下肢深靜脈血栓形成的診治下肢深靜脈血栓及其診治進(jìn)展?下肢深靜脈血栓(D

VT)

是一種常見(jiàn)病，有較

高的發(fā)病率及死亡率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其死亡率約10%。傳統(tǒng)的治療方法效果差，風(fēng)險(xiǎn)大，治療不徹底近年來(lái)隨著靜脈造影術(shù)、超聲、核磁共振等輔助檢查的發(fā)展及介入治療、經(jīng)導(dǎo)管溶栓血管內(nèi)

支架植入、血管成形等治療手段的引進(jìn)，下肢

深靜脈血栓的診治取得了巨大的進(jìn)展。實(shí)用吳拈目錄實(shí)用吳拈病因(1)血流滯緩(2)血管壁損傷或異物置入(3)血液高凝狀態(tài)實(shí)用吳拈血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因

素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積

聚。?細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引

起DVT。實(shí)用吳拈血管壁損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素

、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附

的物質(zhì)。?靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過(guò)降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。實(shí)用吳拈血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、

組織壞死和輸血反應(yīng)等。?藥物所致—見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶

血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。?疾病所致—見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。實(shí)用吳拈中度危險(xiǎn)(2≤0R≤9)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈置管惡性疾病、化療充血性心衰，或呼吸衰竭激素替代治療或口服避孕藥脊髓癱瘓妊娠產(chǎn)后輕度危險(xiǎn)(OR<2)臥床>3天久坐不動(dòng)(長(zhǎng)時(shí)間的坐車(chē)或飛機(jī)旅行)年齡的增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)肥胖妊娠分娩靜脈曲張重度危險(xiǎn)(OR>10)臀、大腿骨折髖、膝關(guān)節(jié)置換重大普外科手術(shù)

重大創(chuàng)傷脊髓損傷DVT后血栓形成傾向?qū)嵱枚ū?/p>

1

DVT

的危險(xiǎn)因素DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類(lèi)型：周?chē)椭醒胄突旌闲蛯?shí)用吳拈DVT的分型?周?chē)停貉ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，表現(xiàn)為小腿腫

脹疼痛和壓痛，Homans征(+),即將足背屈使

腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。實(shí)用吳拈DVT的分型?中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、

疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。實(shí)用吳拈DVT的分型混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為

患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及

條索狀腫塊，病人行走較困難。實(shí)用吳拈DVT的分型?根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：全股型局段型實(shí)用吳拈DVT的分型?全股型：病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干，根據(jù)再通情況不同可分為

如下幾型：I

型：深靜脈主干完全閉塞Ⅱ型：深靜脈主干部分再通Ⅲ型：深靜脈主干完全再通實(shí)用吳拈干肢深靜脈主干完全閉塞實(shí)用吳拈經(jīng)胭靜脈插管造影見(jiàn)左髂股

靜脈腔內(nèi)充滿(mǎn)血栓，側(cè)支建

立，溶栓后充盈缺損大部消

失實(shí)用吳拈DVT的分型?局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如骼靜

脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-胭靜脈、胭靜脈、

腓腸肌靜脈叢等。實(shí)用吳拈DVT的臨床表現(xiàn)DVT病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周?chē)M織

炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有

不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺

靜脈曲張、全身反應(yīng)。實(shí)用吳拈DVT的臨床表現(xiàn)?疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿

腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自

覺(jué)疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休

息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后

逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。實(shí)用吳拈DVT的臨床表現(xiàn)?腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大

多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血

栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而

表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。實(shí)用吳拈女性00歲，左下肢膝以下水腫實(shí)用文拈DVT的臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，

特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。實(shí)用吳拈右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張實(shí)用文拈DVT的臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同

的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)

數(shù)增高等。體溫一般不超過(guò)38.0℃,有些起病

急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹,體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失

。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重

時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。實(shí)用吳拈DVT

的診斷根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對(duì)臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過(guò)一些特殊檢查來(lái)明確診斷。常用的檢

查手段有以下三種：多普勒超聲檢查I

125纖維蛋白原攝入檢查靜脈造影實(shí)用吳拈DVT

的診斷多普勒超聲?多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血

栓，是一種簡(jiǎn)便有效無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)血栓

的檢測(cè)有較高的敏感性和特異性，可在一定程

度上代替靜脈造影檢查。實(shí)用吳拈DVT

的診斷I125纖維蛋白原攝入?I

125纖維蛋白原攝入檢查：包含放射性核素I

125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每

克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過(guò)對(duì)其

進(jìn)行掃描從而形成放射顯影，以此判斷有無(wú)血

栓形成。實(shí)用吳拈DVT

的診斷靜脈造影?靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使

靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無(wú)血栓及血栓的

位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要

有以下三種類(lèi)型：閉塞或中斷充盈缺損再通實(shí)用吳拈n

Wu00han0A1RA0:25CRAt1Hpito急性肢實(shí)用文拈DVT的治療?溶栓治療?介入放射治療手術(shù)實(shí)用吳拈DVT的治療溶栓治療?溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，

穿彈力襪或打彈力繃帶。實(shí)用吳拈DVT

的治療溶栓治療?抗凝：通過(guò)抑制體內(nèi)凝血過(guò)程中的部分環(huán)節(jié)制

止血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒(méi)有

作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類(lèi)。一般先

用肝素，后改用雙香豆素類(lèi)。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)

為抗凝血時(shí)間超過(guò)正常值2倍。雙香豆素類(lèi)多選

用華法林，成人劑量第1日10mg,

第2日5mg,維持劑量為2.5mg,

以凝血酶值保持在30%左

右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍǔ＞S持3-6個(gè)月左右。實(shí)用吳拈DVT

的治療溶栓治療?溶栓：通過(guò)激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通常8-10萬(wàn)單位溶解于5%葡萄

糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過(guò)1

個(gè)月后療效明顯下降。實(shí)用吳拈DVT的治療溶栓治療?祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖

酐250-500

ml,1日1次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等實(shí)用吳拈DVT

的治療介入放射治療通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血

管內(nèi)溶栓治療?1991年Okarent

報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜

脈內(nèi)插管溶栓取得成功。1

9

9

4

年Semba報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達(dá)92%。1

9

9

7

年Bjarnason報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。?Semba

指出，導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目

前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢(shì)。實(shí)用吳拈DVT

的治療介入放射治療入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長(zhǎng)度及病

程長(zhǎng)短的不同介入治療可選擇以下入路：同側(cè)胭靜脈對(duì)側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)胭靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對(duì)全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。實(shí)用吳拈DVT

的治療介入放射治療經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：?對(duì)于急性骼股靜脈血栓，無(wú)溶栓禁忌且能夠成

功置入溶栓導(dǎo)管者都存在CDT適應(yīng)證：(1)急性骼股靜脈血栓形成；

?

(2)急性股胭靜脈血栓形成；(3)病程<14天的DVT目前認(rèn)為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長(zhǎng)期臥床、高出血風(fēng)險(xiǎn)、高齡、伴有其他一重疾病預(yù)期壽命<1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。實(shí)用吳拈導(dǎo)管溶栓的方法?尿激酶的使用劑量和方法目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

。常用的方法：導(dǎo)管溶栓時(shí)首先將25萬(wàn)單位尿

激酶加入生理鹽水50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入，然后①用高壓泵經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶，60-80萬(wàn)單位/24h,分2次給藥，每次1小時(shí)內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素

100-150mg/24h;

②經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶(24h

總量60～80萬(wàn)單位),同時(shí)給予患者皮下

注射低分子肝素5000U,每12h一次，一般連續(xù)

應(yīng)用7天實(shí)用關(guān)指DVT的治療介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過(guò)程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)

生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。實(shí)用吳拈DVT的治療介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項(xiàng)：濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類(lèi)型及規(guī)格0單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開(kāi)口以下，下腔靜脈有血栓時(shí)，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。實(shí)用吳拈經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收經(jīng)股入路DVT

的治療手術(shù)療法適

應(yīng)

癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療