超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識2020/11/291一、ASCVD的定義臨床ASCVD包括急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或其他血管重建術(shù)、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和周圍血管病變等，以上均為動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病2020/11/292超高危ASCVD人群的定義定義為發(fā)生過≥2次嚴重的ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴重的ASCVD事件合并≥2個高風險因素的患者為超高危ASCVD患者2020/11/2932020/11/294干預(yù)靶點：血脂異常特別是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危險因素。血脂異常的治療原則是通過降脂治療以降低患者ASCVD的風險。現(xiàn)有研究證實LDL-C水平是ASCVD事件的重要影響因素。因此LDL-C是降脂治療的首要干預(yù)靶點，非HDL-C是降脂治療的次要干預(yù)靶點2020/11/295干預(yù)靶標2020/11/2962020/11/297

降脂藥物治療1.他汀類藥物治療2.非他汀類藥物治療2020/11/2981、他汀類藥物治療他汀類藥物，是超高危ASCVD患者二級預(yù)防的基石。其通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，使細胞內(nèi)膽固醇合成減少，肝細胞內(nèi)膽固醇水平下降，繼而通過負反饋調(diào)節(jié)使肝細胞表面的LDL受體明顯上調(diào)，循環(huán)中LDL和極低密度脂蛋白（VLDL）顆粒表面的載脂蛋白B和E與上調(diào)的受體相結(jié)合，將循環(huán)中的LDL和VLDL顆粒大量轉(zhuǎn)移至肝細胞內(nèi)，從而使血中的LDL-C和VLDL-C水平顯著下降。他汀類藥物可顯著降低血清總膽固醇、LDL-C，對甘油三酯。2020/11/299血脂康膠囊雖被歸入降脂中藥，但其降脂機制與他汀類似，系通過現(xiàn)代藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范標準工藝，由特制紅曲加入稻米生物發(fā)酵精制而成，主要成分為13種天然復(fù)合他汀，系無晶型結(jié)構(gòu)的洛伐他汀及其同類物。常用劑量為0.6g，2次/d。2020/11/29102020/11/29112.非他汀類藥物治療非他汀類降脂藥物，包括其他降低LDL-C的藥物，如膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK9抑制劑、膽酸螯合劑；降低TG的藥物如貝特類、煙酸類；其他降脂藥，如omega-3脂肪酸等。2020/11/2912依折麥布：依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。此外，他汀類藥物與依折麥布具有協(xié)同作用，兩者聯(lián)合治療可進一步降低血清LDL-C水平，同時不增加他汀類藥物的不良反應(yīng)，對于接受最大耐受劑量他汀類藥物治療4~6周后LDL-C水平仍不達患者，可聯(lián)合依折麥布進行治療，以達到LDL-C水平＜1.4mmol/L且較基線降幅超過50%以上的治療靶標2020/11/2913PCSK9抑制劑：PCSK9主要在肝臟內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，在高爾基體內(nèi)乙?；蠓置谥裂褐小CSK9可降解低密度脂蛋白受體影響LDL內(nèi)化，使LDL不能被清除，從而導致LDL-C水平的升高。PCSK9抑制劑如依洛尤單抗、阿利西尤單抗可結(jié)合PCSK9，抑制其與LDLR的結(jié)合，進而阻止LDLR的降解,使肝臟表達更多的LDL-R，降低血漿LDL-C水平2020/11/2914PCSK9抑制劑以劑量依賴的方式降低LDL-C，最多可降低70%，在他汀類治療之上最多可再降低60%。PCSK9抑制劑減少了全因死亡率、心血管死亡率和心肌梗死，風險越高的患者，接受PCSK9抑制劑治療的獲益越大。2020/11/2915有研究者提出，除了降LDL-C外，PCSK9抗體還可能通過其他機制來改善心血管結(jié)局。這些機制包括減輕動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥和氧化應(yīng)激，以及抑制促血栓形成途徑。這些作用對于ACS患者可能格外重要使用他汀類藥物時，循環(huán)中的PCSK9水平上調(diào)，這提示抑制PCSK9通路有可能補充他汀類的降LDL-C作用。2020/11/2916PCSK9優(yōu)點1、其作用于與其他降脂藥物不同的靶點，通過聯(lián)合應(yīng)用可實現(xiàn)機制互補。2、它不能進入細胞內(nèi)，只是在細胞表面與受體結(jié)合，因此不會帶來過多的代謝性影響。3、此外，由于它是大分子，無法通過血腦屏障，也就不存在對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。4、它是注射劑且患者可自行注射，無需每天服用，患者的依從性和耐受性也更高2020/11/2917肝或腎功能受損的患者不必調(diào)整阿利西尤單抗（alirocumab）或依洛尤單抗（evolocumab，商品名瑞百安）的劑量,但目前沒有重度肝或腎功能受損患者的用藥數(shù)據(jù)。2020/11/29182020/11/2919用藥劑量依洛尤單抗（商品名瑞百安）用于原發(fā)性或混合性血脂異常的推薦劑量為一次140mg、每2周1次，或一次420mg、每月1次，均為皮下給藥；2種劑量在臨床上等效。2020/11/2920阿利西尤單抗（波立達）的起始劑量是一次75mg、皮下注射、每2周1次。維持劑量是一次75-150mg、皮下注射、每2周1次。開始用藥或調(diào)整劑量后應(yīng)在4-8周內(nèi)測定血漿LDL-C水平，如果LDL-C降低不充分，則上調(diào)劑量至150mg。若患者傾向于減少給藥頻次，阿利西尤單抗的另一種起始劑量為一次300mg，每4周1次。接受該劑量方案的患者，應(yīng)在預(yù)定的下1劑給藥之前檢測LDL-C。如果LDL-C降低不充分，可給予一次150mg、每2周1次，在預(yù)定的下1劑給藥日開始采用這種新劑量。調(diào)整劑量后應(yīng)在4-8周內(nèi)復(fù)測LDL-C。2020/11/29212020/11/2922極低LDL-C水平的安全性極低LDL-C水平通常是指LDL-C<1.0mmol/L的患者。目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)極低LDL-C水平與低或正常LDL-C水平的不良事件發(fā)生率之間存在差異2020/11/29232019年ESC/EAS血脂異常管理指南中指出，目前尚無極低LDL-C水平（例如<1.0mmol/L）相