股骨頸骨折

——病例討論討論要點(diǎn)診斷鑒別診斷治療方案手術(shù)要點(diǎn)術(shù)后康復(fù)病史匯報(bào)女性，74歲跌倒后髖關(guān)節(jié)疼痛2H屈髖屈膝保護(hù)位5學(xué)習(xí)目標(biāo)股骨頸骨折的定義股骨頸解剖結(jié)構(gòu)股骨頸骨折常用分型股骨頸骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證及常用手術(shù)方式股骨頸骨折的康復(fù)要求特點(diǎn)老年患者低能暴力如跌倒合并骨折疏松、內(nèi)科病嵌插青壯年患者高能暴力（外展+軸向暴力）合并傷骨折線接近垂直股骨頭的血供骨折的分型Garden分型常用于老年人Pauwels分型常用于青壯年P(guān)auwelsclassification.JOrthopTrauma.2001;15:358-360股骨頸骨折的治療保守治療手術(shù)治療保守治療無(wú)法耐受手術(shù)穩(wěn)定骨折及嵌插型骨折手術(shù)治療如何有效復(fù)位手術(shù)方式的選擇內(nèi)固定的選擇前后位解剖復(fù)位或輕度外翻內(nèi)翻不能接受可接受的復(fù)位側(cè)位輕度或沒(méi)有成角畸形無(wú)向前移位可接受的復(fù)位Garden對(duì)線指數(shù):股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨頭骨小梁中央正側(cè)位上均在155-180°閉合復(fù)位

切開(kāi)復(fù)位Waston-Jones

approachPermitsperfectanatomicreductionPermitsevacuationofcapsularhematoma內(nèi)固定方式空心釘固定DHS固定股骨近端鎖定鋼板關(guān)節(jié)置換帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植股骨頸骨折

CancellousScrewFixation3平行螺釘>3螺釘僅用于后方粉碎皮質(zhì)支撐SwiontkowskiMFetal.JOrthopRes.5:433,1987.Pauwels角較大的III型非平行螺釘Good3-PointCorticalSupport4monthspost-opDHS內(nèi)固定伴有粉碎的股骨頸基底部骨折Blair等（1994）比較（DHS、DHS＋防旋釘、空心螺釘）生物力學(xué)測(cè)試，結(jié)果顯示DHS優(yōu)于空心螺釘，防旋釘并未顯著增加其固定強(qiáng)度。PauwelsIII型股骨頸骨折Baitner等（1999）DHS在最大載荷及控制移位等方面均優(yōu)于后者。Bonnaire（2002

）比較DHS+防旋釘、DHS、空心螺釘、130°角鋼板，結(jié)果顯示DHS+防旋釘最佳不同意見(jiàn)Clark（1990）等在頭下型股骨頸骨折尸體模型發(fā)現(xiàn)二者沒(méi)有顯著性差異，從而認(rèn)為骨的質(zhì)量是影響內(nèi)固定穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素創(chuàng)傷大骨不連而需進(jìn)行后期重建時(shí)骨缺損較多而且有可能破壞股骨頭血供Bray等報(bào)道應(yīng)用DHS治療后股骨頭壞死率稍高于平行螺釘DHS內(nèi)固定缺點(diǎn)3lockingscrewstwo7.3-mmscrewsat120degreesand95degreesone5.0-mmscrewat135degrees股骨近端鎖定鋼板Aminian

JOrthopTrauma.2007;21:544-8關(guān)節(jié)置換對(duì)年齡超過(guò)65～70歲以上新鮮股骨頸頭下或粉碎性骨折有移位者，陳舊性骨折不愈合或股骨頭已壞死而髖臼無(wú)骨關(guān)節(jié)炎者，可行人工股骨頭置換手術(shù)帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植用于青壯年新鮮股骨頸骨折。在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心，設(shè)計(jì)取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊其他影響因素關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減壓減少囊內(nèi)壓增加股骨頭血供手術(shù)時(shí)機(jī)-早期手術(shù)

Swiontkowski等（1984）：8h以?xún)?nèi)Lee（2003）、Gerber（1993）：6-12h內(nèi)Jain（2004）：12內(nèi)超過(guò)12h增加股骨頭壞死率不影響療效手術(shù)時(shí)機(jī)-不影響股骨頭壞死Upadhyay（2004，JBJS）隨機(jī)對(duì)照48h內(nèi)或超過(guò)48h不影響股骨頭壞死Haidukewych（2004，JBJS）回顧性24h內(nèi)或超過(guò)24h不影響Karaeminogullari（2004，AdvTher）12h內(nèi)或超過(guò)12h不影響切開(kāi)或閉合復(fù)位：

Upadhyay（2004）前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較切開(kāi)或閉合復(fù)位內(nèi)固定對(duì)GardenIII、IV型青年股骨頸骨折患者的療效102例患者中44例切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（Waston-Jones入路，關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)），48例采用閉合復(fù)位其股骨股骨頭壞死率分別為18.2％和14.6％二者無(wú)顯著性差異股骨頸骨折較為常見(jiàn)。可選擇內(nèi)固定治