鼻炎治療協(xié)議書(shū)甲方（患者）：____________________

身份證號(hào)：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：____________________

鑒于甲方患有鼻炎，為確保治療過(guò)程順利進(jìn)行，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方接受治療事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方承諾

1.甲方保證向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人資料和病情信息，以便乙方進(jìn)行正確的診斷和治療。

2.甲方應(yīng)按照乙方制定的診療方案，按時(shí)就診、服藥、復(fù)查，并遵循醫(yī)囑進(jìn)行生活調(diào)理。

3.甲方應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，維護(hù)醫(yī)療秩序。

二、乙方承諾

1.乙方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范，為甲方提供專(zhuān)業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、周到的醫(yī)療服務(wù)。

2.乙方應(yīng)確保甲方在治療過(guò)程中的隱私權(quán)、知情權(quán)等合法權(quán)益。

3.乙方應(yīng)定期對(duì)甲方進(jìn)行病情評(píng)估，并根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。

三、治療方案

1.乙方根據(jù)甲方的病情，制定如下治療方案：

（1）藥物治療：包括口服、外用藥物等；

（2）物理治療：如霧化吸入、鼻腔沖洗等；

（3）手術(shù)治療：如有必要，乙方將根據(jù)甲方病情選擇合適的手術(shù)方式；

（4）生活調(diào)理：包括飲食、作息、鍛煉等。

2.乙方將根據(jù)甲方病情的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

四、費(fèi)用及支付

1.甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付治療費(fèi)用。

2.甲方在治療過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用，乙方將提供正規(guī)發(fā)票。

五、保密

1.甲方和乙方應(yīng)對(duì)本次治療過(guò)程中的隱私信息予以保密。

2.未經(jīng)甲方同意，乙方不得將甲方個(gè)人信息及病情信息泄露給第三方。

六、爭(zhēng)議解決

1.若甲乙雙方在治療過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。

2.若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

七、協(xié)議效力

1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（患者）：____________________

簽名/蓋章：____________________

簽訂日期：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

簽名/蓋章：____________________

簽訂日期：____________________鼻炎治療協(xié)議書(shū)（二）甲方（患者）：____________________

身份證號(hào)：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：____________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，就甲方鼻炎治療事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方基本信息

1.姓名：____________________

2.性別：____________________

3.年齡：____________________

4.聯(lián)系電話(huà)：____________________

5.家庭住址：____________________

二、乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

1.名稱(chēng)：____________________

2.地址：____________________

3.聯(lián)系電話(huà)：____________________

4.法定代表人：____________________

三、治療措施及費(fèi)用

1.乙方根據(jù)甲方病情制定合理的治療方案，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等。

2.治療費(fèi)用：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方鼻炎治療費(fèi)用為人民幣（大寫(xiě)）：____元整（小寫(xiě)）：￥_____元。

3.乙方在治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保甲方安全。

四、治療周期及效果

1.治療周期：根據(jù)甲方病情，預(yù)計(jì)治療周期為_(kāi)___個(gè)月。

2.治療效果：乙方承諾在治療周期內(nèi)，甲方病情得到明顯改善，具體效果以甲方實(shí)際感受為準(zhǔn)。

五、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方權(quán)利：

a.了解乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、技術(shù)力量、設(shè)備等情況；

b.了解治療方案、費(fèi)用、治療周期等信息；

c.對(duì)治療過(guò)程中的疑問(wèn)有權(quán)提出咨詢(xún)；

d.在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，有權(quán)要求乙方采取措施予以處理。

2.甲方義務(wù)：

a.如實(shí)告知乙方病情及過(guò)敏史；

b.遵循乙方制定的治療方案，按時(shí)服藥、復(fù)查；

c.保持良好的生活習(xí)慣，避免辛辣、油膩等刺激性食物；

d.按時(shí)支付治療費(fèi)用。

3.乙方權(quán)利：

a.按照甲方提供的病情制定治療方案；

b.收取治療費(fèi)用；

c.對(duì)甲方治療過(guò)程中的疑問(wèn)進(jìn)行解答。

4.乙方義務(wù)：

a.嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)，確保甲方安全；

b.為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)；

c.對(duì)甲方隱私保密。

六、違約責(zé)任

1.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議各項(xiàng)條款，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

2.甲方如違反本協(xié)議第五條第2款的義務(wù)，導(dǎo)致治療效果不佳，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任。

七、爭(zhēng)議解決

本協(xié)議履行過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起訴訟。

八、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋