血液系統(tǒng)疾病病人的護理

湖北省高職高專護理類專業(yè)規(guī)劃教材徐財神----內(nèi)科護理學

白血病病人的護理2024/10/61了解白血病的病因及發(fā)病機制。了解急性白血病常用實驗室檢查的臨床意義。熟悉白血病的分類。熟悉急性白血病的臨床表現(xiàn)。熟悉急性白血病主要化療方案及化療藥物。掌握急性白血病的護理措施及健康指導，并能結(jié)合具體的病人制定出護理計劃。教學目標2024/10/62概述白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。其克隆中白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。概念：2024/10/63

發(fā)病情況急性﹥慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）

白血病在惡性腫瘤中的死亡率：男為第6位，女為第8位,兒童和35歲以下成人為第1位。

發(fā)病率(我國)：2.76/10萬發(fā)病情況：概述2024/10/64根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程，可分為急性和慢性

慢性粒細胞白血病慢性淋巴細胞白血病毛細胞白血病幼淋巴細胞白血病慢性白血病分類急性白血病

急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病概述2024/10/65M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3FAB分類：概述2024/10/66概述

病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細胞病毒-I（HTLV-1）

遺傳因素電離輻射化學因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等病因發(fā)病機制2024/10/67急性白血病2024/10/68臨床表現(xiàn)感染浸潤出血貧血臨表床現(xiàn)與正常造血衰竭有關的表現(xiàn)

與白血病浸潤有關的表現(xiàn)2024/10/69貧血

◆常為首發(fā)癥狀，半數(shù)病人就診時已有重度貧血?！籼攸c：呈進行性加重臨床表現(xiàn)2024/10/610骨髓中白血病細胞極度增生，正常紅細胞生成減少無效紅細胞生成、溶血、出血某些阻礙DNA代謝的抗白血病藥物的應用（eg:阿糖胞苷、甲氨蝶呤）臨床表現(xiàn)貧血的原因：2024/10/611表現(xiàn)：為持續(xù)低至中度發(fā)熱，可有高熱。常規(guī)抗生素治療無效，但化療藥物可使病人體溫下降。原因：與白血病細胞的高代謝狀態(tài)及其內(nèi)源性致熱源類物質(zhì)的產(chǎn)生等有關。腫瘤性發(fā)熱臨床表現(xiàn)2024/10/612發(fā)熱感染臨床表現(xiàn)2024/10/613血小板減少（最主要）血小板功能異常凝血因子減少白血病細胞的浸潤和細菌毒素對血管的損傷出血臨床表現(xiàn)原因：2024/10/614臨床表現(xiàn)出血可發(fā)生在全身，以皮膚出血、鼻出血、牙齦出血、女性病人月經(jīng)過多或持續(xù)陰道出血較為常見。眼底出血可致視力障礙，嚴重時發(fā)生顱內(nèi)出血而導致死亡。出血表現(xiàn)：2024/10/6152024/10/616臨床表現(xiàn)2024/10/617臨床表現(xiàn)

肝、脾腫大：輕中度，但非普遍存在；主要與白血病細胞的浸潤及新陳代謝增高有關。

淋巴結(jié)腫大：約50％病人在就診時伴有淋巴結(jié)腫大。

多見于急淋

肝脾淋巴結(jié)浸潤2024/10/618骨骼、關節(jié)浸潤骨骼、關節(jié)疼痛：是白血病常見的癥狀胸骨下段局部壓痛：對白血病診斷有一定價值臨床表現(xiàn)2024/10/619口腔、皮膚浸潤

可有牙齦增生、腫脹皮膚出現(xiàn)藍灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍色結(jié)節(jié)狀）、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等臨床表現(xiàn)2024/10/620睪丸浸潤表現(xiàn)：睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時也發(fā)現(xiàn)有白血病細胞浸潤。多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年是僅次于CNSL髓外復發(fā)的根源。臨床表現(xiàn)2024/10/621中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）臨床表現(xiàn)是白血病髓外復發(fā)的主要根源CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童病人尤甚，其次為急非淋M4、M5和M2。是2024/10/622臨床表現(xiàn)原因：化學藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細胞不能被有效殺滅表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項強直、抽搐、昏迷等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）2024/10/6232024/10/624輔助檢查1.白細胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細胞30%～90%

2.正細胞貧血

3.不同程度的血小板減少（一）血象2024/10/625輔助檢查（二）骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.有核細胞顯著增生，以原始細胞為主3.白血病裂孔現(xiàn)象4.正常幼紅細胞和巨核細胞減少5.急非淋細胞化學染色可見Auer小體2024/10/6262024/10/627高白細胞血癥的緊急處理

防治感染

改善貧血防治出血

防治尿酸性腎病

糾正水電酸堿平衡失調(diào)

支持對癥治療2024/10/628

高白細胞血癥的緊急處理血細胞分離機單采清除過高的白細胞化療藥物和水化預防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥高白細胞血癥:處理：WBC>100×109/L2024/10/629防治感染保證病人爭取有效化療或進行骨髓移植、降低死亡率的關鍵之一有效抗生素使用2024/10/630改善貧血吸氧輸濃縮紅細胞，維持Hb＞80g/L白細胞淤積時不宜立即輸紅細胞2024/10/631防治出血血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板＞20×109/L并發(fā)DIC時，則應做出相應處理。2024/10/632防治尿酸性腎病由于白血病細胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結(jié)晶的析出可積聚于腎小管，導致病人出現(xiàn)少尿甚至急性腎功能衰竭。應囑病人多飲水或通過靜脈補液等，保證足夠尿量，并應堿化尿液和同時口服別嘌醇。原因：處理：2024/10/633糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)化療前及化療期間均應定期監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時發(fā)現(xiàn)異常并加以糾正，以保證機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定和藥物療效的正常發(fā)揮。2024/10/634化療化療的階段性劃分白血病常用化療藥物白血病常用聯(lián)合化療方案

2024/10/635化療的階段性劃分誘導緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細胞，恢復機體正常造血，使病人盡可能在較短的時間內(nèi)獲得完全緩解（completeremission，CR）。CR標準：病人的癥狀和體征消失；外周血象的白細胞分類中無幼稚細胞；骨髓象中相關系列的原始細胞與幼稚細胞之和<5%。病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關鍵。2024/10/636化療的階段性劃分緩解后治療：是CR后病人治療的延續(xù)階段。由于急性白血病病人達到完全緩解后，體內(nèi)尚有108～109左右的白血病細胞，且在髓外某些部位仍可有白血病細胞的浸潤，是疾病復發(fā)的根源。2024/10/637白血病常用化療藥物種類

藥名縮寫藥理作用主要不良反應抗葉酸代謝甲氨蝶呤MTX干擾DNA合成口腔、胃腸道潰瘍，肝損害，骨髓抑制抗嘌呤代謝巰嘌呤6-MP阻礙DNA合成骨髓抑制，胃腸反應，肝損害氟達拉濱FLU同上神經(jīng)毒性、骨骼抑制、自身免疫現(xiàn)象抗嘧啶代謝阿糖胞苷Ara-C同上消化道反應，肝功能異常，骨髓抑制，烷化劑環(huán)磷酰胺CTX破壞DNA骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發(fā)，出血性膀胱炎生物堿類長春新堿VCR

抑制有絲分裂末梢神經(jīng)炎，腹痛，脫發(fā)高三尖杉酯堿HHT同上骨髓抑制，心臟損害，消化道反應干擾DNA、RNA合成骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應VP-16依托泊苷2024/10/638種類

藥名縮寫藥理作用主要不良反應抗生素柔紅霉素DNR抑制DNA、RNA合成骨髓抑制，心臟損害，消化道反應去甲氧柔紅霉素IDA同上同上同上胃腸道、心臟毒性、腎損害ADM表阿霉素米托蒽醌NVT同上胃腸道、心臟毒性、腎損害酶類左旋門冬酰胺酶L-ASP影響瘤細胞蛋白質(zhì)合成肝損害，過敏反應，高尿酸血癥，高血糖，胰腺炎，氮質(zhì)血癥激素類潑尼松

P破壞淋巴細胞類庫欣綜合征，高血壓，糖尿病抗嘧啶、嘌呤代謝羥基脲

HU阻礙DNA合成消化道反應，骨髓抑制腫瘤細胞誘導分化劑維甲酸(全反式)ATRA使白血病細胞分化為具有正常表型功能的血細胞皮膚黏膜干燥，口角破裂，消化道反應，頭暈，關節(jié)痛，肝損害白血病常用化療藥物2024/10/639白血病常用聯(lián)合化療方案

AML誘導緩解DA（標準方案）：DNR+Ara-CDAE：DNR+Ara-C+VP-16

AML緩解后治療HDAra-C；可單獨用或與DNR、IDR等聯(lián)合使用ALL誘導緩解DVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PALL緩解后治療Ara-C或HDAra-cM3誘導緩解ATRA2024/10/640中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治常選用的化療藥物為氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同時用一定量激素以減輕藥物刺激引起的蛛網(wǎng)膜炎。適應證：對診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病人，需進行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦－脊髓放療。急淋病人，若診斷時腦脊液正常，也需預防性鞘內(nèi)注射。

方法：2024/10/641組織完整性受損：出血與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關。有感染的危險：與正常粒細胞減少、化療有關。潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用。預感性悲哀：與急性白血病治療效果差、死亡率高有關。護理診斷/問題2024/10/642護理措施—一般護理環(huán)境：休息活動：生活護理：預防感染：2024/10/643護理措施—病情觀察—生命體征、白細胞計數(shù)—感染征象、出血征象2024/10/644靜脈炎及組織壞死的預防與護理骨髓抑制的預防與護理胃腸道反應的預防與護理口腔潰瘍的預防與護理心臟毒性的預防與護理護理措施--對癥護理（1）2024/10/645肝功能損害的預防與護理尿酸性腎病的預防與護理鞘內(nèi)注射化療藥物后的護理脫發(fā)的護理其他不良反應的預防與護理護理措施--對癥護理（2）2024/10/646觀察藥物療效及副反應避免藥液外滲，特別是化療藥和刺激性強的抗生素。觀察藥物的毒副作用，及時予以對癥處理護理措施--用藥護理2024/10/647未確診的病人主要表現(xiàn)為懷疑而引起的焦慮；一旦確診白血病，病人會產(chǎn)生強烈的恐懼、憂傷、悲觀失望等負性情緒，甚至輕身。隨著治療的進展，病情好轉(zhuǎn)，疾病得到緩解，病人的恐懼會逐漸消失，能坦然面對疾病。當病人復發(fā)時，恐懼會再度出現(xiàn)，常易激惹，感到孤獨與絕望。護士應了解病人不同時期的心理反應，進行針對性的護理。護理措施--心理護理2024/10/648護理措施--健康指導疾病預防指導飲食指導活動指導用藥指導預防感染和出血指導2024/10/649思考題病人，男，24歲，因反復發(fā)熱一月余入院。曾用青霉素治療，體溫下降后又回升，最高達40℃。查體：體溫39℃，脈搏100次/min，呼吸24次/min，