中醫(yī)科治療亞急性甲狀腺炎醫(yī)案分析專題報(bào)告患者，女，52歲，

2022年4月21日初診。主訴：發(fā)熱、頸痛9個(gè)月余。病史：患者2021年7月因頸前疼痛、發(fā)熱查動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率（ESR）

：15

mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）

：0.24

mg/dl；游離甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.10

pmol/L、游離甲狀腺素（FT4）13.33

pmol/L、超敏促甲狀腺素（HTSH）

4.418

μIU/mL；甲狀腺彩色多普勒超聲：甲狀腺?gòu)浡圆∽?。診斷為亞急性甲狀腺炎，采用激素沖擊治療，予醋酸潑尼松片口服45

mg，每日1次，后隨病情逐漸調(diào)整劑量。藥后發(fā)熱、頸痛緩解，然減量或停藥時(shí)癥狀即反復(fù)，迭治數(shù)月仍無(wú)法撤藥，伴心悸、多汗及咽痛、體重增加，遂前來(lái)就診。如下：口服醋酸潑尼松片2.5mg，每日1次，減藥或停藥則持續(xù)低熱，體溫約37.5°C，伴頸咽部疼痛、焦慮、心悸；舌暗紅、苔白濁，脈弦。西醫(yī)診斷：亞甲炎。中醫(yī)診斷：癭病，濕熱蘊(yùn)毒證。治法：治宜清熱解毒化濕。處方：土茯苓30g，秦皮20g，金銀花15g，連翹20g，車前草20g，夏枯草20g，魚腥草25g，當(dāng)歸15g，地骨皮20g，

白芍20g，麩炒白術(shù)20g，葛根15g，丹參25g，北柴胡15g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。囑患者繼續(xù)口服醋酸潑尼松片2.5mg，每日1次。2022年5月5日二診：患者癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且新現(xiàn)便溏，大便每日3或4次，舌淡、苔白干，脈沉細(xì)弱。此為陽(yáng)虛毒滯之證，治以扶陽(yáng)敗毒，處方：熟地黃20g，黃芪20g，連翹20g，桑白皮15g，黃芩10g，魚腥草20g，馬齒莧30

g，蜂房20g，蟬蛻6g

（后下），荊芥穗10g，防風(fēng)10g，肉桂6g，蘆根25g，甘草25g，薏苡仁30g，

炒牛蒡子30g，川芎15g。14劑，

煎服法同前。囑患者繼續(xù)口服醋酸潑尼松片，劑量同前。2022年5月19日三診：患者服藥后頸咽疼痛明顯減輕，故于服藥1周后自行停用激素。復(fù)查ESR：16mm/h，

FT3：4.28

pmol/L，

FT4：12.23

pmol/L，HTSH：3.884μIU/ml；甲狀腺彩色多普勒超聲：甲狀腺?gòu)浡圆∽儭，F(xiàn)時(shí)覺(jué)低熱、微惡寒，時(shí)自汗，吞咽時(shí)仍有咽痛，心悸未作，情緒改善，大便已成形，日1行，舌質(zhì)略暗、苔白，脈小弦。此為邪自里出表，余毒留戀于半途，治以疏和少陽(yáng)，清熱解毒，方以自擬柴胡解毒飲化裁。處方：北柴胡20g，桂枝15g，黃芩15g，刺五加30g，甘草10g，虎杖30g，赤芍20g，枇杷葉15g，肉桂6g，金銀花20g，徐長(zhǎng)卿25g

（后下），連翹20g，牛蒡子20g，玄參20g，板藍(lán)根20g，蘆根30g，延胡索20g。14劑，煎服法同前。囑患者停服激素。2022年6月9日四診：患者頸部及咽部癥狀已基本消失，但近2日又出現(xiàn)泄瀉，大便每日4或5次，自訴用艾灸止瀉?，F(xiàn)自覺(jué)微熱、惡風(fēng)，伴自汗，舌淡、苔白，脈細(xì)。此時(shí)毒熱已挫，脾虛濕濁始現(xiàn)，治以益氣健脾，升陽(yáng)除濕。方以升陽(yáng)益胃湯加減，處方：太子參20g，麩炒白術(shù)20g，黃芪15g，黃連7g，陳皮12g，茯苓20g，澤瀉15g，蘆根25g，羌活15g，獨(dú)活15g，北柴胡15g，白芍20g，干姜10g，清半夏12g，白茅根25g，青蒿20g。14劑，煎服法同前。2022年6月23日五診：患者訴微熱、惡風(fēng)基本消失，體溫正常，現(xiàn)乏力，自汗，泄瀉已止，大便仍不成形，日1行，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。在四診方的基礎(chǔ).上黃芪增至30g，加桂枝15g。14劑，煎服法同前。2022年7月7日六診：患者無(wú)發(fā)熱頸痛，乏力減輕，偶有自汗，活動(dòng)后較明顯，大便已成形，日1行，舌淡紅，苔薄白，脈弱。善后以白虎加人參湯合玉屏風(fēng)散化裁，處方：生石膏30g，知母20g，甘草10g，太子參20g，黃芪15g，防風(fēng)10g，炒白術(shù)20g，浮小麥30g，酒萸肉20g，煅赤石脂20g（先煎）。14劑，煎服法同前。2022年10月隨訪，患者訴頸痛及發(fā)熱未反復(fù)，汗出、乏力較前緩解，納寐可，未再服用激素。復(fù)查ESR：15

mm/h，

CRP：0.30mg/dl，

FT3：4.08

pmol/L，F(xiàn)T4：12.02

pmol/L，HTSH：3.731μIU/ml，均未見(jiàn)明顯異常?！景础浚捍税富颊呖诜に匾?個(gè)月余，發(fā)熱、頸痛等仍有反復(fù)，雖甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)無(wú)異常，但癥狀頑固膠著，迭治不效，屬內(nèi)毒之臨床表現(xiàn)。首診試以清熱解毒化濕之法，然藥后現(xiàn)便溏，舌淡、苔白干，脈沉細(xì)弱，氣傷而虛陽(yáng)上浮，又為苦寒涼遏而成虛陽(yáng)毒滯之變，遂二診改用和陽(yáng)敗毒之法，以熟地黃補(bǔ)血滋陰，黃芪助陽(yáng)生血，川芎行氣活血，肉桂溫陽(yáng)散寒，連翹、黃芩、桑白皮宜散在表之毒，荊芥穗、蟬蛻、防風(fēng)等清疏之品宣通陽(yáng)氣，魚腥草、馬齒莧、蜂房、牛蒡子、甘草相伍，增強(qiáng)解毒之力而無(wú)傷陽(yáng)之弊。三診時(shí)患者頸咽痛癥狀有所減輕，然因正虛不勝毒，至半表半里而留戀少陽(yáng)，施以自擬柴胡解毒飲，清解肝經(jīng)熱毒，疏和少陽(yáng)。四診患者發(fā)熱及頸咽部主要癥狀已基本消失，此時(shí)毒熱已挫，濁毒得消，激素終得停撤，然脾虛濕濁始現(xiàn)，其泄瀉為清氣趨下，所發(fā)之熱為陰火，故用李杲升陽(yáng)益胃湯甘溫除熱。五診患者泄瀉已止，但自汗、乏力明顯，黃芪