醫(yī)院病危免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)院）：________________醫(yī)院乙方（患者/患者家屬）：________________鑒于：1.甲方是一家依法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)。2.乙方因疾病導(dǎo)致病情危重，入住甲方醫(yī)院接受治療。3.甲方在接診過(guò)程中，已向乙方或其家屬充分告知患者的病情及治療方案，包括可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)甲乙雙方充分溝通，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方義務(wù)1.甲方將竭盡所能，按照醫(yī)療規(guī)范和程序，為乙方提供必要的醫(yī)療救治。2.甲方將在治療過(guò)程中，持續(xù)告知乙方及家屬病情變化和治療進(jìn)展。二、乙方義務(wù)1.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供病情相關(guān)信息，并遵守醫(yī)囑接受治療。2.乙方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，并遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。三、免責(zé)條款1.甲方在治療過(guò)程中，將盡最大努力避免或減少乙方因疾病本身或治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。2.盡管甲方將盡合理努力，但由于乙方病情危重，治療結(jié)果存在不確定性，甲方不承擔(dān)因治療失敗或病情惡化導(dǎo)致的法律責(zé)任。四、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字/蓋章）：________________乙方（簽字/蓋章）：________________簽訂日期：________________醫(yī)院病危免責(zé)協(xié)議書(shū)（二）甲方（醫(yī)院）：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者/患者家屬）：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方因疾病導(dǎo)致病危，雙方經(jīng)協(xié)商，就病危治療及相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、病危情況1.甲方根據(jù)臨床診斷，告知乙方目前病情嚴(yán)重，已進(jìn)入病危狀態(tài)。2.乙方或乙方家屬已了解并確認(rèn)乙方的病情危重。二、治療方案1.甲方將根據(jù)乙方的病情，制定相應(yīng)的治療方案，并告知乙方或乙方家屬。2.乙方或乙方家屬應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行治療。三、免責(zé)聲明1.甲方在治療過(guò)程中，將盡最大努力挽救乙方的生命。2.鑒于乙方病情危重，甲方不保證治療效果，甲方不承擔(dān)因治療失敗而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任。四、醫(yī)療費(fèi)用1.乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方應(yīng)在甲方規(guī)定的期限內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用。五、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（醫(yī)院）：_____________