肺栓塞的診斷和治療心內(nèi)科PPT

課件肺栓塞◆定義◆危險(xiǎn)因素和高危人群◆病理與病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷和鑒別診斷

急性肺栓塞的治療PPT

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2定義◆肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包

括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓

塞、空氣栓塞等。◆肺血栓栓塞(PTE)是最常見的PE,

主要原

因是DVT。PPT

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3危險(xiǎn)因素和高危人群◆重大手術(shù)后?！粝轮凸桥鑴?chuàng)傷或手術(shù)后。◆深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)◆肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。

長(zhǎng)期臥床不起?！羧焉锖彤a(chǎn)后?！羝渌?gt;60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫

瘤、口服避孕藥物等。PPT

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4病理與病理生理

50~90%來源于下肢深靜脈◆多支肺動(dòng)脈◆栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，

肺心病◆神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、

肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓PPT

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5臨床表現(xiàn)癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁；5、咳嗽、咯血；6、心悸PPT

課件6體征一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2

亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜

摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張

伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)>1cm以上，髕骨上15cm,

下

10cm)局部壓痛及皮溫升高。PPT

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7輔助檢查一、血?dú)夥治觯篜aO?下降，D二聚體強(qiáng)陽性(>500mg/1)。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等.小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓

而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。PPT

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8輔助檢查三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏。肺型P波，SI,QIII,TIII

型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，III

導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。PPT

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9輔助檢查四、超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MR1):可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。PPT

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10輔助檢查七、放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)掃描：目前

常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段

分布的V/Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽性率

>95%。V/Q

顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注

呈典型缺損(V/

Q不匹配);(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。PPT

課件11輔助檢查八、肺動(dòng)脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE最

可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍

程度。指征(創(chuàng)傷性檢查):1、臨床癥狀高度可疑PE,肺通氣，灌注掃

描不能確診。又不能排除PE者；2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形

成診斷和鑒別診斷有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE:1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。

3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴

有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。PPT

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13<500mg/L(排除PE)陰性(排除大PE)核素Q/V,

造影UCG陽性(開始治療)PPT

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14急性PE的診斷簡(jiǎn)易流程臨床懷疑PED二聚體>500mg/LCT鑒別診斷一

、冠心病二

、肺炎三

、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五

、胸腔積液六、暈

厥七、休克PPT

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15急性肺栓塞的治療一、急救措施1.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2

周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通

氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。PPT

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16急性肺栓塞的治療二

、溶栓治療(時(shí)間窗14天內(nèi))指征：1、大面積肺栓塞，伴休克或低血壓者2、次大面積肺栓塞，推薦溶栓，但意見不統(tǒng)3、小面積肺栓塞，不考慮溶栓PPT

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17急性肺栓塞的治療絕對(duì)禁忌證◆活動(dòng)性內(nèi)出血、近期(≤2個(gè)月)自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證◆近期(≤2個(gè)月)內(nèi)有缺血性腦卒中

近期(<14天)大手術(shù)，無法給予壓迫的血管穿刺，臟

器活檢，分娩血管◆過去6個(gè)月內(nèi)有胃腸大出血◆無法控制的高血壓(SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg)◆出血性體質(zhì)，包括嚴(yán)重的腎臟或肝臟疾病

近期大的創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇◆感染性心內(nèi)膜炎，心包炎，動(dòng)脈瘤◆出血性視網(wǎng)膜病變

◆妊娠PPT

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18急性肺栓塞的治療4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%。

因此應(yīng)該注意(1)在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。(2)要監(jiān)測(cè)血小板，D-

二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT),

全血凝固時(shí)間(ACT),活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。(3)如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。PPT

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19急性肺栓塞的治療5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法

2

萬u/kg溶于

0

.9%

NS100ml或

5

%GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU,30m

in;

后

10萬IU/h,

連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0

.

9%

NS100ml或5%GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。PPT

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20急性肺栓塞的治療三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT,當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝

治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。PPT

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21急性肺栓塞的治療使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法

林。PT-INR2.0—3.0口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長(zhǎng)，12m或終

生。PPT

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22急性肺栓塞的治療四、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導(dǎo)管碎解、抽吸

六、濾器PPT

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23預(yù)防◆危險(xiǎn)因素病人

◆彈力襪◆藥物(阿司匹林、華法林、利伐沙班)利伐沙班：全球第一個(gè)口服直接Xa因子抑制劑、起效迅速、固定劑量(15mg,一日2次，

服用3周