第六章擬膽堿藥一、膽堿受體激動(dòng)藥二、膽堿酯酶抑制藥內(nèi)容1、掌握擬膽堿藥的分類(lèi)；2、掌握毛果蕓香堿的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)；3、熟悉新斯的明的藥理作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)、相互作用等；4、熟悉有機(jī)磷酯類(lèi)中毒的解救方法？目標(biāo)

什么是擬膽堿藥？分類(lèi)間接直接M受體激動(dòng)藥M、N受體激動(dòng)藥抗膽堿酯酶藥難逆性膽堿酯酶抑制藥

有機(jī)磷酯類(lèi)卡巴膽堿易逆性膽堿酯酶抑制藥新斯的明毒扁豆堿毛果蕓香堿是一類(lèi)與神經(jīng)遞質(zhì)ACh有相似作用的藥物乙酰膽堿

一、膽堿受體激動(dòng)藥乙酰膽堿（acetylcholine,ACh）化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇水易分解。

---藥理學(xué)研究的工具藥。

(一)M、N膽堿受體激動(dòng)藥氨甲酰膽堿(又稱(chēng)卡巴可)?特點(diǎn)：卡巴膽堿藥理作用與ACh相似，但不易被AChE水解，故作用持久。?藥理作用：由于體內(nèi)作用廣泛，選擇性較差，副作用較多，很少全身給藥。?臨床應(yīng)用：目前主要用于局部滴眼以治療青光眼。

選擇性的激動(dòng)M膽堿受體,對(duì)眼睛和腺體的作用尤為明顯。對(duì)心血管無(wú)明顯作用

(二)M膽堿受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿(匹魯卡品,Pilocarpine)特點(diǎn)：對(duì)眼睛和腺體選擇性高！【藥理作用】思考？該藥的藥理作用與“M樣作用”之間是什么關(guān)系？1.對(duì)眼睛的作用(1)縮瞳興奮瞳孔虹膜括約肌上的M受體，使虹膜括約肌收縮，瞳孔縮小。后房懸韌帶前房晶狀體鞏膜靜脈竇睫狀肌角膜虹膜前房角(2)降低眼內(nèi)壓房水產(chǎn)生及回流眼內(nèi)壓降低縮瞳虹膜向中央拉緊前房角間隙開(kāi)大房水易于流入鞏膜靜脈竇睫狀肌M受體興奮睫狀肌向瞳孔方向收縮懸韌帶放松晶狀體變凸適于看近物(調(diào)節(jié)痙攣)(3)調(diào)節(jié)痙攣視近物清楚，視遠(yuǎn)物模糊2.對(duì)腺體作用

對(duì)汗腺和唾液腺明顯，分泌增加?！九R床應(yīng)用】

閉角型(充血性青光眼)：由前房角狹窄引起眼內(nèi)壓增高，如急性或慢性充血性青光眼。開(kāi)角型(單純性青光眼)：由于小梁網(wǎng)及鞏膜靜脈竇發(fā)生變性或硬化，使房水回流障礙，引起眼內(nèi)壓升高。青光眼1.青光眼閉角型青光眼首選藥物。2.虹膜炎

與擴(kuò)瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體粘連。3.對(duì)抗拮抗藥中毒，如阿托品中毒誤食毒蕈中毒可選用（）解毒毛果蕓香堿阿托品碘解磷定美加明ABCD提交毒扁豆堿E單選題1分

?眼科局部用藥無(wú)明顯不良反應(yīng)。?劑量過(guò)大或口服給藥時(shí)可出現(xiàn)M受體過(guò)度興奮的癥狀?？捎冒⑼衅穼?duì)抗?！静涣挤磻?yīng)】

【注意】

?滴眼時(shí)壓迫眼內(nèi)眥，防止藥液經(jīng)鼻粘膜吸收產(chǎn)生副作用

滴眼劑的正確使用方法

煙堿(Nicotine,尼古丁）

?對(duì)N1和N2受體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有作用.

?小劑量激動(dòng)受體,大劑量阻斷受體?對(duì)人具有急性和慢性毒性作用?無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值.(三)N膽堿受體激動(dòng)劑二、膽堿酯酶抑制劑（抗膽堿酯酶藥）

根據(jù)膽堿酯酶與藥物結(jié)合后解離速度的快慢，分為易逆性與難逆性膽堿酯酶抑制藥分為真性膽堿酯酶和假性膽堿酯兩種。膽堿酯酶真性膽堿酯酶(乙酰膽堿酯酶)

特異性高如琥珀膽堿假性膽堿酯酶(丁酰膽堿酯酶)

特異性低易逆性抗膽堿酯酶藥：新斯的明難逆性抗膽堿酯酶藥：有機(jī)磷酸酯類(lèi)

抑制乙酰膽堿酯酶，使膽堿能神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿免遭水解而大量堆積，表現(xiàn)出M和N樣作用。乙酰膽堿水解醋酸膽堿酯酶膽堿+新斯的明易逆性抗膽堿酯酶藥1、對(duì)骨骼肌的興奮作用最強(qiáng)2、對(duì)胃腸及膀胱平滑肌有較強(qiáng)的興奮作用3、對(duì)心血管、眼、腺體、支氣管作用較弱【藥理作用】機(jī)制?通過(guò)抑制膽堿酯酶活性，而發(fā)揮ACh樣作用。?直接興奮骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的N2受體。?促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放ACh。根據(jù)作用原理推測(cè)其藥理作用？

根據(jù)藥理作用的特點(diǎn)，想想會(huì)在臨床有哪些應(yīng)用？1、重癥肌無(wú)力一般采用口服，病情嚴(yán)重或情況緊急時(shí)可皮下或肌內(nèi)注射。2、外科手術(shù)后的腹氣脹及尿潴留。3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速在壓迫眼球或頸動(dòng)脈竇無(wú)效時(shí)，可用新斯的明。4、非除極化型肌松藥過(guò)量時(shí)的解救。【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】

副作用小，過(guò)量可產(chǎn)生過(guò)量可引起“膽堿能危象”：惡心、嘔吐、腹痛、肌肉顫動(dòng)等?？捎冒⑼衅穼?duì)抗M樣作用?！窘伞?/p>

禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗塞、支氣管哮喘患者等?！舅幬锵嗷プ饔谩?/p>

氨基苷類(lèi)、林可霉素類(lèi)、多黏菌素類(lèi)、利多卡因等可使骨骼肌張力減弱，拮抗新斯的明的作用?？蓽p慢酯類(lèi)局麻藥及琥珀膽堿的代謝，導(dǎo)致毒性反應(yīng)。毒扁豆堿(依色林)1.水溶液不穩(wěn)定,易破壞2.選擇性差，主要局部用于治療青光眼特點(diǎn):?作用較毛果云香堿強(qiáng)而持久?刺激性強(qiáng)?強(qiáng)烈收縮睫狀肌,引起頭痛?調(diào)節(jié)痙攣?zhàn)饔枚虝?/p>

毛果蕓香堿與毒扁豆堿同為治療青光眼的藥物，兩者有什么不同？（筆記本）難逆性膽堿脂酶抑制劑

農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)劑軍用毒劑思考：有機(jī)磷農(nóng)藥屬于哪種藥物？中毒后用什么藥物搶救？案例膽堿酯酶抑制劑+ChEChE失活

突觸間隙Ach堆積

激動(dòng)膽堿受體

M樣作用、N樣作用中毒機(jī)制與解救對(duì)抗M樣作用：阿托品（早期、足量、反復(fù)）-------“阿托品化”膽堿酯酶復(fù)活藥：解磷定-------否則導(dǎo)致“老化”有機(jī)磷酸酯類(lèi)急性中毒時(shí)，下列哪一項(xiàng)不是M樣癥狀？瞳孔縮小淚腺、唾液腺等腺