血，可適當延長填塞時

間。再出血停止24小時后，應在放氣狀態(tài)下再觀察24小時，如仍無出血，

方可拔管。

【健康教育】

1、向患者及家屬介紹三腔二囊管壓迫止血的目的及注意事項。

2、教會患者正確配合插管。

實驗四血糖監(jiān)測

【目的】

監(jiān)測血糖水平，為臨床診斷、治療提供依據(jù)。

【操作前準備】

1、患者準備

（1）評估患者

①病情（血糖水平等），治療情況。

②意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

（2）向患者解釋監(jiān)測血糖的目的、方法，注意事項及配合要點。

（3）天氣寒冷時，囑患者用溫水洗手。

（4）患者舒適體位，情緒穩(wěn)定。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備血糖儀、血糖試紙（必須與血糖儀型號相同）、采血筆和采血針、

75%乙醇、干槁球（或棉簽）、記錄單、筆等。

4、環(huán)境準備環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

【操作步驟】

核對

1、攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

毒

消

2、用75%乙醇消毒指尖皮膚，待干燥

裝

安

采

3、血針取出新采血針，插入筆身中固定器中，取下針頭保護帽，蓋上筆

帽

4、調節(jié)根據(jù)需要調節(jié)采血筆的扎針深度

5、安裝采血筆根據(jù)要求安裝采血筆（按動采血筆上的按鈕，聽到“咔”的一聲,

即安裝完畢，每種采血筆的安裝方法不一樣）

6、開機開啟血糖儀，確定屏幕顯示密碼數(shù)字，與試紙筒上密碼數(shù)字一致

7、安裝試紙屏幕窗數(shù)字消失后即可插入試紙，插入試紙后屏幕窗顯示一滴血滴

閃動

8、采血采血筆頭緊靠患者指尖的一側皮膚，按下開關鍵，待血液自然流出

9、滴血將一滴血滴入橘紅色的試紙測試區(qū)（血量應適中，覆蓋整個測試區(qū)），

立即用無菌棉球（棉簽）按壓進針處，囑患者按壓廣2min

10、顯示結果持續(xù)20~40s（根據(jù)不同機型而定），顯示屏出現(xiàn)測試結果，記錄

結果后關機

11、丟棄取出采血針和血糖試紙丟棄

【操作后處理】

1、協(xié)助患者取舒適體位；整理床單位，清理用物。

2、詢問患者需求。

3、洗手，記錄血糖值。

【注意事項】

1、在整個過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

2、核對試紙編號，應與血糖儀顯示代碼相同。

3、取血部位酒精消毒后，須等酒精揮發(fā)后再采血，以避免酒精與試紙條上的物

質發(fā)生化學反應，導致血糖檢測值不準確。不能用碘酊消毒。

4、采血量必須能夠完全覆蓋試紙的整個測試區(qū)。血量不足會導致檢測失敗或測

值偏低；如血量太多溢出測試區(qū)，不但會污染儀器，還會引起檢測結果誤差;

也不可反復滴入血液。

5、避免局部擠壓取血，擠壓可導致組織液滲出稀釋血液，引起結果偏低。

【健康教育】

1、向患者及家屬介紹血糖監(jiān)測的目的及注意事項。

2、對需要長期監(jiān)測血糖的患者，教會其血糖監(jiān)測的方法。

實驗六胸腔穿剌術配合護理

【目的】

1、抽取積液，協(xié)助病因診斷。

2、排氣或排液，緩解壓迫癥狀，避免胸膜粘連增厚。

3、胸膜腔內注藥治療。

【操作前準備】

1、患者準備

（1）評估患者

①病情（胸腔積液或積氣的部位、量；呼吸、脈搏、血壓等），治療情況。

②意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

（2）向患者解釋胸腔穿刺的目的、方法，注意事項及配合要點。

（3）囑咐患者排去大小便。

（4）消除患者的緊張、恐懼心理；征得患者和家屬的簽字同意。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備

（1）無菌胸腔穿刺包（內含帶乳膠管的胸腔穿刺針、鑲子、5ml注射器及針頭、

50ml注射器、孔巾、無菌試管數(shù)支、無菌紗布、敷貼、彎盤等）、無菌手

套、消毒的止血鉗和換藥碗、1%碘伏、2%利多卡因、量杯、無菌棉球（棉

簽）、膠布等。

（2）檢查無菌胸穿包、手套的有效期。

4、環(huán)境準備

（1）環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

（2）關閉門窗、必要時放置屏風。

【操作步驟】

1、核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

2、體位協(xié)助患者反坐于靠背椅上，雙手平放椅背上；亦可仰臥于床上，舉起上

臂。抽氣時，協(xié)助患者取半臥位

3、部位胸腔積液的穿刺點在患側肩胛線或腋后線第7~8肋間隙或腋前線第5

肋間隙。氣胸者取患側鎖骨中線第2肋間隙或腋前線第4~5肋間隙進針

4、消毒常規(guī)消毒穿刺部位（螺旋式由內向外，直徑為10cm）

5、檢查護士打開無菌胸穿包外層，醫(yī)生戴無菌手套后打開內層，檢查穿刺針是

否通暢、漏氣，用物是否齊全等

6、局麻護士協(xié)助醫(yī)生鋪上無菌洞巾和抽取麻藥（2%利多卡因），醫(yī)生做逐層浸

潤麻醉

7、穿剌醫(yī)生左手示指和拇指固定穿刺部位皮膚，右手將穿刺針在局麻處沿下位

肋骨上緣緩慢刺入胸壁直達胸膜腔

8、抽液護士協(xié)助固定穿刺針，醫(yī)生用注射器抽取胸腔積液或積氣

9、標本分別向數(shù)支無菌試管中留取少量胸水，做生化、常規(guī)、細胞學檢查

10、觀察若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼等“胸膜反應”，

應立即停止抽吸，密切觀察血壓，防止休克

11、拔針術畢拔出穿刺針，消毒穿刺點；無菌紗布覆蓋，壓迫穿刺部位片刻，

膠布固定

【操作后處理】

1、協(xié)助患者取舒適體位；整理床單位，清理用物；標本送檢。

2、詢問患者操作后感受及需求。

3、囑患者靜臥，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。

4、監(jiān)測患者穿刺后反應，觀察患者的脈搏和呼吸狀況，注意血胸、氣胸、肺水

腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，體溫升高或液

體溢出等及時通知醫(yī)生。

5、洗手，記錄穿刺的時間，抽氣抽液的量，胸水的顏色以及患者術中的狀態(tài)。

【注意事項】

1、嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

2、操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓

迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上

腺素0.3^0.5ml,或進行其他對癥處理。

3、一次抽液或抽氣不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液

或抽氣，首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml。

4、抽液后患者應臥床休息，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。

【健康教育】

1、向患者及家屬介紹胸腔穿刺的目的及注意事項。

2、指導患者正確配合胸腔穿刺，勿在穿刺時咳嗽，說話，深呼吸；感到不適立

即告知術者。

實驗七腹腔穿剌術配合護理

【目的】

1、抽取腹腔積液進行各種實驗室檢查，以尋找病因。

2、對大量腹水患者，可抽放腹水，以緩解胸悶、氣短等癥狀。

3、腹腔內注射藥物，以協(xié)助治療疾病。

【操作前準備】

1、患者準備

（1）評估患者

①病情&復腔積液的部位、量；呼吸、脈搏、血壓等），治療情況。

②意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

（2）向患者解釋腹腔穿刺的目的、方法，注意事項及配合要點。

（3）囑咐患者排去大小便。

（4）消除患者的緊張、恐懼心理；征得患者和家屬的簽字同意。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備

（1）無菌腹腔穿刺包（內含帶乳膠管的腹腔穿刺針、鑲子、5ml注射器及針頭、

50ml注射器、孔巾、無菌試管數(shù)支、無菌紗布、敷貼、彎盤等）、無菌手

套、消毒的止血鉗和換藥碗、1%碘伏、2%利多卡因、引流袋（集尿袋）、

無菌棉球（棉簽）、膠布等。

（2）檢查無菌腹穿包、手套的有效期。

4、環(huán)境準備

（1）環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

（2）關閉門窗、必要時放置屏風。

【操作步驟】

1核對

、攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

2體位

、協(xié)助患者取平臥、半臥、稍左側臥位

3部位

、常選在左下腹臍與落前上棘連線中外1/3交點處；少量或包裹性腹水,

須在B超定位下穿刺

4、消毒常規(guī)消毒穿刺部位（螺旋式由內向外，直徑為10cm）

5、檢查護士打開無菌腹穿包外層，醫(yī)生戴無菌手套后打開內層，檢查穿刺針是

否通暢、漏氣，用物是否齊全等

6、局麻護士協(xié)助醫(yī)生鋪上無菌洞巾和抽取麻藥（2%利多卡因），醫(yī)生做逐層浸

潤麻醉

7、穿剌醫(yī)生左手固定穿刺部位皮膚，右手將穿刺針經(jīng)局麻處逐步刺入腹壁，待

針尖抵抗感突然消失時，表明已進入腹腔

8、抽液或引流護士協(xié)助固定穿刺針，醫(yī)生用注射器抽取腹水（或連接引流袋,

調整滴數(shù)）

9、標本分別向數(shù)支無菌試管中留取少量腹水，做生化、常規(guī)、細胞學檢查

10、觀察若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼等“腹膜反應”，

應立即停止抽吸，密切觀察血壓，防止休克

11、拔針術畢拔出穿刺針，消毒穿刺點；無菌紗布覆蓋，壓迫穿刺部位片刻,

膠布固定；并用多頭繃帶將腹部包扎

【操作后處理】

1、協(xié)助患者取舒適體位；整浬床單位，清理用物；標本送檢。

2、詢問患者操作后感受及需求。

3、囑患者靜臥，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。

4、測量腹圍，觀察腹水消長情況。

5、觀察穿刺部位有無滲液、滲血，有無腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張的腹膜感

染征象。

6、洗手，記錄穿刺的時間，抽出腹水的量，顏色以及患者術中的狀態(tài)。

【注意事項】

1、術前囑患者排尿，以免穿刺時損傷膀胱。

2、放液時要密切觀察患者面色、脈搏、呼吸和血壓等，如發(fā)生暈厥、休克應立

即終止放液，并予以輸液、擴容等對癥治療。

3、診斷性腹腔穿刺者，用注射器抽吸腹腔液50?100ml即可；放液為目的者,

速度宜慢，初次放腹水不宜超過3000ml。

4、大量放腹水者需束腹帶，觀察血壓脈率變化，以防腹壓驟降，內臟血管擴張

引起血壓下降或休克。

【健康教育】

1、向患者及家屬介紹腹腔穿剌的目的及注意事項。

2、指導患者正確配合腹腔穿刺，感到不適應立即告知術者。

實驗八骨髓穿剌術配合護理

【目的】

1、協(xié)助診斷各種血液系統(tǒng)疾病。

2、某些傳染病需行骨髓細菌珞養(yǎng)者或某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者。

3、惡性腫瘤疑是骨髓轉移者。

【操作前準備】

1、患者準備

(1)評估患者

①病情(有無出凝血功能異常；呼吸、脈搏、血壓等)，治療情況。

②意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

(2)向患者解釋骨髓穿刺的目的、方法，注意事項及配合要點。

(3)囑咐患者排去大小便。

(4)消除患者的緊張、恐懼心理；征得患者和家屬的簽字同意。

2、護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

3、用物準備

(1)無菌骨髓穿刺包(內含骨髓穿刺針、鏡子、10m或201nl注射器、7號針頭、

紗布、孔巾、敷貼等）、無菌手套、1%碘伏、2%利多卡因、玻片、培養(yǎng)基、

酒精燈、火柴、無菌棉球（棉簽）、膠布等。

（2）檢查無菌骨穿包、手套的有效期。

4、環(huán)境準備

（1）環(huán)境清潔、安靜，光線、溫濕度適宜。

（2）關閉門窗、必要時放置屏風。

【操作步驟】

1、核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、住院號（手腕帶）

2、部位與體位由穿刺部位決定：骼前上棘穿刺點、胸骨穿刺點（仰臥位），骼

后上棘（側臥位、俯臥位），腰椎棘突穿剌點（坐位、側臥位）

3、消毒常規(guī)消毒穿刺部位（螺旋式由內向外，直徑為l（km）

4、檢查護士打開無菌骨穿包外層，醫(yī)生戴無菌手套后打于內層，檢查穿刺針是

否通暢、緊密，用物是否齊全等

5、局麻護士協(xié)助醫(yī)生鋪上無菌洞巾和抽取麻藥（2%利多卡因），醫(yī)生做逐層浸

潤麻醉

6、穿刺醫(yī)生將骨髓穿刺針固定器固定在一定長度，右千持針向骨面垂直刺入，

當針尖接觸骨質后則將穿刺針左右旋轉，緩緩鉆刺骨質

7、抽吸穿刺針進入骨髓腔后針芯，接上干燥的10m或20ml注射器，適當用力

抽吸骨髓液2ml滴于載玻片上，迅速涂片送檢（有核細胞計數(shù)、

形態(tài)學以及細胞化學染色檢查）。如要做培養(yǎng)，需再抽取廣2ml

8、觀察患者的呼吸、脈搏、神志及面色等的變化，詢問有無不適感

9、拔針抽吸完畢重新插入針芯，用無菌紗布置于針孔處，拔出穿刺針，按壓

「2min后,膠布固定

【操作后處理】

1、協(xié)助患者取舒適體位；整理床單位，清理用物；標本送檢。

2、詢問患者操作后感受及需求。

3、囑患者靜臥，48~72h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。

4、向患者說明術后穿刺處疼痛時暫時的，不會對身體有影響。

5、觀察穿刺部位有無出血，如有滲血，應立即更換無菌紗布，并壓迫傷口直至

無滲血為止。

6、洗手，記錄穿刺的時間，抽出骨髓液的量，顏色以及患者術中的狀態(tài)。

【注意事項】

1、骨髓穿刺前應檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者應特別注意，血友病

患者禁止骨髓穿刺檢查。

2、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。

3、穿刺針針頭進入骨質后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可

用力過猛、穿刺過深，以防穿透內側骨板而發(fā)生意外。

4、做骨髓細胞形態(tài)學檢查（印涂片）時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨

髓增生程度的判斷、細胞計數(shù)和分類結果。

5、同時要做涂片及培養(yǎng)者，應先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并做一

次抽出。取下注射器時，應迅速插回針芯，以防骨髓外溢。

6、由于骨髓液中含有大量的幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液

后立即涂片。

【健康教育】

1、向患者及家屬介紹骨髓穿刺的目的及注意事項。

2、指導患者正確配合骨髓穿剌，感到不適應立即告知術者。

實驗九腰椎穿剌術配合護理

【目的】

1、診斷性穿刺

（1）測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無