醫(yī)療病歷

昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)醫(yī)療病歷姓名:出生地:云南省昆明市性別:男職業(yè):農(nóng)民年齡:68歲入院日期:2021-01-0509:32民族:漢族記錄時(shí)間:2021-01-0511:05婚姻:已婚病史陳述者:患者本人【主訴】：咳嗽伴喘息20天?！粳F(xiàn)病史】：患者20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,干咳無(wú)痰,夜間明顯,同時(shí),在上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后氣促癥狀,休息后可緩解,伴雙下肢水腫,無(wú)咯血、有右側(cè)胸痛癥狀。無(wú)胸悶、心悸,無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)尿頻、尿急、尿痛,無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,未予處理,現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療,于今日至我院就診,門(mén)診以肺炎"收住院。病程中患者飲食、精神、睡眠尚可,大小便正常,體重?zé)o明顯變化?！炯韧贰浚河?右側(cè)胸骨骨折"外傷史20余年,已好轉(zhuǎn),未行手術(shù)治療;最一個(gè)月測(cè)血壓190/90mmHg,未診斷,自行服用降壓藥(具體不詳);否認(rèn)"糖尿病、冠心病"病史,否認(rèn)"肝炎、結(jié)核、傷寒"等傳染病病史,否認(rèn)手術(shù)、輸血史,否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳?！緜€(gè)人史】：出生于云南省昆明市并長(zhǎng)期居住于此。否認(rèn)近期疫區(qū)及流行病區(qū)接觸史,否認(rèn)工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸煙史、飲酒史;否認(rèn)冶游史。【婚育史、月經(jīng)史】：24歲結(jié)婚,育有2女1子,子女均體健,配偶體健?！炯易迨贰浚焊改敢压?死因不詳,有兄弟姐妹4人,均體健,否認(rèn)家遺傳病及傳染病病史。以上情況記錄屬實(shí)。簽名：與患者關(guān)系：【體格檢查】體溫36.5℃,呼吸22次/分,脈搏65次/分,血壓140/70mmHg,體重70kg。【一般情況】：發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,意識(shí)清楚,對(duì)答切題,體位自主,慢性病容,查體合作,正常步態(tài)?！酒つw黏膜】：皮膚粘膜色澤無(wú)蒼白,無(wú)發(fā)紺,無(wú)黃染,無(wú)皮疹,無(wú)出血點(diǎn),無(wú)瘀斑,無(wú)蜘蛛痣,無(wú)皮下結(jié)節(jié),無(wú)環(huán)型紅斑,皮膚彈性可。溫度及濕度正常?！玖馨徒Y(jié)】:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?！绢^部五官】：頭顱五官無(wú)畸形,眼瞼無(wú)水腫,結(jié)膜無(wú)充血,瞳孔(左3.0/右3.0mm),對(duì)光反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)正常,耳聽(tīng)力正常,外耳道無(wú)異常分泌物,乳突無(wú)壓痛,無(wú)鼻翼煽動(dòng),鼻無(wú)阻塞,無(wú)出血,副鼻竇無(wú)壓痛,口唇無(wú)發(fā)紺,口腔粘膜無(wú)潰瘍,牙齦無(wú)紅腫。咽不充血,扁桃體不大,舌居中,聲音無(wú)嘶啞?！绢i部】：頸軟,頸靜脈怒張,無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性?！拘夭俊浚和盃钚?胸部無(wú)壓痛,胸壁靜脈無(wú)曲張,乳房無(wú)畸形、紅腫,未觸及包塊?！痉闻K】：視診：胸廓對(duì)稱呈桶狀,雙側(cè)肋間隙增寬;觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,未觸及胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈過(guò)清音,雙肺下界位于鎖骨中線,膠中線,肩胛下角線第7、9、11肋間,雙肺下界移動(dòng)度為4cm；聽(tīng)診：呼吸22次/分,雙肺呼吸音低,雙下肺未聞及干濕性啰音,未聞及哮鳴音,未聞及胸膜摩擦音,語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱?！拘呐K】：視診:心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間外0.5cm,搏動(dòng)范圍2.0cm,劍下可見(jiàn)心臟搏動(dòng);觸診:心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間外0.5cm,無(wú)抬舉感,無(wú)震顫,無(wú)心包摩擦感；叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大；聽(tīng)診:心率65次/分,心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,未聞及心包摩擦音。周圍血管征:無(wú)水沖脈,無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征,無(wú)槍擊音,無(wú)杜氏雙重雜音。無(wú)脈搏短絀,無(wú)交替脈?！靖共俊浚阂曉\:腹平坦,腹壁靜脈無(wú)曲張,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹式呼吸存在,未見(jiàn)手術(shù)瘢痕觸診:腹柔軟,無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛,未觸及包塊,肝臟劍下、右肋下均未觸及,膽囊未觸及,莫菲氏征陰性,脾臟未觸及,雙腎未觸及,肝頸靜脈回流征(-),季肋點(diǎn)無(wú)壓痛,輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛;叩診:腹部叩診鼓音,肝濁音界正常,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,肝區(qū)無(wú)叩痛,腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音陰性；聽(tīng)診;腸鳴音正常,4次/分,未聞及血管雜音?！靖亻T(mén)直腸、外生殖器】：未見(jiàn)異常【脊柱、四肢】：脊柱無(wú)畸形,無(wú)側(cè)彎,無(wú)壓痛,無(wú)叩痛,活動(dòng)度正常,無(wú)杵狀指(趾),四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。雙下肢無(wú)浮腫,無(wú)靜脈增粗、迂曲?！旧窠?jīng)系統(tǒng)】：【生理反射】:存在；【病理反射】:未引出；【腦膜刺激征】:陰性。【?？茩z查】：口唇輕度發(fā)紺,桶狀胸,雙側(cè)肋間隙增寬,雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈過(guò)清音,雙肺下界位于鎖骨中線,腋中線,肩胛下角線第7、9、11肋間,雙肺下界移動(dòng)度為4cm。雙肺呼吸音低,雙下肺未聞及干濕性啰音,未聞及哮鳴音,未聞及胸膜摩擦音,語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱?！据o助檢查結(jié)果】：202101-04日胸部平掃:1,右肺上葉尖段、后段及左肺上葉實(shí)后段班片狀滲出灶，炎性病變可能，建議治療后復(fù)查:2、雙肺問(wèn)質(zhì)性改變:雙肺肺氣腫:3、雙肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)灶，建議常規(guī)復(fù)查:左肺上葉尖后段鈣化結(jié)節(jié):4、縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)顯示:5.主動(dòng)脈、左右冠狀動(dòng)脈管壁鈣化:6、雙側(cè)胸腔少量積液。入院診斷：1.肺炎2.雙肺肺氣腫