養(yǎng)老服務(wù)預(yù)約合同甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：乙方（入住老人）：身份證號碼：乙方監(jiān)護(hù)人（僅限乙方為限制行為能力或者無民事行為能力人時(shí)）：身份證號碼：甲乙雙方經(jīng)平等自愿協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》及其他法律文件，就乙方或乙方監(jiān)護(hù)人向甲方預(yù)訂養(yǎng)老服務(wù)事宜，訂立本合同以共同遵守。預(yù)約模式本合同為預(yù)約合同，雙方應(yīng)按本合同約定的服務(wù)內(nèi)容與費(fèi)用簽署本約。甲方與乙方或乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)于本合同訂立之日起

日內(nèi)（即

年

月

日前），簽訂本約《養(yǎng)老服務(wù)合同》。服務(wù)內(nèi)容甲方向乙方提供包括但不限于個(gè)人生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂的養(yǎng)老服務(wù)，乙方向甲方支付服務(wù)費(fèi)用。服務(wù)場所：養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)地址：

所在樓棟：

房間號：

房間類型：□

單間□

雙人間□三人間

□多人間

服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與類型護(hù)理等級：

具體服務(wù)見附件一《服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表》服務(wù)費(fèi)用基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)用為：人民幣（大寫）

元（￥

元）。簽訂本預(yù)約合同即視為乙方或乙方監(jiān)護(hù)人對甲方所提供的監(jiān)護(hù)服務(wù)予以全面接受。定金本合同簽訂后，乙方應(yīng)在簽訂本合同之日起

日內(nèi)（即

年

月

日前）向甲方支付定金人民幣（大寫）

元（￥

元），作為履行合同的擔(dān)保。如繳納定金一方違約，定金不予退還；如收取定金一方違約，應(yīng)雙倍返還定金。甲方在收取定金后，應(yīng)向乙方或乙方監(jiān)護(hù)人開具加蓋甲方單位公章的收款憑證，憑證樣式見附件二《定金收據(jù)》。簽訂養(yǎng)老服務(wù)合同后，乙方或乙方監(jiān)護(hù)人支付的定金自動(dòng)轉(zhuǎn)為養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。違約責(zé)任一方拒絕按照本合同約定簽署本約的，視為違約，應(yīng)承擔(dān)定金罰則責(zé)任，但不再承擔(dān)其他任何形式的違約責(zé)任，對方亦不得要求繼續(xù)簽訂與履行本約。乙方或乙方監(jiān)護(hù)人逾期未支付認(rèn)購定金的，甲方有權(quán)解除本合同，并有權(quán)將乙方或乙方監(jiān)護(hù)人選擇的房間提供給他人使用。甲方依據(jù)本約《養(yǎng)老服務(wù)合同》提供服務(wù)的內(nèi)容與本預(yù)約合同項(xiàng)下內(nèi)容不一致的，視為違約，應(yīng)承擔(dān)定金罰則責(zé)任。4.聯(lián)系方式確認(rèn)合同各方確認(rèn)如下聯(lián)系方式：

甲方聯(lián)系人：

地址：

手機(jī)：

微信：

乙方地址：

手機(jī)：

微信：

乙方監(jiān)護(hù)人（僅限乙方為限制行為能力或者無民事行為能力人）地址：

手機(jī)：

微信：

爭議解決因本合同以及本合同項(xiàng)下訂單/附件/補(bǔ)充協(xié)議等（如有）引起或有關(guān)的任何爭議，由合同各方協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的，應(yīng)按下列第（

）種方式解決：（1）提交

仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對各方均有約束力；（2）向

所在地有管轄權(quán)的人民法院起訴。附則本合同一式二份，合同各方各執(zhí)一份。各份合同文本具有同等法律效力。本合同未盡事宜，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。本合同包含如下附件：《服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表》；《定金收據(jù)》上述附件是本合同的一部分，具有與本合同同等的法律效力。本合同經(jīng)各方簽名或蓋章后生效。（以下無合同正文）簽署時(shí)間：

年

月

日甲方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表：乙方（簽名）：乙方監(jiān)護(hù)人（僅限乙方為限制行為能力或者無民事行為能力人時(shí)）（簽名）：附件一：服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表姓名

性別

出生年月

入住區(qū)域

床號

照護(hù)等級

評估日期服務(wù)項(xiàng)目合計(jì)進(jìn)食提供項(xiàng)服務(wù)修飾洗浴提供

項(xiàng)服務(wù)穿（脫）衣提供

項(xiàng)服務(wù)如廁排泄提供

項(xiàng)服務(wù)移動(dòng)提供

項(xiàng)服務(wù)壓瘡護(hù)理提供

項(xiàng)服務(wù)物品整理提供

項(xiàng)服務(wù)用藥提供

項(xiàng)服務(wù)膳食提供

項(xiàng)服務(wù)洗滌提供

項(xiàng)服務(wù)其它提供

項(xiàng)服務(wù)約定服務(wù)

甲方代表（簽名或蓋章）：

年

月

日

乙方（簽名）：

年

月

日乙方監(jiān)護(hù)人（僅限乙方為限制行為能力或者無民事行為能力人時(shí)）簽名：

年

月

日

注：1.根據(jù)入住老年人的照護(hù)等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。2.“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認(rèn)內(nèi)容后的“□”內(nèi)打勾。3.“合計(jì)”一欄在“提供

項(xiàng)服務(wù)”內(nèi)填寫字母。附件二：定金收據(jù)

本人（本單位）現(xiàn)已收到請?zhí)畛洌ǜ犊钊诵彰?/p>

（身份證號：請?zhí)畛洌┲Ц兜亩ń鹑嗣駧牛ù髮懀┤嗣駧牛ù髮懀?/p>

元（￥

元），用于請?zhí)畛洌ǘń鹗褂糜猛荆Ｊ湛钊耍ê炞只蛏w章）：

年

月

日

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