患者，女，60歲，患乙型病毒性肝炎25年，最近因感冒咳嗽、咽喉痛連續(xù)服用抗生素及解熱鎮(zhèn)痛類藥物一周，突然出現(xiàn)全身性黃疸。入院檢查：血清ALT215U/L，總膽紅素

34.9μmol/L（正常值：1.7-20.4μmol/L），直接膽紅素15.2μmol/L（正常值：0-6.8μmol/L），尿膽紅素

++。經(jīng)一個月保肝治療，以上癥狀消失，各指標(biāo)檢查均恢復(fù)正常。血清ALT、總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素為什么出現(xiàn)變化?（why？）患者為什么會出現(xiàn)黃疸?（why？）還有哪些原因可以引起黃疸?（which？）如何鑒別不同類型的黃疸?（how？）3W+1HSection4MetabolismofBilePigmentandJaundice膽色素是鐵卟啉化合物在體內(nèi)分解代謝的主要產(chǎn)物。重要概念：bilepigment正常情況下，鐵卟啉化合物在體內(nèi)的分解代謝產(chǎn)物主要隨膽汁排出。因其具有一定的顏色，故稱膽色素。膽色素膽紅素12膽綠素3膽素原4膽素膽紅素代謝膽紅素的排泄三膽紅素的轉(zhuǎn)化二膽紅素的生成一氨基酸膽紅素膽綠素一、膽紅素主要來源于血紅蛋白的分解血紅蛋白血紅素＋珠蛋白單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)血紅素加氧酶膽綠素還原酶衰老紅細(xì)胞1、膽紅素腦病2、內(nèi)源性抗氧化劑CO1、一種新的氣體信息分子2、新型神經(jīng)遞質(zhì)藍(lán)光膽紅素抗生素、水楊酸等膽紅素黃疸傾向的病人或新生兒生理性黃疸期

慎用！二、膽紅素與清蛋白結(jié)合而轉(zhuǎn)運清蛋白此過程需要的尿苷二磷酸葡糖醛酸作為葡糖醛酸的供體肝游離膽紅素結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)移酶尿苷二磷酸尿苷二磷酸內(nèi)質(zhì)網(wǎng)三、膽紅素在肝細(xì)胞中被轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素葡糖醛酸游離膽紅素與結(jié)合膽紅素的區(qū)別游離膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)間接反應(yīng)直接反應(yīng)水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能對腦毒性大無四、膽紅素排泄入腸道

結(jié)合膽紅素膽素原膽素游離膽紅素intestineliver肝代謝膽紅素的限速步驟（逆濃度）×返流入血結(jié)合膽紅素腸菌葡糖醛酸氧化還原

結(jié)合膽紅素膽素原膽素游離膽紅素×結(jié)合膽紅素腸菌葡糖醛酸氧化還原10~20%門靜脈90%體循環(huán)10%尿尿膽素原尿膽素黃褐色尿三膽尿膽紅素膽素原的腸肝循環(huán)衰老紅細(xì)胞血紅素膽綠素膽紅素結(jié)合膽紅素血：游離膽紅素↑↑尿：膽素原↑↑↑

膽紅素（-）游離膽紅素肝細(xì)胞損傷血：游離膽紅素↑結(jié)合膽紅素↑尿：膽紅素↑膽素原單核-吞噬細(xì)胞肝葡糖醛酸腸葡糖醛酸膽紅素生成多（溶血）尿膽素原腎膽道梗阻血：結(jié)合膽紅素↑↑尿：膽紅素↑

↑↑

膽素原（-）膽色素代謝及其異常膽素尿膽素五、高膽紅素血癥與黃疸

血中膽紅素濃度增高，出現(xiàn)高膽紅素血癥。膽紅素是橙黃色色素，在血漿中濃度過高，則能擴散入組織，導(dǎo)致組織黃染，稱為黃疸。黃疸膽紅素的排泄3膽紅素的轉(zhuǎn)化2膽紅素的生成1增加障礙異常三種類型黃疸的鑒別診斷類型血液尿液糞便顏色游離膽紅素結(jié)合膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微-+棕黃色溶血性黃疸高度↑正?；蛭⒃?顯著↑加深肝細(xì)胞性黃疸↑↑+不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度↑+++↓或消失變淺/陶土色新生兒黃疸紅細(xì)胞破壞↑肝排泄功能↓腸道正常菌群尚未建立藍(lán)光游離膽紅素↑結(jié)合膽紅素↑結(jié)合膽紅素↑游離膽紅素結(jié)合膽紅素（水溶性強）患者，女，60歲，患乙型病毒性肝炎25年，最近因感冒咳嗽、咽喉痛連續(xù)服用抗生素及解熱鎮(zhèn)痛類藥物一周，突然出現(xiàn)全身性黃疸。入院檢查:血清ALT215U/L，總膽紅素

34.9μmol/L，直接膽紅素15.2μmol/L，尿膽紅素

++。血清ALT、總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素

為什么出現(xiàn)變化