第十五章骨科疾病

第一節(jié)一般常用技術(shù)

急救固定

【急救】

原則是處理及預(yù)防休克，防止傷口污染，固定患肢，避免神經(jīng)、血管進(jìn)一步損傷。

1.對外傷患者首先判斷有無休克及休克程度。如有休克，應(yīng)首先救治。

2.有活動性出血，須采取暫時性壓迫包扎止血，必要時上止血帶。如上止血帶者，應(yīng)

標(biāo)示時間，并應(yīng)視情況每半小時?1小時放松一次。

3.有開放性傷口，局部應(yīng)先用無菌敷料或干凈毛巾包扎，以減少污染。

4.情況不詳時，不要盲目整復(fù)，保持傷員原來姿勢護(hù)送到醫(yī)院。

【固定】

基本原則為固定損傷部位的上下關(guān)節(jié)。

1.頭頸部損傷時：用沙袋、米袋等物置于頸的兩旁，作臨時固定。嚴(yán)防頭頸部前屈、

后伸或左、右旋轉(zhuǎn)。

2.單純鎖骨骨折可用三角巾托住前臂懸吊于胸前。

3.嚴(yán)重肩部損傷，在腋下先墊以軟墊，然后將上臂固定于胸壁，再用三角巾懸吊在胸

-1/-.

刖。

4.肱骨骨折，可用夾板放于前后兩側(cè)，再將其固定于胸前。

5.前臂骨折，前后方用夾板固定，背側(cè)板應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，防止前臂旋轉(zhuǎn)，然后用三角

巾懸吊于胸前。

6.脊柱骨折，保持傷后姿勢置于硬板床上，在懸空位置放進(jìn)軟墊，搬運(yùn)時嚴(yán)防扭轉(zhuǎn)或

過屈、過伸腰部。

7.骨盆骨折，病者仰臥位置于木板床，骨盆周圍不應(yīng)放置重物，尤其在腹部恥骨聯(lián)合

處，必要時在骨盆兩側(cè)放置較寬木板，作為臨時骨盆兜，以起暫時保護(hù)作用。

8.股骨骨折，用長木板，連同腰部平齊固定。

9.脛腓骨骨折，用木板四塊、在患肢四周放置后固定，或?qū)⒒贾潭ㄓ诮?cè)，搬運(yùn)時

可作適當(dāng)牽引，減少疼痛。

踝、跖、趾骨折：局部繃帶包扎，避免負(fù)重即可。

石膏繃帶固定

［包扎前準(zhǔn)備】

1.物品：適當(dāng)大小石膏繃帶卷、溫?zé)崴?約4(rc左右)、石膏刀、剪、針、線、襯墊物、

顏色筆。

2.患者的準(zhǔn)備：

(1)向病者及家屬交待包扎注意事項及石膏固定的必要性。

(2)用肥皂水洗凈患肢，有傷口者先行換藥。

［固定時注意事項】

1.先將肢體置于功能位，用器械固定或?qū)Ｈ朔龀?，并保持該位置直至石膏包扎完畢?/p>

硬化定型為止。扶持石膏時應(yīng)用手掌，禁用手指。

2.纏繞石膏時要按一定方向沿肢體表面滾動，切忌用力抽拉繃帶，并隨時用手抹平，

使各層相互粘合。

3.在關(guān)節(jié)部位應(yīng)用石膏條加厚加固，搬動時要防止石膏折斷，過床后要用枕頭或沙袋

墊平。

4.石膏包扎后應(yīng)注明日期及診斷。

5.石膏未干固以前，注意凸出部勿受壓，以免凹陷壓迫皮膚，引起壓迫性潰瘍。

6.為加速石膏凝固，可在溫水中加放少許食鹽，天氣潮濕可用電爐、電吹風(fēng)等方法烘

干。

7.石膏固定應(yīng)包括骨折部位的遠(yuǎn)近端二個關(guān)節(jié)。肢體應(yīng)露出指（趾）端以便于觀察。

8.術(shù)后應(yīng)密切觀察，尤其最初六個小時。如有下列情況，應(yīng)及時切開或拆除石膏：

（1）肢體明顯腫脹或劇痛。

（2）肢體有循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓。

（3）不明原因的高熱。

9.石膏松動、變軟失效，應(yīng)及時更換。

10.應(yīng)鼓勵患者活動未固定的關(guān)節(jié)，固定部位的肌肉應(yīng)作主動收縮、舒張的鍛煉，以促

進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。

牽引術(shù)

［適應(yīng)證］

1.長骨干骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，需要維持對位者。如股骨干大斜形骨折。

2.骨折脫位，需要持續(xù)牽引方能復(fù)位。如頸椎骨折脫位。

3.需要矯正或預(yù)防肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)畸形。

4.軟組織攣縮引起的畸形。

5.某些腰痛、坐骨神經(jīng)痛患者。

［牽引方法］

1.骨牽引：小孩易損傷骨箭，應(yīng)慎用。

（1）穿針部位：

1）尺骨鷹嘴：肘關(guān)節(jié)屈曲90°,在鷹嘴最突出部穿入，由內(nèi)向外，注意勿損傷

位于肱骨內(nèi)上鏢下方的尺神經(jīng)。

2）脛骨結(jié)節(jié)：由脛骨外側(cè)，自腓骨頭和脛骨結(jié)節(jié)連線的中點，由外向內(nèi)側(cè)穿入，

注意勿損傷腓總神經(jīng)。

3）跟骨：踝關(guān)節(jié)置于中立位，自內(nèi)牌尖端和足跟后下緣連線中點，由內(nèi)向外穿入,

注意勿損傷脛后動脈及脛神經(jīng)。

4）股骨雕上部位：內(nèi)上黑內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方一橫指處進(jìn)入，由內(nèi)向外，注意勿損傷

動脈。

（2）操作方法：

1）放好體位，劃好標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。

2）手術(shù)者在牽引針進(jìn)出口處，采用局部浸潤麻醉方法，由皮膚直至骨膜下，助手

固定患肢，皮膚輕向近心端牽拉。

3）手術(shù)者用骨鉆，將牽引針直接穿入皮膚，按進(jìn)出口位置，垂直于骨干鉆入。

4）用酒精紗塊保護(hù)針的進(jìn)出口。

5）安裝牽引弓、牽引架，按所需重量進(jìn)行牽引。床腳抬高。

2.皮膚牽引。

（1）先清潔皮膚，在牽引區(qū)涂上安息香酸酊，并在其未干之前貼上膠布。

（2）貼于肢體之膠布應(yīng)先備妥，粘貼時要平坦無皺折，膠布末端分2?3塊，以使?fàn)?/p>

引力均勻分布在患肢上。

（3）在骨隆起處用紗塊或棉墊保護(hù)，可用長條膠布大螺旋形將兩側(cè)牽引膠布連接，但

切忌環(huán)形纏繞肢體。

（4）再用繃帶纏繞二層，但膠布近端留1厘米露出，以利日后觀察膠布有否脫落。

(5)牽引端用寬窄適宜的擴(kuò)張板。

(6)放置牽引架，加上適當(dāng)重量。下肢牽引時要抬高床尾。

［持續(xù)牽引的注意事項】

1.注意膠布有無松脫，擴(kuò)張板是否在適合角度，有否折斷。

2.經(jīng)常檢查牽引架的位置，如有錯位或松動，應(yīng)及時糾正。

3.注意牽引繩是否受阻，注意牽引重量是否合適。重錘應(yīng)離地面26厘米左右。

4.注意牽引針出入口處有無感染，有否移位，每天用75%酒精滴在紗布上，以防感染。

5.患肢牽引軸線是否符合要求，有否旋轉(zhuǎn)，成角畸形。

6.注意肢體皮溫、色澤，有否血循環(huán)不良或神經(jīng)受壓現(xiàn)象。

7.骨折或脫位病例，除上述各項外，還應(yīng)注意：

(1)每天測量、并記錄肢體長度變化情況。

(2)應(yīng)按患者具體情況、不同類型骨折，及時調(diào)整牽引重量。

(3)視情況有規(guī)律地指導(dǎo)病人作肌肉運(yùn)動及關(guān)節(jié)功能鍛煉。

(4)按術(shù)前或術(shù)后要求，及時調(diào)整牽引角度。

(農(nóng)紹友)

小夾板固定術(shù)

［適應(yīng)證］

1.四肢閉合性骨折，但骨折不穩(wěn)定型者，應(yīng)配合應(yīng)用皮牽引或骨牽引。

2.四肢開放性骨折已進(jìn)行內(nèi)固定者，如股骨髓內(nèi)針固定后。

［注意事項】

1.所選擇夾板長短、寬窄應(yīng)當(dāng)合適。太寬不能固定牢靠，太窄容易引起皮膚壞死。夾

板應(yīng)占肢體周徑五分之四。

2.應(yīng)合理放置固定墊，并且位置要準(zhǔn)確。

3.應(yīng)用夾板前應(yīng)準(zhǔn)確判斷病人神經(jīng)、血管等損傷情況，以利于觀察。

4.縛帶要松緊合適，要求縛后所打的結(jié)可以上下移動1厘米。

5.有計劃指導(dǎo)病人作功能鍛煉，并囑病人隨時復(fù)診。

第二節(jié)骨折

閉合性骨折

［診斷要點】

1.病史：外傷史?

2.體征：具有骨折專有體征：異?；顒?、局部畸形、骨摩擦音(感)等。

3.X線照片。

［治療原則】

1.凡疑有骨折者，一律按骨折處理。

2.有休克者須先抗休克：有內(nèi)臟損傷者，先處理內(nèi)臟損傷，然后再處理骨折。

3.疼痛劇烈，可給予鎮(zhèn)痛藥物。

4.在恰當(dāng)?shù)穆樽硐拢缙谑址◤?fù)位。復(fù)位時要按X線片所示糾正骨折移位，動作要輕

柔。

5.不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)用牽引術(shù)或切開復(fù)位。

6.切開復(fù)位時機(jī)按具體情況決定。局部腫脹嚴(yán)重、傷后超過48小時者，可消腫后手術(shù)。

7.四肢長骨干骨折復(fù)位后，應(yīng)用石膏或夾板固定。

8.復(fù)位后及時進(jìn)行X線正側(cè)位攝片或透視，復(fù)查治療效果。

9.早期指導(dǎo)病人作主動性功能鍛煉。

10.骨折應(yīng)固定到臨床愈合為止，一般時間是：鎖骨4?8周，肱骨干5?6周，尺橘骨

干6?8周，股骨7?9周，脛腓骨8?10周。頸椎4?6周，胸椎6?8周，腰椎10?12

周。

11.去除外固定前，必須攝X線片，確定骨折愈合為止。

（農(nóng)紹友）

鎖骨骨折

［病史采集】

1.及時完成病史的采集，24小時內(nèi)完成病歷。

2.內(nèi)容應(yīng)包括受傷的時間、機(jī)制、部位及傷后處理的經(jīng)過。

【檢查】

1.接診后必須及時完成體格檢查。

2.尤其注意是否合并血?dú)庑?；銳利傷還應(yīng)注意臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨下血管的損傷。

3.應(yīng)攝鎖骨X線片，如果體檢懷疑胸腔損傷，應(yīng)攝胸部X線片以利確診。

4.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。

【診斷】

1.有明確的外傷史。

2.傷處出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，有時局部隆起，傷側(cè)肩及上臂拒動；局部壓痛，

有的可能觸及到骨折端，可能觸及骨擦感。由傷側(cè)肩向鎖骨方向縱向叩擊痛陽性。

3.鎖骨X線片可顯示鎖骨骨折及其移位情況。

［治療原則】

1.手法復(fù)位：鎖骨固定帶或橫“8”字石膏固定4周。無移位或青枝骨折可直接用上法

固定3周后拍攝X線片，骨折愈合可去除外固定。

2.手術(shù)治療：對鎖骨骨折移位嚴(yán)重，骨折片刺破鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)或胸膜頂，則

在手術(shù)檢查的同時行鎖骨骨折切開復(fù)位、牢固內(nèi)固定。也可根據(jù)患者的要求施行手術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.骨折愈合：8周攝X線片復(fù)查骨折線消失。

2.延遲愈合：4?8個月攝X線片復(fù)查，骨折線仍清晰。

3.不愈合：8個月攝X線片骨折線仍清晰。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。

肩胛骨骨折

［病史采集］

包括受傷的時間、機(jī)制、部位及傷后處理的經(jīng)過。

【檢查】

1.接診后必須及時完成體格檢查，注意是否合并胸腔臟器損傷。

2.放拍攝肩胛骨X線片，了解是否骨折及移位情況。注意是否合并肋骨骨折。

3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。

【診斷】

1.明確的外傷史。

2.肩胛區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀血，壓痛，骨擦感陰性不能排除肩胛骨骨折?；紓?cè)

肩關(guān)節(jié)及上肢活動功能受限。

3.肩胛骨X線片可顯示其骨折部位及移位情況。

【治療原則】

1.對無移位或移位不明顯的肩胛骨骨折，可用三角巾或頸腕吊帶將患肢制動保護(hù)1?2

周；或?qū)⑸媳塾媚z布或繃帶固定于胸壁上則可。

2.對移位明顯的肩胛骨骨折，尤其是肩胛岡骨折移位，在手法復(fù)位仍不理想時可考慮

手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：X線片示肩胛骨骨折線消失。

2.基本治愈：嚴(yán)重的肩胛骨骨折，uJ?遺留不同程度的患肩關(guān)節(jié)功能受限。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

癥狀改善，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。

肱骨骨折

［病史采集】

包括外傷性質(zhì)、時間、機(jī)制、部位、出血情況及傷后處理經(jīng)過。

【檢查】

1.醫(yī)師接診后應(yīng)及時完成體格檢查。對肱骨干中下1/3骨折要特別注意是否伴有稅神

經(jīng)損傷。對肱骨牌上骨折尤其是嚴(yán)重移位者應(yīng)注意是否伴有肱動脈損傷：對開放性肱骨干骨

折，應(yīng)注意出血情況、上止血帶時間、槎動脈搏動情況。

2.X線檢查：對損傷部位及時拍攝X線片以確診骨折及了解骨折類型。對多發(fā)性損傷

應(yīng)攝全肱骨X線片，以免遺漏肱骨解剖頸、外科頸、肱骨鐮上、肱骨內(nèi)外牌、肱骨牌間及

肱骨小頭骨折。

3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.明確的外傷史。

2.損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、反常活動、骨擦音陽性、縱向叩擊

痛陽性。肱骨外科頸骨折可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能受限，肱骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能受限。

3.有神經(jīng)血管損傷則有相應(yīng)表現(xiàn)。

4.攝正側(cè)位X線片可確診。對疑肱骨解剖頸或外科頸骨折可攝胸部X線片。

［治療原則】

1.肱骨解剖頸或外科頸骨折：

（I）無移位骨折，可用三角巾或頸腕吊帶保護(hù)患側(cè)上肢，或?qū)⒒紓?cè)上臂貼胸壁固定，

或用外展架固定4?6周。

（2）有移位骨折，可在局麻下手法復(fù)位，用超肩關(guān)節(jié)或外展架固定，或用甩肩療法。

（3）若移位明顯的骨折，經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不理想，患者又有較高要求，可行手術(shù)切開復(fù)

位內(nèi)固定。

2.肱骨干骨折：

（1）無移位的骨折，用小夾板或石膏固定6?8周。

（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法復(fù)位，小夾板固定，也可用懸垂石膏。肱骨干

開放性骨折或皮膚缺損需要換藥者，可行尺骨鷹嘴骨牽引治療。

（3）對經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不滿意，不穩(wěn)定的粉碎性骨折，或合并有神經(jīng)血管損傷，在

手術(shù)探查時可行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。

3.肱骨遠(yuǎn)端骨折：

（I）無移位的肱骨鐮上骨折、內(nèi)外鐮骨折、鐮間骨折、肱骨小頭骨折，可行肘關(guān)節(jié)功

能位石膏固定。對踝上骨折，伸直型應(yīng)功能位固定，屈曲型應(yīng)伸直位固定。

(2)對有移位的上述骨折，手法復(fù)位成功率較低，應(yīng)及時行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.骨折愈合：4個月內(nèi)愈合。

2.延遲愈合：4?8個月。

3.不愈合：超過8個月骨折線仍清晰。

(1)肱骨解剖頸或外科頸骨折，可致程度不同的肩關(guān)節(jié)功能障礙。

(2)肱骨遠(yuǎn)端骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙。

(3)肱骨內(nèi)外酸骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的肘內(nèi)、外翻畸形。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院?院外功能鍛煉及門診隨訪。

尺模骨骨折

［病史采集】

1.及時完成病史采集。24小時內(nèi)完成病歷。

2.內(nèi)容應(yīng)包括損傷的原因、性質(zhì)、時間、部位及傷后處理經(jīng)過。

【檢查】

1.接診后應(yīng)及時完成體格檢查，尤其要注意是否合并神經(jīng)血管的損傷。對尺梯骨干骨

折應(yīng)注意勿遺漏上下尺槎關(guān)節(jié)脫位。

2.應(yīng)拍攝尺梯骨正側(cè)位X線片，盡可能地包括肘、腕關(guān)節(jié)。若不可能時應(yīng)正位包括肘

關(guān)節(jié)，側(cè)位包括腕關(guān)節(jié)。

3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.明確的外傷史。

2.前臂損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀血、畸形，壓痛、反常活動、骨擦音陽性、縱向

叩擊功能障礙。孟氏骨折、槎骨小頭或槎骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折可有肘關(guān)節(jié)腫脹和功能障

礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折則可有腕關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙。

3.攝尺槎骨X線片可確診。

［治療原則】

1.無移位的尺槎骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、梳骨小頭或梳骨頸骨折、尺梯骨遠(yuǎn)端骨折，

可用石膏固定。

2.對移位的骨折，尤其是孟氏骨折、蓋氏骨折、尺槎骨雙骨折、Colles骨折，Smith

骨折，Barton骨折，uj■在局麻下行手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。

3.對有移位的上述骨折，經(jīng)反復(fù)多次地復(fù)位仍不滿意者，或不穩(wěn)定的粉碎性骨折、開

放性骨折合并有血管神經(jīng)損傷，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，同時檢查血管神經(jīng)損傷情況。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.骨折愈合：4個月內(nèi)骨折線消失。

2.骨折延遲愈合：4?8個月內(nèi)骨折線消失。

3.骨折不愈合：超過8個月骨折線仍清晰，骨折斷端骨質(zhì)硬化。

孟氏骨折、尺骨鷹嘴骨折、槎骨小頭或槎骨頸骨折、尺槎骨上1/3骨折可有不同程度的

肘關(guān)節(jié)功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺槎骨下1/3骨折，

可有不同程度的腕關(guān)節(jié)功能障礙。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。

(林崇漢)

股骨頸骨折

［病史采集］

1.24小時內(nèi)必須完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括骨折的時間、致傷因素、外傷機(jī)制、有無合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、

功能活動障礙情況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過及效果，過去有無類似病史。

【檢查】

1.患者到院后必須盡快完成體格檢查(按照望、觸、動、量四個程序進(jìn)行)。

2.輔助檢查：

(1)有條件者一定及時攝傷肢X線片檢查，必要時根據(jù)患者年齡于2周內(nèi)復(fù)查。

(2)有條件者可行CT檢查。

(3)血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有外傷史。

2.患肢不能負(fù)重，髏部疼痛、髓關(guān)節(jié)活動障礙。

3.肢體短縮、內(nèi)收及外旋畸形，股三角區(qū)有壓痛，大粗隆處有扣擊痛，Bryant三角底

邊短縮。

4.X線片及CT片提示骨折征象、斷端移位方向及程度，有無合并酸臼骨折及髏關(guān)節(jié)

脫位。

［治療原則】

L骨折的治療：

(1)新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療方法。

1)無移位的基底骨折：牽引加“丁”字鞋制動8?12周后練習(xí)扶雙拐下地活動，

或選閉合穿釘內(nèi)定固術(shù)。

2)有移位的基底骨折及中段骨折：多針類或加壓釘類內(nèi)固定。

3)頭下型或經(jīng)頸型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根據(jù)年齡選用多針類或加壓

釘類內(nèi)固定，并可加行帶血管或肌蒂的骨瓣植骨術(shù)，或行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4)兒童骨折：無移位者可用髏“人”字石膏外固定或牽引治療；有移位者可用多

針類內(nèi)固定。

(2)陳舊性股骨頸骨折畸形愈合考慮截骨術(shù)；伴有股骨頭缺血壞死加帶血管或肌蒂骨

瓣植骨術(shù)；功能仍難以恢復(fù)者考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.輔助性治療：

(1)防止休克：補(bǔ)充體液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、止痛。

(2)防止感染：圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。

(3)物理治療。

(4)功能鍛煉。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折愈合、股骨頭無缺血壞死，患肢功能基本正常。

2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。

股骨骨折

［病史采集］

1.24小時內(nèi)必須完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括外傷發(fā)生的時間、致傷因素、創(chuàng)傷機(jī)制、有無合并癥、疼痛性質(zhì)及程

度、功能活動障礙情況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過及效果，過去有無類似病史。

【檢查】

1.必須及時完成體格檢查(按照望、觸、動、量程序)。

2.輔助檢查：

(1)有條件者一定攝傷側(cè)X線片。

(2)血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.具有外傷史。

2.肢體疼痛，功能障礙。

3.骨折專有體征：畸形、骨擦感(音卜反?；顒印?/p>

4.合并癥體征。

5.X線片骨折征象。

［治療原則】

1.手法復(fù)位、外固定：選擇石膏，滑動型骨牽引。

適應(yīng)證：

(1)兒童。

(2)病人體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)。

(3)骨折可疑，復(fù)查X線片前宜外固定。

2.急癥手術(shù)適應(yīng)證：

(1)開放性骨折。

(2)伴有重要神經(jīng)、血管、肌肉損傷。

(3)合并其它重要臟器損傷，病人一般情況尚可，手術(shù)后有利于搬動。

3.限期手術(shù)適應(yīng)證：

(1)合并失代償休克等極度衰竭的病人。

(2)沒有急癥手術(shù)客觀條件。

(3)手法復(fù)位不能達(dá)到功能性復(fù)位或不能維持功能性復(fù)位。

(4)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

(5)骨折不愈合或延遲愈合。

(6)對兒童慎重考慮。

4.手術(shù)方法選擇：

(1)股骨粗隆間骨折：可選用鵝頸釘、雙翼釘、“Y”釘?shù)取?/p>

(2)股骨干中段以上骨折：選用梅花針、鋼板等。

(3)股骨干中段以下骨折：可選用鋼板、交鎖釘及其它具有鎖定功能內(nèi)固定器械。

(4)股骨牌及踝上骨折：可選用“L”型鋼板、“T”型鋼板、骨栓、特形鋼板等。

5.輔助性治療：

(1)抗生素。

(2)抗休克：止痛、輸血、補(bǔ)液。

(3)防止并發(fā)癥。

(4)針對其它器官、組織損傷應(yīng)用藥物。

(5)物理治療。

(6)功能鍛煉可用輔助設(shè)備、器械。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：不扶拐行走三分鐘、且不少于三十步。

2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。

（T強(qiáng)）

股骨骸骨折

［病史采集】

1.24小時內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。

【檢查】

1.應(yīng)檢查足、趾活動情況，足背感覺、足背動脈搏動情況。排除神經(jīng)、血管損傷的可

能。

2.如果病人情況允許，應(yīng)同時檢查膝部側(cè)副韌帶及交叉韌帶有否損傷。

3.X線檢查，攝膝部正側(cè)位片。

4.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，局部壓痛明顯；

2.檢查有無側(cè)副韌帶損傷，韌帶處有無壓痛。檢查內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗；

3.清晰的膝部正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況。

［治療原則】

1.對無移位或輕微移位的I型骨折，若關(guān)節(jié)積血明顯，應(yīng)先抽液，然后加壓包扎，長

腿石膏固定。隨即開始股四頭肌活動，3?4周除去石膏練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動。

2.對移位明顯的n型、in型骨折，應(yīng)考慮手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，如果懷疑有側(cè)副韌帶

及交叉韌帶損傷，手術(shù)時應(yīng)作探查修補(bǔ)，術(shù)后外固定，去除外固定后功能鍛煉。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：術(shù)后復(fù)查骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，膝關(guān)節(jié)屈伸活動接近正常。

2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位良好，疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)活動仍有部分障礙。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。

脛腓骨干骨折

［病史采集］

1.24小時內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。

【檢查】

1.檢查足趾背伸活動及足背動脈搏動情況，排除神經(jīng)、血管損傷的可能。

2.若小腿腫脹明顯，應(yīng)同時注意小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。

3.攝小腿正側(cè)位X線片。

4.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有外傷史，傷腿腫痛、活動受限。

2.具有骨折的專有體征，對小腿上段的骨折，應(yīng)詳細(xì)檢查血管、神經(jīng)情況。

3.清晰的小腿正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況。

［治療原則】

1.無移位或經(jīng)整復(fù)后無明顯移位的骨折，可行長腿石膏或小夾板外固定。

2.斜型、螺旋型或粉碎型等不穩(wěn)定性骨折，根據(jù)骨折不同類型，選取骨牽引、石膏或

夾板、手術(shù)內(nèi)固定或外支架等方法，或聯(lián)合使用。

3.開放性骨折的病人，應(yīng)根據(jù)傷情及骨折部位污染情況，清創(chuàng)后選用骨牽引或即時內(nèi)

固定或外支架固定。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：患肢無疼痛，肢體功能活動恢復(fù)正常。復(fù)查X線片示骨折功能復(fù)位，骨痂生

長良好，骨折線消失。

2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位。固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。

踝部骨折

［病史采集］

1.24小時內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。

【檢查】

1.應(yīng)檢查側(cè)副韌帶有無損傷，有無踝關(guān)節(jié)脫位。

2.應(yīng)攝踝部正側(cè)位X線片。

3.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。

2.清晰的X光片，加上受傷機(jī)制可以明確骨折類型。

［治療原則】

1.對無移位的踝部骨折，可以石膏固定6?8周，并早期行肢體鍛煉。

2.對有移位或復(fù)位后仍有移位的骨折及脫位，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，要求做到：

(1)踝穴要求解剖對位；

(2)內(nèi)固定必須堅強(qiáng)，以便早期功能鍛煉；

(3)對關(guān)節(jié)內(nèi)的骨及軟骨碎片必須清除。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折解剖復(fù)位，踝部疼痛消失，行走無不適。

2.好轉(zhuǎn)：骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位，踝部仍有疼痛或行走時疼痛。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。

距骨骨折

［病史采集］

1.24小時內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。

【檢查】

1.臨床檢查：局部腫脹、壓痛、活動障礙。

2.X線檢查：攝踝部正側(cè)位X線片，了解骨折或脫位情況。

3.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。

2.根據(jù)X線片明確骨折及脫位情況。

［治療原則】

1.對無明顯移位，或經(jīng)復(fù)位后骨折脫位情況得到糾正者，可給予石膏外固定。

2.對移位明顯的骨折脫位或復(fù)位失敗者應(yīng)予手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定加距下關(guān)節(jié)融合，術(shù)

后再予石膏固定。

3.距骨骨折脫位整復(fù)后，為了防止距骨缺血壞死，石膏固定時間一般不少于3個月，

半年內(nèi)不宜負(fù)重。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，踝部及行走無影響。

2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無大影響者。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。

跖骨骨折

［病史采集］

1.24小時內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。

【檢查】

攝足部正斜位X線片。

【診斷】

1.外傷史，足部腫脹、壓痛、活動受限。

2.X線照片可以顯示骨折情況。

［治療原則】

1.對無明顯移位骨折，可行石膏外固定。

2.對移位明顯影響足部負(fù)重的，應(yīng)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。

3.對跖骨骨折合并脫位者，手法復(fù)位比較困難，主張切開復(fù)位，術(shù)后石膏外固定。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。

2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無大影響。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。

跟骨骨折

［病史采集］

1.24小時內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。

3.受傷原因多為高處跌下，足跟著地壓縮所致，常伴有胸腰椎骨折，勿誤診。

【檢查】

1.臨床檢查：局部腫脹、壓痛、功能障礙。全身的系統(tǒng)檢查。

2.X線檢查：攝跟骨側(cè)及軸位片。

【診斷】

1.多有高處墜下史，足跟局部腫脹、壓痛、活動受限。

2.清晰X線片可以了解骨折情況及跟距關(guān)節(jié)是否波及。

3.注意并發(fā)癥的診斷。

［治療原則】

1.對不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，若骨折移位不明顯，可行石膏外固定。

2.對波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，主張功能療法。

3.跟骨上后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎骨折，陳舊性骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可手術(shù)治療。

4.注意并發(fā)癥的治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。

2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無大影響。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。

（岑景文）

頸椎骨折脫位

［病史采集］

1.即時采集病史，24小時內(nèi)完成病歷。

2.仔細(xì)詢問致傷原因、損傷時間、外力作用方向、致傷體位姿勢及傷后知覺運(yùn)動機(jī)能

變化情況。

3.快速依序檢查，確定損傷節(jié)段、范圍、程度并詳細(xì)記錄之。

【檢查】

1.致傷部位腫脹，軟組織破損，頸肌痙攣，觸痛，頸部活動受限，部分病例可有損傷

節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)的感覺遲鈍。

2.合并脊髓損傷，其支配區(qū)域可有知覺運(yùn)動機(jī)能障礙，肌力、肌張力及反射改變。

3.常規(guī)X線攝片可顯示骨折部位、形態(tài)及移位征像。

4.CT掃描，MRI能清晰反映出骨折、移位、椎管矢狀徑改變和脊髓受損程度，有利

于提高診斷準(zhǔn)確性。

5.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有明確的縱向壓縮暴力或來自水平方向之橫向撞擊暴力等外傷史。

2.損傷部位疼痛，肌肉痙攣，軟組織腫脹、破損、局部觸痛，頸部活動受限及患者雙

手扶持頭部等頸椎失穩(wěn)的癥狀體征。

3.軀體知覺、運(yùn)動機(jī)能障礙，肌力、肌張力改變，神經(jīng)反射異常有助損傷節(jié)段的定位

診斷。

4.X線檢查可明確骨折部位、形態(tài)、移位方向，CT掃描，MRI檢查能清晰顯示骨折形

態(tài)，移位方向，椎管矢狀徑改變及脊髓受損圖像。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)無論是否伴有脊髓損傷，均應(yīng)按危重病人處理，作好各種應(yīng)急措施的準(zhǔn)備。

(2)嚴(yán)格制動：對移位不明顯無脊髓損傷者，可在頭頸兩側(cè)放置沙袋固定于中立位，

保持椎節(jié)局部穩(wěn)定。

(3)牽引復(fù)位：對骨折脫位者不論有無截癱均應(yīng)牽引復(fù)位，根據(jù)傷情一般選用顱骨牽

引。

(4)骨折復(fù)位2?3周后改用頭頸胸石膏外固定或頸胸支架固定至骨折愈合。

(5)保持呼吸道通暢，對呼吸困難者應(yīng)及早行氣管切開術(shù)。

(6)脊髓脫水：凡有脊髓刺激癥或受壓癥狀者，均應(yīng)予以甘露醇、高滲糖、地塞米松

或甲基強(qiáng)地松龍靜滴脫水治療，以提高機(jī)體應(yīng)激能力減緩脊髓繼發(fā)性損傷。

2.手術(shù)治療：對非手術(shù)治療未獲滿意恢復(fù)或椎節(jié)不穩(wěn)，骨折不愈合者，可考慮手術(shù)治

療。

(1)寰椎骨折脫位可選經(jīng)口咽前路或后路枕寰融合術(shù)。

(2)齒狀突骨折可根據(jù)骨折類型分別選用后路寰樞固定，頸枕融合，或前路開放復(fù)位

螺釘內(nèi)固定術(shù)。

(3)寰樞半脫位可選用寰樞融合術(shù)。

(4)頸椎小關(guān)節(jié)交鎖牽引復(fù)位失敗者，可選用后路小關(guān)節(jié)突切除椎板植骨融合術(shù)。

(5)頸椎骨折脫位關(guān)節(jié)不穩(wěn)并有椎管內(nèi)壓迫物存在者，應(yīng)在傷員全身情況允許條件下，

盡早施行手術(shù)治療，原則上壓迫在哪里就在哪里減壓并同時做植骨融合或內(nèi)固定以求椎節(jié)間

相對穩(wěn)定。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折脫位復(fù)位良好，椎節(jié)穩(wěn)定，骨折愈合，臨床癥狀消失，知覺運(yùn)動機(jī)能恢

復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：骨折基本復(fù)位，感覺運(yùn)動機(jī)能部分恢復(fù)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折固定可靠，無近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院進(jìn)行康復(fù)治療及門診隨訪。

(向香成)

胸腰椎骨折

【病史采集】

1.及時采集病史，24小時內(nèi)完成病歷。

2.內(nèi)容要求全面、系統(tǒng)，包括受傷時間、受傷機(jī)制及傷后處理情況，尤其詳細(xì)詢問傷

后胸腹癥狀。

【檢查】

1.脊柱檢查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、壓痛、腫脹情況，同時進(jìn)行胸部

及腹部檢查，以防合并胸腹損傷的漏診。疑有胸腹部損傷者，即請有關(guān)專科會診。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：脊柱骨折常伴有脊髓損傷，在全面檢查基礎(chǔ)匕重視兩下肢運(yùn)動、

感覺、反射的檢查，切忌遺漏肛門及會陰部檢查結(jié)果，并做好記錄。

3.輔助檢查：

(1)X線檢查，以了解骨折類型及移位情況。

(2)CT或MRI檢查以便觀察骨折移位及對椎管、內(nèi)容物壓迫情況。

(3)血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有明確外傷史。

2.受傷部位的疼痛、腫脹、畸形、壓痛、叩擊痛及功能障礙。

3.根據(jù)X線、CT或MRI等影像學(xué)改變。

【治療原則】

1.屈曲壓縮型骨折。

（1）單純壓縮性骨折，椎體壓縮W50%,予臥硬板床及對癥治療3?4周。并盡早作

腰背肌功能鍛煉。

（2）椎體壓縮＞50%,影響脊柱穩(wěn)定性，主張手術(shù)器械復(fù)位內(nèi)固定。

2.爆裂型骨折，在椎前中柱均受破壞，且常合并有脊髓神經(jīng)損傷，主張早期治療，盡

早行推管減壓，重建脊柱穩(wěn)定性，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

3.屈曲牽引型骨折，多系脊柱后柱損傷，對不合并有脊髓神經(jīng)損傷者，主張臥床及對

癥治療。

4.屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位，此類型骨折常伴有關(guān)節(jié)突骨折或脫位，為恢復(fù)脊柱生理載荷,

主張手術(shù)治療。

5.剪刀型脫位，主張手術(shù)治療以恢復(fù)有椎的穩(wěn)定性。

6.合并脊髓損傷者，作好預(yù)防及治療并發(fā)癥（如褥瘡、呼吸系及泌尿系感染等）。

7.重視康復(fù)治療，住院期間指導(dǎo)及協(xié)助病人做康復(fù)鍛煉。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)，功能無障礙。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后脊柱活動功能部分障礙。

3.改善：有柱骨折治愈，對合并有髓損傷者截癱無恢復(fù)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

骨折固定可靠，無近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。院外進(jìn)行康復(fù)治療及門診隨訪。

（鄢宏農(nóng)紹友）

骨盆骨折

【病史采集】

1.及時完成病史采集。24小時內(nèi)必須完成病歷。

2.病史采集內(nèi)容必須包括外傷事故（包括重擠壓、工地高處摔傷、交通事故等）的發(fā)生、

時間、受力部位（大多由直接暴力），有無功能障礙。有無并發(fā)癥、治療經(jīng)過及效果。

【檢查】

1.全身檢查，有無顱腦、胸腹腔內(nèi)臟損傷及多發(fā)性骨折。

2.局部檢查：注意骨折畸形、腫脹、有無腹肌張力增高、壓痛，更要注意病人的申訴。

（I）骨盆環(huán)完整檢查法：前后擠壓法、骨盆分離法、合攏擠壓法，檢查微關(guān)節(jié)有無壓

痛，下肢作“4”字試驗，肢體長度是否改變等。

（2）了解骨盆骨折后骨盆有無移位，檢查臍（骸前上棘）間距離和骼后上棘有無移位。

（3）測定內(nèi)出血情況，有無合并內(nèi)出血，需做腹腔穿刺。

（4）肛指檢查：可了解舐骨骨折的尾骨脫位，并可測出有無直腸損傷，指套有無血跡,

女性觀察有無陰道流血。

（5）傷后不能自排小便或尿道口有無血跡及血尿。必須流置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管放不進(jìn)尿

道內(nèi)或有血性液體流出，都說明可有膀胱、尿道損傷。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝是否伸直（檢查股神經(jīng)）、下肢能否內(nèi)收（檢查閉孔神經(jīng)）和足能

否背曲（檢查坐骨神經(jīng)）。

3.骨盆平片，確診骨折脫位，類型，移位情況。

4.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.較大暴力損傷史，常合并全身多發(fā)損傷和休克。

2.局部癥狀主要是疼痛，體征主要為骨盆擠壓，分離陽性。

3.X線片可確診。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）骨盆環(huán)未完全斷裂，無明顯移位，無合并癥，臥床休息4?6周。

（2）骨盆環(huán)完全斷裂，有明顯移位畸形的恥骨、坐骨支骨折或舐骼關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)骨盆

兜懸吊牽引固定8?10天，懸吊使臀部剛抬離床面為度。

2.手術(shù)治療：

（1）恥骨聯(lián)合分離明顯，多處骨折明顯移位者，可內(nèi)固定。牽引治療效果不佳，亦可

考慮行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定.

（2）對合并大出血休克，經(jīng)短時間大量輸液輸血休克得不到糾正者，可行翳內(nèi)動脈栓

塞療法。

3.內(nèi)臟損傷，請有關(guān)科室協(xié)助處理。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨盆環(huán)恢復(fù)原狀，功能恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：骨盆骨折經(jīng)治療略遺有畸形，功能部分障礙。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，無近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。

（張洪）

第三節(jié)關(guān)節(jié)脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位

【病史采集】

1.多為全身多處外傷之一部分，也可為單獨(dú)損傷，注意了解外傷機(jī)制。

2.多為直接暴力引起，肩外側(cè)著力所致。

【檢查】

1.肩外側(cè)疼痛，上肢外展活動受限。

2.鎖骨遠(yuǎn)端腫脹、隆起，彈性活動。

3.X線肩部平片示：關(guān)節(jié)間隙變寬，鎖骨遠(yuǎn)端抬高。

【診斷】

1.有肩部外傷史，鎖骨遠(yuǎn)端隆起，彈性活動。

2.肩部X線平片可顯示脫位類型，分為全脫位和半脫位。

［治療原則】

1.半脫位一般不須復(fù)位內(nèi)固定，上肢懸吊2?3周后活動肩關(guān)節(jié)。

2.全脫位及半脫位有特殊要求者，早期行切開復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.陳舊性脫位，如無明顯癥狀不予處理，有疼痛及肩活動受限者，可考慮行鎖骨遠(yuǎn)端

切除或肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4.老年人無論何種脫位均不須特殊治療，上肢懸吊一周后開始活動肩關(guān)節(jié)。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，局部無明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)活動不受限，X線片示肩峰與

鎖骨遠(yuǎn)端有融合現(xiàn)象。

2.好轉(zhuǎn)：肩鎖關(guān)節(jié)未完全復(fù)位，活動時有疼痛，肩關(guān)節(jié)活動基本達(dá)到功能要求。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

關(guān)節(jié)功能復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。

肩關(guān)節(jié)脫位

［病史采集］

及早完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析脫位情況。

【檢查】

1.肩部腫痛，活動受限，彈性固定，上肢可能麻木感。

2.肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虛感。

3.Dugas征陽性，為特有體征。

4.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有肩部直接撞擊史。

2.具備特有的脫位體征。

3.X線片顯示可分為前后脫位或骨折。

4.有條件者可行CT檢查。

［治療原則】

1.新鮮關(guān)節(jié)脫位，須急癥復(fù)位，必要時在麻醉下進(jìn)行，常用復(fù)位方法有：

（1）Hippocrates法（足蹬法）復(fù)位成功有肱骨頭滑回關(guān)節(jié)盂的感覺，Dugas征陰性可證

實。

（2）Kochors法（牽引旋轉(zhuǎn)法），此法不可強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)，有發(fā)生骨折的可能。

（3）Milch法，俯臥檢查臺上，胸部下墊枕，患肢從臺邊下垂，數(shù)分鐘可自行復(fù)位，

可行外展旋轉(zhuǎn)復(fù)位。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，將上肢貼胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大結(jié)節(jié)撕

脫骨折，當(dāng)肱骨頭復(fù)位后骨折也隨之復(fù)位了，無須特殊處理。

2.陳舊性關(guān)節(jié)脫位：

（I）部分患者在麻醉下，手法復(fù)位仍可成功。

（2）復(fù)位失敗者可切開復(fù)位，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕（及）或碎骨塊，復(fù)位肱骨頭。有再脫位

趨勢者，行肩胛下肌移位術(shù)等。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：關(guān)節(jié)及骨折片達(dá)到解剖位置。無骨化肌炎形成下，關(guān)節(jié)活動受限，經(jīng)過刻苦

的功能鍛煉活動3個月左右，能達(dá)到正常的活動范圍。

2.好轉(zhuǎn)：存在不同程度的骨化性肌炎，關(guān)節(jié)活動較正常范圍略小。

3.未愈：關(guān)節(jié)未復(fù)位，功能障礙。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

關(guān)節(jié)復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。

肘關(guān)節(jié)脫位

［病史采集】

1.及時完成病史采集。

2.了解全身情況，排除其他損傷。

【檢查】

1.肘部明顯畸形，肘關(guān)節(jié)彈性固定于半伸位，肘后三角失去正常關(guān)系，鷹嘴后凸畸形。

2.攝X線片可了解關(guān)節(jié)脫位情況和排除骨折。

3.注意指端血供及活動、感覺情況。

【診斷】

1.伸肘位跌傷，肘關(guān)節(jié)特有的畸形及彈性固定。

2.X線片證實。

3.注意排除合并正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及動脈損傷。

［治療原則】

1.復(fù)位：手法復(fù)位均能成功，同時需注意糾正側(cè)方脫位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血較多時應(yīng)抽除。

2.固定：用長臂石膏托外固定屈肘90°位3周。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

(1)X線攝片達(dá)到解剖復(fù)位。

(2)經(jīng)過功能鍛煉，達(dá)到正?；顒臃秶?。

2.好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)復(fù)位，但功能部分受限。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

關(guān)節(jié)復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。

槎骨小頭半脫位

［病史采集］

門診病歷采集，5歲幼兒多見，牽拉上肢造成，又稱牽拉肘。

【檢查】

1.患側(cè)手不能握物，前臂呈輕度旋前位。

2.局部壓痛，被動活動肘關(guān)節(jié)時疼痛加重。

3.X線片排除肘部骨折。

【診斷】

牽拉前臂后，患兒突然哭鬧，肘部活動障礙，結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)可診斷。X線檢查未見骨

折。

［治療原則】

門診手法復(fù)位，復(fù)位后功能位懸吊3天。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：復(fù)位后疼痛即刻消失，肘及前臂恢復(fù)活動，能上舉患肢。

2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

馥關(guān)節(jié)脫位

［病史采集］

1.及時完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析脫位情況。

2.全面了解全身損傷情況，首先處理危及生命的損傷。

【檢查】

1.鼓痛：主動活動喪失，被動活動可引起劇痛。

2.按股骨頭脫出的方向，分為后脫位、前脫位、中心脫位，各有其特點。

(1)后脫位下肢彈性固定在屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線后

上方。

(2)前脫位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線前方，會陰外側(cè)可

觸及股骨頭。

(3)中心型脫位：無明顯畸形，肢體可短縮，有軸心扣擊痛等。

3.有可能合并坐骨神經(jīng)損傷，體查勿疏忽。

4.X線片可明確脫位方向及有無傲臼骨折及股骨頸骨折。

5.有條件盡量行CT檢查，排除關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無骨片存留。

6.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.明顯的外傷史，多為屈髓位時自前方作用于膝部的強(qiáng)大暴力沿大腿軸線傳導(dǎo)到微部

的受傷機(jī)制。

2.有典型的畸形變，和微關(guān)節(jié)的彈性固定。

3.X線片所示。

［治療原則】

1.及早采取復(fù)位措施，?般有腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，常用手法有：

(1)Allis法：此法適用于前、后脫位，且安全易復(fù)位。

⑵Bigelow法:即“？”號法復(fù)位，適用后脫位。

(3)復(fù)位后處理：齷關(guān)節(jié)復(fù)位后均需行患肢外展?fàn)恳??4周。

2.中心型脫位：不需手法復(fù)位，傷側(cè)關(guān)節(jié)外展30度、中立位股骨鐮上大重量牽引，同

時固定骨盆將股骨頭從盆腔內(nèi)拉出，便于酸臼底骨折復(fù)位愈合。

3.手術(shù)適應(yīng)證：伴有盂緣骨折、關(guān)節(jié)間隙有碎骨片影響復(fù)位或活動，應(yīng)切開取出碎骨

片并骨折復(fù)位內(nèi)固定；術(shù)后維持下肢外展位牽引10周。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：關(guān)節(jié)功能活動正常。復(fù)查X線片示關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無異物。

2.好轉(zhuǎn)：功能不同程度受限，其它條件同上。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

關(guān)節(jié)復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院，院外功能鍛煉及門診隨訪。

膝關(guān)節(jié)脫位

【病史采集】

1.傷后及早完成病史采集，24小時內(nèi)完成病歷。

2.詢問當(dāng)時受傷情況，注意可能存在的合并傷，如韌帶、血管、神經(jīng)的損傷，以免漏

診。

【檢查】

1.膝關(guān)節(jié)彈性固定，可觸及移位的骨端。

2.關(guān)節(jié)自動復(fù)位后應(yīng)注意排除交叉韌帶、半月板的損傷。

3.查足背動脈搏動情況及有無感覺障礙、足下垂等情況。

4.X線片可了解脫位情況。

5.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有沖擊性膝部外傷史。

2.外傷明顯畸形，不能屈伸膝關(guān)節(jié)。

3.X線片證實脫位，可顯示有無撕脫骨折。

［治療原則】

1.即行手法復(fù)位。較易，重點是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2.手術(shù)適應(yīng)證：

(1)伴有韌帶損傷，需手術(shù)修補(bǔ)；但一般不宜急診手術(shù)。

(2)伴有骨折時，小塊取出之，大塊需內(nèi)固定。

3.術(shù)后石膏固定6?8周，同時加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

(1)膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，韌帶損傷修補(bǔ)牢固。

(2)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

(3)功能活動基本正常。

2.好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，功能受限。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

關(guān)節(jié)復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。

(李美才)

第四節(jié)軟組織損傷

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

［病史采集］

及時完成病史采集及病歷，注意膝關(guān)節(jié)的外傷史、疼痛的程度及與活動的關(guān)系、膝關(guān)節(jié)

的穩(wěn)定性等。

【檢查】

1.側(cè)方應(yīng)力試驗和抽屜試驗；浮骸試驗。

2.X線片可了解或排除其韌帶附著處的撕脫性骨折。

3.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有近期膝關(guān)節(jié)外傷史，局部腫痛，活動加重時可出現(xiàn)異?；顒?。

2.側(cè)方應(yīng)力試驗陽性，提示為側(cè)副韌帶損傷。抽屜試驗陽性，提示交叉韌帶損傷。

3.根據(jù)X線片可診斷有無合并撕脫性骨折。

［治療原則】

1.側(cè)副韌帶損傷：

(1)“孤立性”不完全損傷，無須手術(shù)修復(fù)，可用彈性繃帶包扎，屈膝10?20°位

石膏托固定4周。

(2)有撕脫性骨折并移位或側(cè)副韌帶完全斷裂者，須手術(shù)分層修復(fù)韌帶、骨折復(fù)位內(nèi)

固定。

2.前后交叉韌帶斷裂，大多數(shù)均需手術(shù)修復(fù)。如為韌帶附著處的鐮間崎撕脫骨折，復(fù)

位穿鋼絲固定于脛骨結(jié)節(jié)旁。如為韌帶完全斷裂，常用半腱肌肌腱代韌帶通過骨隧道固定在

股骨內(nèi)或外嵌處，術(shù)后石膏固定6周左右。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和屈伸活動得到良好恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：未完全達(dá)到卜.述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

韌帶修復(fù)后無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷

［病史采集］

1.及時進(jìn)行病史采集，并完成病歷。

2.注意膝關(guān)節(jié)的外傷史、疼痛的程度與活動的關(guān)系、膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等。

【檢查】

1.比較對側(cè)，查股四頭肌的萎縮情況。

2.關(guān)節(jié)間隙(膝眼處)有壓痛、彈響及絞鎖現(xiàn)象。

3.Memurray征及Apply試驗陽性，膝關(guān)節(jié)過伸和過屈試驗陽性。

4.特殊檢查：

(1)膝關(guān)節(jié)造影：空氣、碘油。

(2)關(guān)節(jié)鏡檢查。

(3)CT、MRI?

(4)擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.多有膝關(guān)節(jié)扭傷史，多為單側(cè)固定性膝關(guān)節(jié)痛而病史較長，下樓有落空感。

2.檢查之前三次體征典型者即可確診。

3.其特殊檢查項目不作為常規(guī)確診檢查。

［治療原則】

1.非手術(shù)療法，適用于癥狀不重者或年齡較大，對膝關(guān)節(jié)功能要求不高者，可用局部

封閉、理療。

2.手術(shù)療法，是半月板損傷的主要治療方法，有條件可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失，功能恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：疼痛存在，關(guān)節(jié)功能基本正常。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

術(shù)后無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。

(李美才)

第五節(jié)骨病

頸椎病

頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎

動脈、交感神經(jīng)等)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為頸椎病。

［病史采集］

1.年齡：多發(fā)生于40歲以上。

2.病史：緩慢，癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)作。

3.癥狀：頭、頸、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不穩(wěn)；大小便功

能失常；體位性眩暈或曾有猝倒發(fā)作；眼花、耳鳴、心動過速或心前區(qū)疼痛。

［體格檢查】

1.頸、肩部壓痛點。

2.壓頸試驗或臂從牽拉試驗陽性。

3.旋頸試驗陽性。

4.四肢肌力減退，軀干感覺平面障礙。

5.病理神經(jīng)反射征陽性：霍氏征，巴氏征。

6.四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)。

［輔助檢查】

攝頸部X光片、CT、MRL肌電圖、椎動脈造影等。

［診斷和鑒別診斷】

1.一般原則：

（1）臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致可確診。

（2）有典型的臨床表現(xiàn)而影像學(xué)正常，應(yīng)除外其它疾病方可作出診斷。

（3）僅有影像學(xué)表現(xiàn)而無典型臨床癥狀，診斷不成立。

2.分型：

（1）頸型：

（2）主訴頭、頸、肩疼痛，并伴有相應(yīng)的壓痛點。

1）X光片顯示頸椎不穩(wěn)。

2）應(yīng)排除落枕、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、肩周炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤退行性

變所致的肩頸部疼痛。

（3）神經(jīng)根型：

1）典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經(jīng)支配的區(qū)域相一致。

2）壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性。

3）影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符合。

4）痛點封閉無顯效。

5）除外頸椎外可致上肢疼痛為主的疾病，如：腫瘤，胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、

腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等。

（4）脊髓型：

1）出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。

2）X光片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。

3）行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓壓迫情況。

4）除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、

多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。

（5）椎動脈型：

1）曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈。

2）旋頸試驗陽性。

3）X光片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)