泌尿系統(tǒng)疾病

尿路感染（UrinaryTractInfection）1編輯版ppt1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實驗室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求2編輯版ppt講授主要內容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療3編輯版ppt概述尿路感染是常見病，常見于女性，也是經常困擾女性患者的一個嚴重的問題，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近全球每年的發(fā)病率在15千萬左右，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而趨居第二尿路感染可引起嚴重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數反復發(fā)作或遷延不愈，導致腎功能衰竭尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經濟而有效的治療尿感顯得日益重要4編輯版ppt

發(fā)病率

占人口2%

流行病學未婚女性2%

已婚女性5%

孕婦7%

老年女性和男性10%

（多為無癥狀菌尿）5編輯版ppt定義是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）6編輯版ppt病因病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數革蘭陽性球菌最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應注意衣原體或真菌等其他微生物感染7編輯版ppt發(fā)病機制一、感染途徑

上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關血行：常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌淋巴道：極其少見直接：很少見8編輯版ppt二、機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖走絕大部分細菌男性前列腺液有殺菌作用尿路黏膜分泌有機酸、IgG、IgA及通過吞噬細胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張不利于細菌生長9編輯版ppt

三、易感因素尿路梗阻：發(fā)生率是正常12倍器質性：腎內、腎外功能性：如膀胱輸尿管反流尿路異物存在：如停留導管、結石腎實質病變：糖尿病腎病、多囊腎、腎移植尿路畸形和結構異常：腎發(fā)育不良尿路器械檢查：膀胱鏡、導尿等機體抵抗力下降：嚴重慢性病臥床、長期使用免疫抑制劑遺傳因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、前列腺炎及醫(yī)源性因素等10編輯版ppt四、細菌致病力：

大腸桿菌的O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力大腸埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮細胞的含糖基團脂類的受體上。此外，這些菌株能產生溶血素等毒素，對尿路粘膜的殺菌能力有抵抗性。11編輯版ppt病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質纖維增生，白細胞浸潤，病變持續(xù)發(fā)展至后期，腎表面凹凸不平，質硬、體積縮小，最后形成固縮腎膀胱炎：粘膜充血、潮紅，上皮細胞腫脹，粘膜下組織充血、水腫和白細胞浸潤，較重者有點狀或片狀充血，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。12編輯版ppt臨床表現(xiàn)急性膀胱炎膀胱刺激癥狀無全身感染癥狀白細胞尿、血尿（約30％）致病菌：大腸埃希菌（約占75％）青年婦女25％可為葡萄球菌（凝固酶－）13編輯版ppt臨床表現(xiàn)

急性腎盂腎炎膀胱刺激癥狀、腰痛全身感染中毒癥狀尿常規(guī)同前，血常規(guī)WBC

血培養(yǎng)（＋）腎濃縮功能暫時性致病菌：大腸埃希菌為主，其他變形桿菌等，僅5％由球菌引起14編輯版ppt慢性腎盂腎炎病程>半年，同時伴下列情況之一；IVP片上可見局灶粗糙的腎皮質瘢痕，伴相應的腎盞變形；雙腎外形凹凸不平，大小不等；腎小管功能損害：夜尿多、低滲和低比重尿臨床表現(xiàn)15編輯版ppt慢性腎盂腎炎非典型表現(xiàn)形式無癥狀細菌尿繼發(fā)性高血壓長期低熱發(fā)作性血尿16編輯版ppt無癥狀細菌尿一種隱匿型尿感，無任何全身或局部癥狀，僅有尿液變化；尿細菌培養(yǎng)（+）；多為大腸埃希菌；常在健康人群篩選時，或其他疾病常規(guī)細菌學檢查時發(fā)現(xiàn)；發(fā)病率隨年齡增長而升高，>60歲婦女，可達10%17編輯版ppt慢性腎盂腎炎再發(fā)復發(fā)：指尿感未治愈，只是病情暫時緩解，在某些因素促發(fā)下，潛伏的細菌又引起炎癥。一般指停藥后6周內由先前同一菌株引起的感染。提示上次治療不徹底。重新感染：指尿感已治愈，細菌已殺滅，由新的致病菌入侵所致。一般指停藥6周后菌尿再現(xiàn)，菌株與前次感染不同。與機體免疫力下降有關18編輯版ppt1、膀胱炎、尿道炎2、急性腎盂腎炎3、慢性腎盂腎炎起病急急遷延，可急發(fā)尿路刺激征明顯明顯不明顯全身癥狀不明顯常有輕致病菌多為大腸桿菌腎臟損害無先小管、后小球小管持續(xù)性損害尿液變化常有白細胞尿、膿尿血尿、細菌尿。必有：白C增多及菌尿白細胞管型血尿尿蛋白（小管性）臨床表現(xiàn)尿感的癥狀可無、可輕、可重19編輯版ppt實驗室和其他檢查

尿常規(guī)：WBC管型，BLD增加，少數肉眼血尿，WBC>5/HP，多數尿蛋白＋～＋＋，定量不超過2g／24h尿細菌學檢查(確診依據)其他實驗室檢查急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復20編輯版ppt尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）應在未用抗生素之前或停藥5天之后留取早晨中段尿做標本，并在1小時內送檢，取尿前充分清洗外陰、消毒尿道口，以防出現(xiàn)假陽性結果尿細菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細菌

清潔中段尿一滴，涂片作革蘭染色，油鏡下找細菌。平均每視野≥1個細菌，即為有意義的細菌化學性檢查亞硝酸鹽試驗原理：硝酸經腸道陰性桿菌消耗分解為亞硝酸鹽方法：浸試條法：亞硝酸鹽試驗加白細胞酯酶測定效果：敏感性約為70.4%，特異性約為99.5%

意義：腸陰性桿菌科絕大部分為陽性，腸球菌等則為陰性

用途：篩選實驗21編輯版ppt尿細菌學檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標定性培養(yǎng)-中段尿,導尿-不能診斷定量培養(yǎng)-中段尿、穿刺尿

105/ml有意義

104-105/ml可疑，需復查

104/ml污染

>103/ml陽性球菌有意義22編輯版ppt細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性：標本收集：白帶污染；標本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術有誤假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標本23編輯版ppt尿感急性期不宜作IVP，可行B超檢查慢性腎盂腎炎IVP：腎盂腎盞變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等女性IVP適應證：再發(fā)尿感；疑復雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據；少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應做IVPIVP主要是找尋有否能用外科手術糾正的易感因素影像學檢查24編輯版ppt診斷標準不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查

以真性細菌尿為準繩，凡是有真性細菌尿者，均可診斷真性細菌尿定義：

①排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長

②清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml，臨床上無尿感癥狀，則要求二次中段尿培養(yǎng)，結果細菌數均≥105/m1，且為同一菌種（株）女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診25編輯版ppt尿感定位診斷上、下尿路感染還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)已取代輸尿管導尿法準確率超過90%目前定位診斷最有價值的方法操作復雜費時只用于科學研究免疫熒光技術：尿沉渣中抗體包裹細菌（ACB）尿β2-MG測定3天抗菌療法復查26編輯版ppt3天療法鑒別

下尿路癥狀的婦女3天短程療法（復方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2gBid）尿常規(guī)和尿細菌定量培養(yǎng)無癥狀尿培養(yǎng)培養(yǎng)陰性細菌性膀胱炎（治愈）癥狀復發(fā)尿培養(yǎng)陽性隱匿性腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎尿培養(yǎng)陽性白細胞尿有尿培養(yǎng)陰性沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。但要注意排除尿路結核無尿培養(yǎng)陰性非感染性尿道綜合征7天后1周~1個月之間27編輯版ppt尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死

腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等腎周圍膿腫由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側腰痛，向健側彎腰時加劇28編輯版ppt鑒別診斷全身感染性疾病：流行性感冒、瘧疾、敗血癥、傷寒腎結核：①尿路刺激征更明顯②晨尿結核菌培養(yǎng)③PPD試驗陽性④一般抗菌藥無效⑤IVP表現(xiàn)⑥同時有腎外結核尿道綜合征：多次培養(yǎng)無細菌生長①感染性：衣原體、支原體感染，尿WBC（+）②非感染性：與焦慮性精神狀態(tài)有關，尿WBC（–）29編輯版ppt治療

抗菌藥物的應用原則藥物的選擇原則:

服藥吸收快，能較快地獲得高峰血濃度

主要由腎臟排泄

膀胱炎抗菌藥僅尿內濃度高便可

腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥常用：磺胺類、喹諾酮類、氨基糖甙類、頭孢類、阿莫西林藥物的選擇：經驗用藥→據藥敏試驗調整用藥上行感染:磺胺類,喹諾酮類,氨基糖甙類血行感染:氨基糖甙類,頭孢類半合成青霉素妊娠：頭孢菌素、阿莫西林30編輯版ppt一般在無尿培養(yǎng)結果和藥敏試驗結果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應按藥敏試驗結果來選藥一般認為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費用和減少平均住院日31編輯版ppt抗菌藥物的療效評估見效:療程完成后,細菌尿(-)治愈:療程完成后,細菌尿(-)

并且停藥1周和1月后仍(-)或為重新感染失敗:療程完成后仍細菌尿(+),或隨訪期內復發(fā)32編輯版ppt尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿33編輯版ppt一、急性膀胱炎最常見1.初診用藥單劑療法3天療法。療程完后1周復查尿細菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法2.復診時處理停藥7天后復診(1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再復診。如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎34編輯版ppt(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調整藥物(強有力)，6周，并作IVP無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合征無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥35編輯版ppt治療癥狀,體征,實驗室檢查膀胱炎急性腎盂腎炎SMZ-CO#2Bid×3氧氟沙星0.2Bid×3尿細菌培養(yǎng)7天有癥狀無癥狀培養(yǎng)(+)培養(yǎng)(-)復診1月調整藥物,14天療法菌尿(+),白細胞尿(+)菌尿(-)白細胞尿(+)菌尿(-)白細胞尿(-)感染性尿道綜合征非感染性尿道綜合征36編輯版ppt二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據藥敏更改2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當臨床癥狀好轉，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程37編輯版ppt3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻38編輯版ppt三、再發(fā)性尿路感染的處理復發(fā)多1月內發(fā)生重新感染多1月后發(fā)生對再發(fā)的尿感來診者，予短程抗菌療法，7天復查39編輯版ppt1.癥狀消失，無細菌尿、白細胞尿→重新感染，占