呼吸衰竭病歷書寫范文一、基本信息姓名：張某某性別：男年齡：65歲入院時(shí)間：2024年10月11日主訴：呼吸困難加重2天，伴有發(fā)紺及意識(shí)模糊1天。二、現(xiàn)病史患者因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史5年，近2年來癥狀有所加重。2天前出現(xiàn)呼吸困難加重、氣促，伴有少量白痰，未經(jīng)正規(guī)治療。1天前出現(xiàn)明顯口唇發(fā)紺、四肢乏力，并逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，遂急診入院。三、既往史1.COPD：確診5年，常用支氣管擴(kuò)張劑治療，平時(shí)有輕度活動(dòng)后氣促癥狀，冬季易感冒。2.高血壓：病史3年，常規(guī)口服降壓藥，血壓控制不佳。3.糖尿病：病史2年，使用胰島素控制血糖，血糖波動(dòng)較大。四、體格檢查1.一般情況：急性痛苦病容，神志淡漠，面色蒼白，口唇發(fā)紺。2.生命體征：體溫36.5℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓150/90mmHg，血氧飽和度85%（吸氧條件下）。3.呼吸系統(tǒng)：胸廓兩側(cè)對(duì)稱，呼吸動(dòng)度減弱，可聞及雙肺散在干濕啰音，雙肺呼吸音減弱，叩診呈過清音。4.心血管系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，未聞及雜音。5.腹部：平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。五、輔助檢查1.血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?58mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。結(jié)果提示：Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥，高碳酸血癥）。2.胸部CT：雙肺可見陳舊性肺氣腫表現(xiàn)，右下肺可見少量炎性浸潤影。3.心電圖：竇性心動(dòng)過速，未見異常Q波或ST段改變。4.血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N80%，L18%。5.生化檢查：血糖：11.2mmol/L電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉137mmol/L，氯100mmol/L。六、診斷1.慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?.Ⅱ型呼吸衰竭3.高血壓病3級(jí)（極高危）4.2型糖尿病七、治療方案1.吸氧：低流量持續(xù)吸氧，維持血氧飽和度在88-92%。2.藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑：靜脈應(yīng)用氨茶堿以緩解氣道痙攣。抗感染：給予廣譜抗生素，如頭孢曲松鈉，靜脈滴注抗感染。糖皮質(zhì)激素：短期內(nèi)使用小劑量激素，控制炎癥反應(yīng)。利尿劑：靜脈使用呋塞米，減輕肺部水腫癥狀。3.控制高血壓：根據(jù)血壓情況適時(shí)調(diào)整降壓藥物。4.血糖控制：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。5.監(jiān)測與護(hù)理：密切監(jiān)測血?dú)夥治觥⑿碾妶D及生命體征變化。八、病程記錄第1天：患者吸氧后，血氧飽和度略有提升至90%，但呼吸仍顯困難。低流量氧療繼續(xù)，繼續(xù)擴(kuò)張氣道藥物及抗感染治療。第3天：呼吸狀況有所改善，血?dú)夥治鰪?fù)查結(jié)果為：pH7.33，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg?；颊呔駹顩r稍好轉(zhuǎn)。九、出院計(jì)劃1.繼續(xù)藥物治療：出院后繼續(xù)口服支氣管擴(kuò)張劑及抗感染藥物。2.健康教育：建議患者進(jìn)行戒煙，預(yù)防呼吸道感染，避免寒冷氣候刺激。3.復(fù)查：出院后1周內(nèi)復(fù)查血?dú)夥治?、血壓及血糖，確