中醫(yī)病歷管理制度第一章總則為加強(qiáng)中醫(yī)病歷的管理，規(guī)范病歷的書寫、保存與使用，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，特制定本制度。中醫(yī)病歷是記錄患者病情、治療過程及療效的重要文件，具有重要的法律效力和醫(yī)學(xué)價(jià)值。第二章目標(biāo)本制度旨在通過規(guī)范化的病歷管理，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，保護(hù)患者的合法權(quán)益，確保病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性和保密性。具體目標(biāo)包括：1.確保病歷書寫符合國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.提高病歷的可追溯性，便于后續(xù)的醫(yī)療決策和科研工作。3.加強(qiáng)病歷的保存和管理，防止信息丟失和泄露。4.促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對病歷管理的重視，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平。第三章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有中醫(yī)科室的醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)療人員，涵蓋所有與中醫(yī)病歷相關(guān)的工作流程和行為。第四章管理規(guī)范4.1病歷書寫規(guī)范1.書寫要求：-病歷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡工整清晰，內(nèi)容完整。-病歷書寫應(yīng)遵循時(shí)間順序，記錄患者的主訴、病史、體檢、診斷、治療方案及療效評估。2.內(nèi)容完整性：-每位患者病歷應(yīng)包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及隨訪記錄。-重要信息需及時(shí)記錄，不得漏記、錯(cuò)記。3.簽名與日期：-醫(yī)生在病歷上需簽名并注明日期，保證責(zé)任可追溯。4.2病歷保存管理1.保存方式：-紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的檔案室，電子病歷應(yīng)備份至醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中。-病歷存檔應(yīng)遵循保密原則，確保無關(guān)人員不得隨意查閱。2.保存期限：-中醫(yī)病歷應(yīng)保存不少于五年，特殊病例需延長保存期限，遵循相關(guān)法律法規(guī)。3.定期檢查：-每年對病歷檔案進(jìn)行一次全面檢查，確保信息的完整性和安全性。4.3病歷使用規(guī)范1.查閱流程：-醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并填寫查閱登記表。-非醫(yī)療人員查閱病歷需患者授權(quán)，并經(jīng)院方批準(zhǔn)。2.信息共享：-在符合患者隱私保護(hù)的前提下，病歷信息可用于科研、教學(xué)等目的，但需經(jīng)患者同意。3.病歷轉(zhuǎn)遞：-病歷轉(zhuǎn)遞需采取保密措施，確保信息不被泄露。轉(zhuǎn)遞時(shí)需填寫轉(zhuǎn)遞記錄單。第五章操作流程5.1病歷書寫流程1.患者就診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者信息。2.診療過程中，醫(yī)生需根據(jù)患者病情變化及時(shí)更新病歷內(nèi)容。3.病歷書寫完成后，醫(yī)生需進(jìn)行審核，確認(rèn)信息無誤后簽名。5.2病歷保存流程1.紙質(zhì)病歷需在診療結(jié)束后及時(shí)歸檔，電子病歷需上傳至信息系統(tǒng)。2.保存病歷時(shí)，需標(biāo)明患者姓名、就診日期、病歷編號(hào)等信息。3.定期對病歷進(jìn)行分類整理，確保查閱方便。5.3病歷查閱流程1.醫(yī)務(wù)人員需填寫查閱登記表，說明查閱原因。2.科室負(fù)責(zé)人審核后，允許查閱，記錄查閱時(shí)間及查閱人員信息。3.查閱完成后，需及時(shí)將病歷歸還，確保不被損壞。第六章監(jiān)督機(jī)制6.1監(jiān)督職責(zé)1.醫(yī)院設(shè)立專門的病歷管理小組，負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督與檢查。2.各科室需指定病歷管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷的管理工作。6.2檢查與評估1.每半年對病歷管理工作進(jìn)行一次全面檢查，評估病歷書寫、保存和使用的合規(guī)性與有效性。2.對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，及時(shí)進(jìn)行整改，并進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任追究。6.3反饋機(jī)制1.醫(yī)務(wù)人員可通過內(nèi)部反饋渠道，提出病歷管理方面的意見和建議。2.定期召開病歷管理工作會(huì)議，匯總反饋信息，持續(xù)改進(jìn)管理制度。第七章附則1.本制度由醫(yī)院管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。2.本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，具體實(shí)施細(xì)則可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。3.本制度將定期進(jìn)行修訂，以確保符合最新的法律法規(guī)和醫(yī)院實(shí)際情況。結(jié)語中醫(yī)病歷管理制度的制定與實(shí)施，是提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保