惡性腫瘤的TNM分期與應(yīng)用

一、惡性腫瘤分期系統(tǒng)簡(jiǎn)介有許多腫瘤的分期系統(tǒng)，有些是通用的（適用于多種類型的腫瘤），而有一些專門用于某些腫瘤。分期的例子有：TNM分期系統(tǒng)：由國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）及美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（AJCC）推薦。SEER綜合分期：由美國(guó)國(guó)立癌癥研究所流行病學(xué)和遠(yuǎn)期結(jié)果監(jiān)測(cè)計(jì)劃（SEER）制訂。FIGO分期系統(tǒng)：由國(guó)際婦、產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟制訂，用于女性生殖部位癌癥。Duke分期系統(tǒng)：基于腸壁的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)累及與否用于結(jié)、直腸癌的分期系統(tǒng)。Clark分期系統(tǒng)：基于不同皮膚層浸潤(rùn)深度用于皮膚黑色素瘤的病理學(xué)分期系統(tǒng)。Breslow分期系統(tǒng)：也是一種在毫米水平上測(cè)定腫瘤厚度的用于皮膚黑色素瘤的病理學(xué)分期系統(tǒng)。Jewett/Marshall分期系統(tǒng)：基于膀胱壁的浸潤(rùn)深度用于膀胱癌的病理學(xué)分期系統(tǒng)。American/Whitmore分期系統(tǒng)：基于腫瘤程度與部位的用于前列腺癌的病理學(xué)分期系統(tǒng)。AnnArbor分期系統(tǒng)：基于淋巴結(jié)和內(nèi)臟累及程度的用于淋巴瘤（何杰金氏病與非何杰金氏?。┑姆制谙到y(tǒng)。Smith/Skinner分期系統(tǒng)：用于睪丸癌的分期系統(tǒng)。Jackson分期系統(tǒng)：用于陰莖癌的分期系統(tǒng)。國(guó)家Wilms瘤研究組：用于腎Wilms瘤（腎母細(xì)胞瘤）的分期系統(tǒng)。由此可見，不同地區(qū)或研究者可采用不同的分期系統(tǒng)。這些分期中，有的通用性較好,有的專一性很強(qiáng)；有的部分重復(fù)，有的彼此互補(bǔ)。不過(guò)，無(wú)論采用哪一種分期方法，均涉及到描述一種特定腫瘤的擴(kuò)散程度，通常包括以下幾種情況：In-situ—原位Localized—局部（未擴(kuò)散）Regional—區(qū)域（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）Distant—遠(yuǎn)處（轉(zhuǎn)移）現(xiàn)在就來(lái)討論TNM分期系統(tǒng)。二、TNM分期系統(tǒng)的由來(lái)1943-1952年，法國(guó)學(xué)者PierreDenoix倡導(dǎo)并發(fā)展了惡性腫瘤的TNM分期系統(tǒng)（TheTNMStagingSystem）。T、N、M的意義后面討論1953年，國(guó)際腫瘤分期與治療效果評(píng)定委員會(huì)聯(lián)合召開會(huì)議，一致同意利用TNM系統(tǒng)按腫瘤解剖范圍而分類的方法。1954年，UICC又成立了臨床分類與應(yīng)用統(tǒng)計(jì)專業(yè)協(xié)會(huì)，繼續(xù)研究和發(fā)展所有部位腫瘤的分類方法。1958年，首先出版了乳腺癌與喉癌臨床分期及療效評(píng)價(jià)的方法，推薦使用。1960－1967年，臨床分類與應(yīng)用統(tǒng)計(jì)專業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)23個(gè)部位的腫瘤分類提出了建議，并推薦每個(gè)部位的腫瘤分類可試用5年。1968年,這些建議綜合成書，即為TNM分類第一版。一年后又出版了補(bǔ)充小冊(cè)子，并推薦成立了專門機(jī)構(gòu)，詳述了腫瘤最終結(jié)果的評(píng)價(jià)與腫瘤生存率的確定與表達(dá)。1974年出版了第二版與1978年出版了第三版，對(duì)第一版的分類加以修改。1982年在第三版的基礎(chǔ)上加以擴(kuò)大與修正，并增加了兒科腫瘤的分類方法。1985年單獨(dú)出版了眼科腫瘤的分類方法。在以后的實(shí)踐中，一些使用者對(duì)某些部位的腫瘤分類規(guī)則作了些變動(dòng)。這一方面促進(jìn)了腫瘤分類的完善，但同時(shí)也造成了分類的不一致。1987年，UICC與美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）統(tǒng)一了TNM的分類分期方法。1992年，形成了目前TNM新的分類系統(tǒng)，即1992年出版的第四版。UICC認(rèn)為有必要保持TNM系統(tǒng)的穩(wěn)定，這樣在合理的時(shí)期內(nèi)資料可按標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范積累比較。因此，除非今后特殊部位的診斷和治療取得重大的進(jìn)展，否則目前的TNM分類系統(tǒng)一般不再作變動(dòng)。當(dāng)然這并不排除該系統(tǒng)的不斷完善。為了發(fā)展和確認(rèn)這一分類系統(tǒng)，并為大家所接受，UICC要求所有國(guó)家和國(guó)際性協(xié)會(huì)保持緊密聯(lián)系。只有這樣，腫瘤研究工作者才能使用“共同語(yǔ)言”來(lái)比較各自的臨床資料和評(píng)價(jià)治療相效果。請(qǐng)注意我們采用“共同語(yǔ)言”這樣的提法，實(shí)際上指的是分期的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。那么，究竟什么是“TNM”呢？三、TNM系統(tǒng)的分類原則TNM系統(tǒng)是常用的臨床分期系統(tǒng)，其通過(guò):擴(kuò)散程度淋巴結(jié)累及的程度有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來(lái)確定原發(fā)部位。1.“TNM”中各個(gè)字母的概念根據(jù)腫瘤的解剖學(xué)范圍所提出的TNM系統(tǒng)是建立在“T”、“N”、“M”三個(gè)要素的基礎(chǔ)之上的。T：Tumor（Topography）,代表原發(fā)腫瘤的范圍；N：LymphNode,代表區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在與否及范圍；M：Metastasis代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在與否。三個(gè)大寫字母后可分別通過(guò)接數(shù)字或小寫字母來(lái)對(duì)原發(fā)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況作表達(dá)。下面分別就這三個(gè)要素作進(jìn)一步討論。不同腫瘤的T、N、M有不同的定義，但它們有一個(gè)基本一致的通用定義。弄清了TNM的通用定義,各個(gè)具體部位的TNM就不難理解了。2.TNM通用定義（一）原發(fā)腫瘤（T）①Tx—原發(fā)腫瘤不能確定；X代表未知。②T0—無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)；0代表沒有③Tis—原位癌；is代表insitu原位④T1、T2、T3、T4—原發(fā)腫瘤的體積及/或范圍遞增，數(shù)字越大，腫瘤累及的范圍或程度越大。（二）區(qū)域淋巴結(jié)（N）①Nx—區(qū)域淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移）不明；T4多發(fā)，＞一葉；或侵犯門靜脈或肝靜脈大的分支Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能確定N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1（有）區(qū)域淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1（有）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移由表1可知,T0、N0、M0及Tx、Nx、Mx的意義與通用定義一致，因此在附錄中，為節(jié)省篇幅，如無(wú)特殊說(shuō)明，就不再列出另加說(shuō)明（比較本表與附錄2.6）。

3.TNM分期的確定TNM分類一旦確定，就可確定腫瘤的分期。由于T、N、M分別有幾種情況，各種不同的情況的不同的組合就形成了TNM的總的分期系統(tǒng)。例5.肝癌的T、N、M及分期根據(jù)表1，可知肝癌的原發(fā)腫瘤（T）的分類有1、2、3、4共4種，區(qū)域淋巴結(jié)（N）有0、1兩種，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有0、1兩種，于是T、N、M之間的組合總數(shù)（T0，Tx、Nx、Mx除外）有4×2×2＝16（種），見表2。表中列出了本例TNM分類的所有16種組合（情況），TNM分期就是根據(jù)這些不同的組合（反映腫瘤累及的不同程度），劃分出“分期”。根據(jù)上表，組合1為肝癌I期：T1N0M0；組合2為II期：T2N0M0；組合3、4、5、6為III期：T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0；…；組合9－16為IV期：T1N0M1、T2N0M1、…表2.肝癌的TNM分類與分期總表分期TNM組合IT1N0M01IIT2N0M02IIIT1N1M03

T2N1M04

T3N0M05

T3N1M06IV-AT4N0M07

T4N1M08IV-BT1N0M19

T2N0M110

T3N0M111

T4N0M112

T1N1M113

T2N1M114

T3N1M115

T4N1M116不難看出，這樣的表達(dá)未免太嚕蘇。實(shí)際上，組合3、4、5、6完全可以用T1-2N1M0、T3N0-1M0而組合9－16實(shí)際僅取決于M（即M1，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），T與N可以是任何組合。因此可簡(jiǎn)單地用T1-4N0-1M1（通式）來(lái)表示，即只要有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1），就屬于IV-B期。因而,表2可以簡(jiǎn)化為表3的形式:表3.肝癌的TNM分類與分期簡(jiǎn)表（附錄2.6）分期TNM組合IT1N0M01IIT2N0M02IIIT1-2N1M03-4

T3N0-1M05-6IV-AT4N0-1M07-8IV-BT1-4N0-1M19-16這就比表1簡(jiǎn)便多了。因此在后面的附錄中，均采用類似表3的TNM分期簡(jiǎn)略形式。于是，肝癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為：I期：T1N0M0II期：T2N0M0III期：T1-2N1M0或T3N0-1MIV-A期:T4N0-1M0（也可寫成“任何T、任何N、M0”）IV-B期:T1-4N0-1M（也可寫成“任何T、任何N、M1”）五、TNM分期的應(yīng)用1.TNM分期的意義分期旨在評(píng)價(jià)腫瘤大小及其全身的累及程度。是患者疾病不同程度分組的一個(gè)簡(jiǎn)單明了的方法。（一）分期有助于對(duì)癌癥患者的治療作出合適的安排，也有利于臨床醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃。（二）有助于結(jié)局的比較，例如不同患者組不同治療結(jié)果的比較。這些比較應(yīng)基于診斷時(shí)疾病程度一致。（三）有助于評(píng)價(jià)預(yù)后（疾病可能后果的描述，例如生存率）。（四）病例按期分入各組，可進(jìn)行地區(qū)性或國(guó)際性比較。（五）有助于癌癥信息的情報(bào)交流、促進(jìn)癌癥的系統(tǒng)性的研究。

2.TNM分期資料的獲取分期資料的獲取以及隨后的分期總結(jié)應(yīng)在考慮所有與腫瘤的累及、擴(kuò)散有關(guān)的可獲得的信息后作出確認(rèn)，這些信息包括病史、內(nèi)科檢查、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、放射學(xué)結(jié)果、內(nèi)窺鏡和手術(shù)所見及病理學(xué)報(bào)告，等等。其過(guò)程應(yīng)為：（一）確定起源部位（原發(fā)部位）。（二）反復(fù)查閱有關(guān)醫(yī)院記錄資料：①病史②內(nèi)科檢查③X光、B超、CT及其它影像技術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告④手術(shù)報(bào)告⑤病理學(xué)報(bào)告（包括細(xì)胞學(xué)、血液學(xué)、外科病理學(xué)及活檢/尸檢）⑥進(jìn)展說(shuō)明⑦出院小結(jié)（若住院的話）這些工作可以與ICD－O資料的收集結(jié)合進(jìn)行。（三）確定該病例的原發(fā)部位分類、區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。（四）根據(jù)不同的T、N、M分類的組合（情況），確定TNM的分期,即I、II、…等?？傊?，分期是基于所有可獲得的先于治療開始的診斷證據(jù)，包