一、常用心電圖圖像診斷基礎(chǔ)知識(shí)（一）P波P波是心房的除極形成的波，在心電圖上大多數(shù)第一個(gè)出現(xiàn)的波就是P波。通常所謂的P波包括竇性心律P波與異位心律的P波兩類(lèi)，異位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界區(qū)或心室逆?zhèn)骷?dòng)形成的逆行P波。嚴(yán)格起來(lái)房顫的f波與房撲的F波也屬于P波的一種。下面我們一起對(duì)各種P波的特征及其意義進(jìn)行分析。1、P波方向與形態(tài)特征分析主要是從P波形態(tài)、方向、電壓與時(shí)限去分析。明確什么是正常的，什么是異常的，異常的P波來(lái)自那里，以及異常P波圖形的常見(jiàn)臨床意義。本教案僅按照診斷要求編排分析。如竇性P波、逆行P波、二尖瓣P(guān)波、PtfV1值異常及肺型P波等。注意，這部分是一個(gè)一個(gè)講清楚組成心電圖的各種波與波段的基本知識(shí)，與介紹到的波與波段無(wú)關(guān)的其它診斷，暫時(shí)不詳細(xì)講。不然到講診斷時(shí)，講一幅圖，逆行P不懂要解釋一番，上斜型ST段有要解釋一番，就會(huì)很被動(dòng)。大家記住這些基礎(chǔ)知識(shí)，到講診斷時(shí)就好理解！下面先介紹各種不同類(lèi)型的P波特征。圖3-1

各種P波形態(tài)圖這些P波形態(tài)特征，在心電圖P波描述時(shí)用得上！是必須懂的基本知識(shí)！特別是正向P波、倒置P波、正負(fù)雙向P波、負(fù)正雙向P波，高尖P波與低平P波等形態(tài)。注意一些比較特別的P波.如：電壓低的M型P波，特別是淺又寬的很難看，在aVR導(dǎo)聯(lián)呈淺的淺W型。這樣單獨(dú)大家肯定能看得出來(lái)，但是放到實(shí)際就難分辨了。這樣的圖在自動(dòng)診斷的心電圖機(jī)，一般電腦是無(wú)法診斷出來(lái)的。在網(wǎng)上我已經(jīng)為大家解釋了幾例低平的M型P波（aVR呈淺W型），本來(lái)屬于竇性心律的，很多人診斷為房性心律。其次，這個(gè)表中舉例的P波前半段或后半部分在水平線上或正向不明顯。大家往往會(huì)覺(jué)得很奇怪。像介紹P-R測(cè)量時(shí)講的圖1-22

I導(dǎo)聯(lián)P波初始部分在等電位線上占時(shí)幾十毫秒之多！這些P波方向形態(tài)特征大家要熟悉！一看就懂，就不詳細(xì)講了！下面就詳細(xì)解釋各種P波！1）竇性P波正常竇性P波較低鈍，可以有頂部小切跡，但峰間距小于0.04秒。竇性P波的標(biāo)準(zhǔn)1）aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。2）I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立。3）正常竇性P波還需P波時(shí)限<0.11s，P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV,胸導(dǎo)<0.20mV。4）診斷竇性心律P電軸左偏或右偏時(shí)，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。圖3-2

正常竇性P波本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波呈正向M型，峰間距0.04秒，V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向，完全符合此標(biāo)準(zhǔn)，書(shū)本上介紹的竇性P波：1）aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置。2）I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立。考試必須這樣回答！如果問(wèn)的是正常竇性P波，除了上述表達(dá)之外，還需答P波時(shí)限<0.11s，P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV,胸導(dǎo)<0.20mV。臨床應(yīng)用上還要注意：竇性心律偶見(jiàn)P電軸左偏或右偏------（有學(xué)者不同意這種說(shuō)法）。診斷竇性心律P電軸左偏或右偏時(shí)，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。由于心房除極方向是從右上向左前下，再轉(zhuǎn)左后方向進(jìn)行，所以正常竇性P波，aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置，不能是正向、雙向，或前半部平后半部倒置。V5V6導(dǎo)聯(lián)必須正向。當(dāng)然，符合這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，需要排除右房上部近竇房結(jié)附近的房性P波。還有學(xué)者認(rèn)為在左房后上部靠近右房的房性異位心律的P波也符合這個(gè)條件。P電軸左偏或右偏時(shí)，P波特征就不完全符合I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立的標(biāo)準(zhǔn)了。下面這份圖就考慮P電軸左偏！圖3-3

P電軸左偏這份圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V5V6導(dǎo)聯(lián)P波正向，但I(xiàn)I\aVF不符合正常竇性P的正向標(biāo)準(zhǔn)，而呈雙向了！但臨床上這樣的P波，特別在心率在正常竇性心律范圍的P波，一般都按照竇性心律診斷！由于右房上部近竇房結(jié)附近或左房后上部的房性心律的激動(dòng)心房除極方向與竇性心律相似，所以大于160次/分的竇速與這些房速很難區(qū)分。只有12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，能看清楚陣速起始處是否房早引起。一般情況下鑒別難，意義不大。下面就是P電軸右偏的心電圖圖3-4

P電軸右偏本圖I、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)的P波均倒置。P電軸左偏的P波在I導(dǎo)聯(lián)正向，III導(dǎo)聯(lián)倒置。而P電軸右偏則是I導(dǎo)聯(lián)倒置，III導(dǎo)聯(lián)正向。具體算偏移度數(shù)與QRS的額面電軸是一樣的，按照I、III導(dǎo)聯(lián)P波電壓的代數(shù)和查表得出電軸偏移度數(shù)。P波電壓太低了，不好測(cè)量，實(shí)在要測(cè)量可以在放大10倍的情況下測(cè)量。這份圖如何排除左右手反接？看I導(dǎo)聯(lián)呈rs型，T波正向；aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯倒置。P波電軸左偏右偏，特別P波電軸左偏本身一般沒(méi)有明顯臨床意義！肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)里面關(guān)于心電圖方面有這樣一條：P電軸偏右，在+70度以上，當(dāng)然包括P波電軸右偏了。P電軸左偏在臨床上還是比較常見(jiàn)的。所以在心電圖主導(dǎo)心律診斷時(shí)要懂得有這個(gè)診斷！2）逆行P波逆行性P波(retrogradeP`wae)是指交界性激動(dòng)或室性激動(dòng)逆行傳入心房所引發(fā)的心房除極波。因其激動(dòng)的傳導(dǎo)方向與竇性P波相反，故稱(chēng)為逆行性P`波。逆行性P`波的平均額面電軸在-60～-90度之間（按Schamroth:-80~-100度，Rosen:-60～-80度），所以在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P`波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P`波直立，V1導(dǎo)聯(lián)P`波可以直立或負(fù)正雙向。逆行性P`波的平均額面電軸在-60~-90度，這樣I導(dǎo)聯(lián)的P波代數(shù)和就可以是正值或0。逆行P波來(lái)自房室交界區(qū)或者心室，也可以見(jiàn)于心房下部異位節(jié)律點(diǎn)。如何區(qū)分呢？一般認(rèn)為若激動(dòng)來(lái)自房室交界區(qū)，而P`波在QRS之前者，P`-R間期＜0.12秒。若P`波在QRS之后者則R-P`間期一般＜0.16秒。若激動(dòng)來(lái)自心室，則P`波必定在QRS之后，其R-P`間期常在0.20秒左右。來(lái)自心房下部的逆行P波都在QRS之前，P-R通常＞0.12秒。圖3-5

逆行P波1---交界心律：本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。P-R間期＜0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。有的書(shū)本上講交界性心律的V1導(dǎo)聯(lián)的P波主要是直立的，但這個(gè)交界性心律V1導(dǎo)聯(lián)的P波是負(fù)正雙向的。容易與房性心律混淆。有人說(shuō)是房性心律伴短P-R征，這點(diǎn)難以證實(shí)了。我曾在網(wǎng)上征求過(guò)大家意見(jiàn)，交界性心律時(shí)，V1-V6導(dǎo)聯(lián)的P波都倒置嗎？好象書(shū)本上也沒(méi)有這樣具體的答案。想象中從交界區(qū)逆行激動(dòng)的除極方向是指向右前上轉(zhuǎn)左后上方的（房室結(jié)位于室間隔后下部右側(cè)，冠狀竇口之前），逆面P波電軸在-60~-90度之間。所以II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置容易理解，全胸導(dǎo)聯(lián)的P波都倒置怎么理解？交界區(qū)逆行激動(dòng)的除極方向是指向左上方的，V4-V6的P波倒置好理解一些。但我看了很多交界早搏，不管逆行P波在前，還是在后，不少可以全胸導(dǎo)聯(lián)P波倒置。如何理解？見(jiàn)下面圖例。圖3-6

逆行P波2---交界早逆P在QRS前面全胸逆P倒置這里提前出現(xiàn)呈三聯(lián)律的P`波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P`波是倒置的，aVR導(dǎo)聯(lián)則正向。P`-R剛好0.10秒，符合交界性早搏的診斷，其胸導(dǎo)聯(lián)全部P`波都是倒置的。圖3-7逆行P波3---出現(xiàn)在QRS之后的交界性早搏逆行P`波交界早伴差傳逆P`在QRS之后除V1的P清楚看出負(fù)正雙向外，其它的P`波也是倒置的這幅圖不會(huì)診斷室早吧？不是室早，QRS太窄、R-P間期太短了，R-P僅0.11秒，不符合室早逆?zhèn)鞯腞-P規(guī)律。但大于0.14秒后，QRS是寬的就難排除室早逆?zhèn)髁恕Ｆ鋵?shí)室性搏動(dòng)R-P間期也有很短的，我見(jiàn)到最短的加速性室性逸搏的逆?zhèn)鱎-P都有0.12秒（見(jiàn)下面附圖），按照書(shū)本其鑒別分界點(diǎn)是0.20秒。所以不能完全照書(shū)本的！要自己注意總結(jié)，形成自己的觀點(diǎn)。圖3-8逆行P波4---室性逆行P波的R-P間期只有0.11~0.12秒：這份圖你會(huì)考慮加速性交界性逸搏心律嗎？說(shuō)出理由。圖3-9逆行P波5---室性早搏逆行P波R-P間期這份室性早搏逆?zhèn)鞯哪嫘蠵波，R-P達(dá)到0.25s，逆P在整個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)都是倒置的。3）房性P波房性P波僅部分心房下部，包括冠狀竇源的P波符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)外，其它房性心律的P波都不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)。圖3-10逆行P波6----冠狀竇心律心電圖本圖為女25歲，健康孕婦心電圖。I、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)。P-R0.14秒，符合以往說(shuō)的冠狀竇心律。這個(gè)圖除I、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)的P波是正向外，其它都是倒置的！與交界律只是P-R間期長(zhǎng)短之差。注意這個(gè)圖的I導(dǎo)聯(lián)的P波，前半部分是在等電位線上的，時(shí)限約40ms。說(shuō)明心房除極開(kāi)始部分向量是垂直于1導(dǎo)聯(lián)軸的，即該起搏點(diǎn)在心房下部房中隔右側(cè)冠狀竇附近。冠狀竇性心律診斷要點(diǎn)：1.P波呈逆?zhèn)餍汀、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，ＩＩ、ＩＩＩ、ａVF倒置，心前導(dǎo)聯(lián)上P波多為直立（有認(rèn)為V1-V6導(dǎo)聯(lián)P波都直立）。P-R間期>0.12秒。

2.QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常；

3.心率一般在50次/分左右。冠狀竇性心律診斷不同的學(xué)者看法有所不同。但都認(rèn)為符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)，I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立。與交界性心律鑒別要點(diǎn)是P-R>0.12秒。與左房心律鑒別要點(diǎn)是I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立。冠狀靜脈竇簡(jiǎn)稱(chēng)冠狀竇，位于冠狀溝后部，開(kāi)口于右心房，在下腔靜脈與右房室口之間，緊鄰交界區(qū)，房中隔，室中隔與心臟后壁在此相交，為右心房重要的解剖標(biāo)志。冠狀竇心律就起源于冠狀竇口周?chē)D3-11、逆行P波7----左房心律心電圖。左房心律的診斷標(biāo)準(zhǔn)：I、V6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，V1呈圓頂尖角形。P-R大于0.12秒。本圖完全符合上述左房心律的診斷標(biāo)準(zhǔn)。注意：這里所說(shuō)的左房心律，僅是前下側(cè)壁源的，只