孕婦健康檔案管理制度一、制度背景與目的為規(guī)范孕婦健康檔案管理工作，優(yōu)化婦幼健康服務(wù)流程，切實保障母嬰安全與健康，結(jié)合本地區(qū)婦幼保健工作實際，制定本孕婦健康檔案管理制度。通過系統(tǒng)化管理孕婦健康信息，實現(xiàn)孕期保健服務(wù)的全程追蹤、高危因素的早期識別與干預(yù)，為降低孕產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局提供數(shù)據(jù)支撐與管理依據(jù)。二、適用范圍與管理職責(zé)（一）適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)所有妊娠女性（含常住、暫住及流動人口）的孕期健康檔案管理，覆蓋從孕早期建檔至產(chǎn)后42天隨訪的全周期服務(wù)。（二）管理職責(zé)1.衛(wèi)生健康行政部門：統(tǒng)籌規(guī)劃轄區(qū)孕婦健康檔案管理工作，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的檔案管理質(zhì)量，協(xié)調(diào)跨區(qū)域檔案信息共享。2.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：承擔(dān)孕婦健康檔案的建檔、更新、保管工作，確保檔案信息真實、完整、及時；開展孕期保健服務(wù)時，同步記錄孕婦健康數(shù)據(jù)，對高危妊娠檔案實施“一人一案”動態(tài)管理；定期開展檔案質(zhì)量自查，配合行政部門的監(jiān)督檢查。三、建檔管理規(guī)范（一）建檔時間與渠道孕婦確診妊娠后，應(yīng)在孕12周前（或首次產(chǎn)前檢查時），至轄區(qū)內(nèi)指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、婦幼保健院或定點醫(yī)院）建立健康檔案。流動人口孕婦可憑有效身份證明（如身份證、居住證）在現(xiàn)居住地建檔，享受同等服務(wù)。（二）檔案內(nèi)容構(gòu)成孕婦健康檔案采用“紙質(zhì)+電子”雙軌制管理，內(nèi)容涵蓋：基礎(chǔ)信息：孕婦姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式、配偶信息、既往孕產(chǎn)史等；孕期檢查記錄：每次產(chǎn)檢的孕周、體重、血壓、實驗室檢查（血常規(guī)、唐篩、超聲等）、體格檢查結(jié)果；高危妊娠管理：高危因素評估（如妊娠合并癥、高齡、多胎等）、干預(yù)措施、轉(zhuǎn)診記錄、隨訪頻次；健康教育與指導(dǎo)：孕期營養(yǎng)、運動、心理輔導(dǎo)、分娩準(zhǔn)備、新生兒護(hù)理等宣教內(nèi)容及孕婦反饋；產(chǎn)后隨訪：產(chǎn)后42天復(fù)查、母乳喂養(yǎng)評估、盆底康復(fù)指導(dǎo)等。（三）建檔流程1.資料提交：孕婦攜帶身份證明、既往醫(yī)療記錄（如有）至建檔機(jī)構(gòu)，填寫《孕婦健康檔案登記表》；2.信息采集：醫(yī)護(hù)人員核對資料，采集孕婦基本信息、孕周、健康史，完成首次產(chǎn)檢（含基礎(chǔ)檢查、風(fēng)險評估）；3.檔案建立：將紙質(zhì)檔案編號歸檔（編號規(guī)則：地區(qū)代碼+年份+建檔順序號），同步錄入電子健康檔案系統(tǒng)，生成唯一檔案編號，方便后續(xù)查詢與更新。四、檔案使用與動態(tài)更新（一）信息更新要求1.孕婦每次產(chǎn)檢后，醫(yī)護(hù)人員需24小時內(nèi)更新檔案信息，確保孕周、檢查結(jié)果、健康指導(dǎo)等內(nèi)容與實際服務(wù)同步；2.高危孕婦（如妊娠糖尿病、子癇前期等）需增加隨訪頻次（至少每2周1次），檔案中需詳細(xì)記錄干預(yù)措施、病情變化及轉(zhuǎn)診建議；3.孕婦轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，需隨帶紙質(zhì)檔案副本（或電子檔案調(diào)閱權(quán)限），轉(zhuǎn)診后3個工作日內(nèi)，轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)需與轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)完成信息交接。（二）檔案查閱與共享1.醫(yī)護(hù)人員因診療需要查閱檔案時，需履行內(nèi)部審批流程，嚴(yán)禁非授權(quán)人員訪問；2.跨機(jī)構(gòu)（如社區(qū)與醫(yī)院）間的檔案共享，需通過區(qū)域婦幼健康信息平臺實現(xiàn)，確保數(shù)據(jù)傳輸加密、可追溯。五、檔案保管與信息安全（一）物理保管要求1.紙質(zhì)檔案需存放于防潮、防火、防盜的專用檔案柜，按編號順序歸檔，定期（每季度）檢查檔案完整性，破損檔案應(yīng)及時修復(fù)或復(fù)制；2.電子檔案存儲于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專用服務(wù)器，配置防火墻、數(shù)據(jù)加密等安全措施，每日自動備份至異地服務(wù)器。（二）隱私保護(hù)規(guī)范1.嚴(yán)格遵守《個人信息保護(hù)法》《母嬰保健法》，孕婦檔案信息僅限醫(yī)療保健服務(wù)使用，禁止向第三方泄露（法律規(guī)定的除外，如疫情防控、統(tǒng)計調(diào)查需脫敏處理）；2.電子檔案系統(tǒng)設(shè)置分級權(quán)限：管理員負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)，醫(yī)護(hù)人員僅可查看、更新本人管理的孕婦檔案，杜絕越權(quán)操作。六、質(zhì)量監(jiān)督與考核（一）定期檢查1.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)每月自查檔案完整性（如建檔率、信息填寫完整率）、更新及時性（如產(chǎn)檢后24小時內(nèi)更新率）；2.衛(wèi)生健康行政部門每半年開展抽查，重點核查高危妊娠檔案管理、信息安全防護(hù)等情況，通報檢查結(jié)果。（二）考核與獎懲將孕婦健康檔案管理質(zhì)量納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核，對建檔率高、信息準(zhǔn)確率達(dá)標(biāo)、高危干預(yù)有效的團(tuán)隊或個人給予表彰；對檔案管理混亂、信息泄露、逾期未更新的責(zé)任主體，視情節(jié)給予約談、整改、扣減績效等處理。七、附則1.本制度由XX衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起施行；2.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合實際制定實施細(xì)則，但不得與本制度核心要求沖突。制度價