病歷歸檔管理制度及流程一、前言

病歷歸檔管理制度及流程是醫(yī)療機構(gòu)信息管理的重要組成部分，旨在確保病歷資料的完整性、真實性和可追溯性。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循“誰主管、誰負責(zé)”的原則，明確各級各類人員職責(zé)，確保病歷資料的安全、完整。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式。電子病歷應(yīng)通過國家認可的電子病歷管理系統(tǒng)進行存儲，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用的病歷柜中，按照規(guī)定進行分類、編號、登記。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家規(guī)定，普通病歷保存期限為30年，特殊病歷（如傳染病、惡性腫瘤等）保存期限為永久。保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人審批，報上級衛(wèi)生行政部門備案，方可銷毀。

4.病歷保存要求：

（1）確保病歷資料的真實性、完整性和連續(xù)性。

（2）病歷柜應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲蛀等功能。

（3）病歷資料應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（4）禁止私自攜帶、借閱、涂改、銷毀病歷資料。

5.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門部門負責(zé)病歷保存的監(jiān)督與檢查工作，定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）及時性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在患者就診、住院、手術(shù)等過程中及時、準(zhǔn)確、完整地記錄病歷。

（2）真實性：病歷內(nèi)容必須真實反映患者的病情、診療過程及結(jié)果，不得篡改、偽造。

（3）連續(xù)性：病歷應(yīng)保持時間上的連續(xù)性，記錄患者病情變化及診療過程。

2.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚，不得使用涂改液。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫詞、方言、口語。

（3）病歷書寫應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）按照病歷保存期限要求進行分類歸檔。

（2）確保病歷歸檔的及時性、完整性、安全性。

2.病歷歸檔流程

（1）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時完成病歷的整理、審核、簽字等工作。

（2）將完成的病歷交由病案室進行歸檔，病案室工作人員對病歷進行驗收、分類、編號、登記。

（3）病歷歸檔后，病案室應(yīng)定期進行整理、清點，確保病歷資料的安全、完整。

3.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則，確保病歷的獨立性。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序進行，便于查找、閱讀。

（3）病歷歸檔應(yīng)采用專用的病歷袋或病歷盒，防止病歷受損。

4.病歷歸檔的監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門部門負責(zé)病歷歸檔的監(jiān)督與檢查工作。

（2）定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）加強對病案室工作人員的培訓(xùn)，提高病歷歸檔質(zhì)量。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護原則，確?；颊邆€人信息安全。

（2）病歷查閱應(yīng)在確保醫(yī)療工作順利進行的前提下進行，不得影響正常診療活動。

（3）病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格限制在醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動范圍內(nèi)，禁止無關(guān)人員查閱。

2.病歷查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：在診療、教學(xué)、科研等活動中，因工作需要可查閱相關(guān)病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或授權(quán)家屬有權(quán)查閱患者病歷，但需出示有效身份證明及授權(quán)書。

（3）其他人員：因法律、保險等原因需要查閱病歷的，應(yīng)提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人審批。

3.病歷查閱流程

（1）申請：查閱者向病案室提交書面申請，填寫病歷查閱申請表，明確查閱目的、范圍和期限。

（2）審批：病案室負責(zé)人對查閱申請進行審核，符合條件的予以批準(zhǔn)，并通知查閱者。

（3）查閱：查閱者在規(guī)定時間和地點進行病歷查閱，病案室工作人員應(yīng)做好查閱記錄。

4.病歷查閱要求

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的完整性和整潔，不得涂改、折疊、損壞病歷。

（2）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)完成，逾期需重新申請。

（3）查閱者應(yīng)遵守病歷查閱規(guī)定，不得泄露患者隱私。

5.病歷查閱的監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對病歷查閱的監(jiān)督與檢查，確保病歷查閱活動的合規(guī)性。

（2）定期對病歷查閱記錄進行審查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（3）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，依法依規(guī)追究責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護原則，確保復(fù)制過程中患者信息的安全。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)在合規(guī)的范圍內(nèi)進行，主要用于醫(yī)療、保險、法律訴訟等活動。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)保證復(fù)制品的真實性、完整性和準(zhǔn)確性，不得任意篡改。

2.病歷復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）因醫(yī)療事故鑒定、法律訴訟等需要復(fù)制病歷的，需提供相關(guān)證明材料及授權(quán)。

（3）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部因工作需要復(fù)制病歷的，需經(jīng)相關(guān)負責(zé)人審批。

3.病歷復(fù)制流程

（1）申請：申請人向病案室提交書面申請，填寫病歷復(fù)制申請表，明確復(fù)制目的、范圍和數(shù)量。

（2）審批：病案室負責(zé)人對復(fù)制申請進行審核，符合條件的予以批準(zhǔn)，并通知申請人。

（3）復(fù)制：病案室工作人員在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷復(fù)制，并對復(fù)制品進行審核、蓋章。

4.病歷復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)療機構(gòu)指定的設(shè)備和方法，確保復(fù)制品的質(zhì)量。

（2）病歷復(fù)制品應(yīng)清晰可辨，內(nèi)容完整，不得有遺漏、涂改等現(xiàn)象。

（3）病歷復(fù)制品應(yīng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章或病案專用章，以示證明。

5.病歷復(fù)制的監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對病歷復(fù)制過程的監(jiān)督與檢查，確保合規(guī)性。

（2）定期對病歷復(fù)制記錄進行審查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（3）對違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，依法依規(guī)追究責(zé)任。

6.病歷復(fù)制的收費

（1）病歷復(fù)制收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循國家相關(guān)規(guī)定，合理收費。

（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向申請人明確告知復(fù)制費用，確保收費透明。

（3）病歷復(fù)制品交付給申請人時，應(yīng)出具收費憑證。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循公正、公開、保護患者隱私的原則。

（2）病歷封存主要用于醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況。

（3）病歷封存應(yīng)確保病歷資料的完整性、真實性和不可篡改性。

2.病歷封存流程

（1）申請：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或其他需要封存病歷的情況時，相關(guān)人員應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)提出書面封存申請。

（2）審批：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人審批封存申請，同意后通知病案室進行封存操作。

（3）封存：病案室工作人員在封存病歷時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上貼上封條，并注明封存日期、原因等信息。

3.病歷啟封條件

（1）封存病歷在封存期限內(nèi)，無特殊情況不得啟封。

（2）封存病歷在以下情況下可以啟封：醫(yī)療糾紛解決、法律訴訟結(jié)束、患者或法定代理人申請查閱等。

（3）啟封病歷應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人審批，并做好啟封記錄。

4.病歷啟封流程

（1）申請：啟封病歷需提交書面申請，說明啟封原因、目的和范圍。

（2）審批：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人審批啟封申請，同意后通知病案室進行操作。

（3）啟封：病案室工作人員在規(guī)定時間內(nèi)進行啟封，并記錄啟封過程。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

2.病歷質(zhì)量管理措施

（1）制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系，對病歷進行全面、細致的評價。

（2）定期開展病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，督促整改。

（3）加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量和病歷管理意識。

3.病歷質(zhì)量管理監(jiān)督與改進

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負責(zé)病歷質(zhì)量的