骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)流程康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床骨折治療現(xiàn)狀——臨床（骨科）醫(yī)師缺乏康復(fù)意識及常識康復(fù)工作者缺乏骨科基礎(chǔ)與臨床知識骨折患者常見功能障礙，影響生活質(zhì)量

前言可能對策——臨床（骨科）醫(yī)師把康復(fù)視為本職工作的一部分，在臨床工作中貫徹康復(fù)醫(yī)學(xué)的原則,早期介入康復(fù),預(yù)防殘疾,促進患者功能恢復(fù)把康復(fù)治療作為自己治療總計劃的一個組成部份參加康復(fù)治療協(xié)作組(Team),與康復(fù)醫(yī)師一起，研究康復(fù)計劃，提高康復(fù)治療效果

前言可能對策——康復(fù)工作者加強骨科基礎(chǔ)及臨床的理論學(xué)習(xí)與實踐，在臨床醫(yī)師配合下制定康復(fù)計劃，實施康復(fù)治療掌握好康復(fù)診斷（評估）及治療技術(shù)做好殘疾預(yù)防及其宣傳教育工作實施康復(fù)護理

前言康復(fù)原則：運動療法要在骨折固定復(fù)位牢固后進行；康復(fù)療法依據(jù)骨折愈合程度選擇使用；要因人而異，因手術(shù)性質(zhì)而采用不同方法，即個體化原則。

前言內(nèi)容第一節(jié)骨折的基本知識第二節(jié)骨科康復(fù)基本知識第三節(jié)四肢骨折康復(fù)流程第四節(jié)脊柱骨折康復(fù)流程第五節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)流程第一節(jié)骨折的基本知識

一、骨折的基本知識骨折的原因——直接暴力間接暴力肌肉拉力積累勞損（疲勞性）骨骼疾病（病理性）血腫機化期－－清除血腫，形成肉芽組織以及纖維組織的過程，傷后4～5h開始，2～3w完成。骨痂形成期－－纖維組織變?yōu)樽優(yōu)楣墙M織的過程，傷后1w開始，6～10w完成骨性愈合期－－骨折間隙骨痂完全骨化，8～12w。改造塑型期－－形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)或接近正常骨2～4年。骨折愈合過程——一、骨折的基本知識一、骨折的基本知識有利因素：骨質(zhì)兩端血供充足骨質(zhì)周圍有適當(dāng)血腫—機化后起連接、橋梁、支架作用，利于骨痂匯合骨折端有軸向擠壓力有合理功能鍛煉影響骨折愈合因素——不利因素：斷端有分離移位斷端有組織嵌入嚴(yán)重粉碎性骨折骨折周圍血腫太大骨折部血供不良感染骨缺損復(fù)位固定不良反復(fù)粗暴手法復(fù)位不合理的功能鍛煉常見成人骨折臨床愈合時間骨折愈合時間——一、骨折的基本知識一、骨折的基本知識閉合骨折開放骨折骨折分類——按骨折與外界相通與否一、骨折的基本知識不完全性骨折骨折分類——按骨折損傷程度及形態(tài)橫形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌頓骨折壓縮骨折骨骺分離完全性骨折裂縫骨折青枝骨折一、骨折的基本知識穩(wěn)定性骨折骨折分類——按骨折的穩(wěn)定性斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折壓縮性骨折壓縮程度?1/3不穩(wěn)定性骨折裂縫骨折青枝骨折嵌插骨折橫形骨折壓縮性骨折壓縮程度?1/3疼痛和壓痛局部腫脹和瘀斑功能障礙畸形反常活動骨擦音或骨擦感骨折的臨床表現(xiàn)——休克體溫改變一、骨折的基本知識休克感染脂肪栓塞綜合征骨折的并發(fā)癥——全身并發(fā)癥一、骨折的基本知識血管損傷神經(jīng)損傷脊髓損傷內(nèi)臟損傷缺血性肌攣縮局部并發(fā)癥骨折不愈合、延期愈合或畸形愈合缺血性骨壞死關(guān)節(jié)僵硬骨化性肌炎（異位骨化）骨質(zhì)疏松其他長期臥床引起并發(fā)癥：墜積性肺炎，褥瘡，尿路感染、結(jié)石，靜脈血栓等后期并發(fā)癥第二節(jié)骨科康復(fù)基本知識

骨折治療三部曲整復(fù)（復(fù)位）--恢復(fù)骨關(guān)節(jié)及其周圍組織的正常解剖關(guān)系－－康復(fù)治療的基礎(chǔ)固定－－三大原則的中心環(huán)節(jié)－－康復(fù)治療的前提功能鍛煉－－主要是運動療法，其中心是關(guān)節(jié)功能活動的恢復(fù)－－康復(fù)治療的核心

三者兼顧，合理運用，方可獲得良好療效二、骨科康復(fù)基本知識促進血腫和滲出物的吸收加速骨質(zhì)斷端的纖維性連接和骨痂的形成防止關(guān)節(jié)粘連僵硬，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動防止肌肉萎縮，恢復(fù)肌力防止制動綜合征：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬或攣縮、骨質(zhì)疏松、靜脈血栓形成、便秘、尿路結(jié)石、墜積性肺炎、呼吸功能下降、心臟代償能力下降等。二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的意義——促進骨折的愈合以恢復(fù)其支架作用改善關(guān)節(jié)活動度以恢復(fù)其樞紐作用提高肌肉的力量以恢復(fù)其動力作用

全面恢復(fù)、維持各種正?；顒庸δ芏?、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的整體觀念——盡早訓(xùn)練—從骨折開始動靜結(jié)合—處理好固定與活動的關(guān)系筋骨并重—處理骨折同時，兼顧軟組織損傷內(nèi)外兼治—兼顧骨折局部與患者全身狀態(tài)貫穿全程—自骨折開始直至功能完全恢復(fù)醫(yī)患配合—醫(yī)療措施與患者的努力配合二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的指導(dǎo)思想——治療前康復(fù)評定(一)骨折情況評定(二)關(guān)節(jié)活動度評定(三)肌力評定(四)肢體長度及其周徑檢查(五)感覺功能評定(六)日常生活活動能力評定(七)疼痛評定二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的具體方法功能訓(xùn)練（運動療法）為主輔以物理（因子）治療二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的具體方法——物理因子治療

早期物理因子治療的主要目的改善血液循環(huán)，消除淤血，促進滲液吸收，減少粘連促進骨折愈合促進軟組織修復(fù)

二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的具體方法——物理因子治療

高頻電療——骨折早期應(yīng)用微熱量高頻電療，可促進腫脹消退，緩解或消除疼痛，并可防治感染。但有金屬內(nèi)固定者應(yīng)慎用。直流電離子導(dǎo)入——促進骨折愈合。超聲療法——小劑量有助于骨痂愈合，還可緩解關(guān)節(jié)粘連和攣縮。光療法——促進局部血循環(huán)，促進組織再生，有助于骨痂形成。常用紅外線、紫外線、激光等。微電流療法——用微電流（10—20毫安直流電）進行局部治療，可促進骨折愈合。二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的具體方法——物理因子治療恢復(fù)期物理因子治療的主要目的促進局部血循環(huán)松解粘連，軟化疤痕和關(guān)節(jié)局部軟組織。常在功能訓(xùn)練前使用。二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的具體方法——物理因子治療

熱療——功能訓(xùn)練輔以熱療（輻射熱、蠟療、水療等），可促進血液循環(huán)，緩解痙攣和疼痛，有利于功能訓(xùn)練。音頻及超聲波電療——松解粘連，軟化疤痕和關(guān)節(jié)局部軟組織二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的具體方法——運動療法

給患者功能鍛煉前應(yīng)弄清楚：臨床情況—全身，局部：疼痛、腫脹等功能狀態(tài)—ROM、肌力、畸形等心理狀態(tài)—病人的態(tài)度和期望值活動能力—能做什么－功能狀態(tài)什么能做－合適動作什么不能做－禁忌動作

二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的具體方法——運動療法

被動活動－（體位）－按摩－被動ROMl練習(xí)－CPM－牽伸－松動—可改善關(guān)節(jié)活動度，但不能增強肌力—具有放松痙攣肌肉，牽伸攣縮關(guān)節(jié)和韌帶，減少關(guān)節(jié)粘連，維持和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度的作用?！粍踊顒討?yīng)在無痛或微痛的全范圍內(nèi)進行，若有明顯的或持續(xù)的疼痛均表明有損傷，并可反射性引起肌肉痙攣，不利于功能訓(xùn)練?！掷m(xù)被動活動（CPM），早期合理應(yīng)用對關(guān)節(jié)活動度的維持與提高效果好。二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的具體方法——運動療法

主動活動－（體位）－體操－負(fù)重－器械—功能訓(xùn)練的主要方式，既有增強和恢復(fù)肌力的作用，也可防治關(guān)節(jié)僵硬。—主動活動應(yīng)在不引起骨折端間的剪力、成角及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，合適的軸向力是很有利的—等長收縮既可預(yù)防肌肉萎縮及增強肌力，又能促進骨折端的緊密接觸，克服斷端分離趨勢，常用于骨折早期的功能訓(xùn)練二、骨科康復(fù)基本知識骨折康復(fù)的具體方法——重要器械應(yīng)用

二、骨科康復(fù)基本知識第三節(jié)四肢骨折康復(fù)流程

復(fù)位、固定和康復(fù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療骨折的三個主要環(huán)節(jié)。首先在心理上要有正確的“康復(fù)”。其次，四肢骨折無論手術(shù)或石膏等方法固定，只要局部固定是牢固而有效的，都要及時地進行功能鍛煉。三、四肢骨折康復(fù)流程

四肢骨折后的康復(fù)治療可分兩個階段進行。骨折未愈合、固定未解除時為第一階段，骨折已愈合、固定解除后為第二階段。三、四肢骨折康復(fù)流程第一階段

骨折經(jīng)復(fù)位、固定或牽引3天左右，損傷反應(yīng)開始消退，腫脹與疼痛減輕，即可開始康復(fù)治療。三、四肢骨折康復(fù)流程早期治療(骨折后1-2周)

骨折早期（血腫機化期）：應(yīng)在骨折后1日即開始，原則應(yīng)以動靜結(jié)合、局部和全身并重。以患肢肌肉等長收縮訓(xùn)練為主；非固定關(guān)節(jié)的患肢的主動和被動活動；盡量保持健肢關(guān)節(jié)的正?；顒?。（2-3周內(nèi)）三、四肢骨折康復(fù)流程原則上骨折部位上、下關(guān)節(jié)暫不活動。身體其它部位關(guān)節(jié)都應(yīng)行功能鍛煉。

1）靜力性練習(xí)（等長收縮）：主要是傷肢近端及遠端未被固定部分肌肉的——有助于靜脈淋巴液的回流，因而對水腫液的消除是有效的，同時有預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。如：前臂尺、橈骨骨折——握拳練習(xí)；股骨骨折——股四頭肌舒縮活動

2）肢體抬高：肢體抬高的遠端必須高于近端，近端要高于心臟，下肢抬高角度小于45°，這時臥床的下肢骨折患者是一種有效的消腫方法。

3）理療：主要為低中頻、超聲波、各種熱療等

4）冰敷：消除腫脹，緩解疼痛。三、四肢骨折康復(fù)流程骨折中期（纖維骨痂形成期）：此期骨折斷端已有纖維骨痂形成，骨折已較穩(wěn)定。應(yīng)在原運動的基礎(chǔ)上逐漸增加運動量，增加強度，對相關(guān)肌肉進行抗阻訓(xùn)練。三、四肢骨折康復(fù)流程中期治療(骨折后2-3周后)

1）等長收縮：繼續(xù)行患肢肌肉舒縮活動。2）主動活動：應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員或家屬的幫助下逐步主動活動上、下關(guān)節(jié)。動作應(yīng)緩慢；活動范圍由小到大；由一個關(guān)節(jié)到多個關(guān)節(jié)；由不取下外固定到每天取下外固定；由不負(fù)重到負(fù)重。

通過關(guān)節(jié)面之間的的互相磨擦與擠壓，可促進關(guān)節(jié)軟骨的化生修復(fù)，并使關(guān)節(jié)面有較好的塑形，同時也防止或減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。3）按摩：可以緩解疼痛；以向心的手法操作，可以促進靜脈回流，從而減輕腫脹；按摩還可以牽拉纖維組織，減輕粘連。三、四肢骨折康復(fù)流程此期骨折已基本愈合，固定物去除后進行其治療完全不同于早期，其目的在于消除殘存的腫脹，軟化和牽拉纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍，恢復(fù)血液循環(huán)，增強肌力及重新訓(xùn)練肌肉的靈巧度。后期治療(

3-8/10周)

三、四肢骨折康復(fù)流程1）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度的鍛煉——作受累關(guān)節(jié)多個方向運動，根據(jù)病情可做主動運動，被動運動及助力運動，目的牽位攣縮和粘邊的組織擴大關(guān)節(jié)活動度。

2）恢復(fù)肌力的鍛煉——可采用肌肉主動運動，抗阻運動及電運動刺激等方法，肌肉收縮的方式，可采用等張收縮為主的動力性練習(xí)和以等長收縮為主的靜力性練習(xí)，但在關(guān)節(jié)活動度受限及關(guān)節(jié)內(nèi)部損傷有積液時，動力性練習(xí)較困難且有增強損傷，以采用靜力性練習(xí)為宜。三、四肢骨折康復(fù)流程

肌力練習(xí)必須引起肌肉的明顯疲勞，才能達到迅速增強肌肉的目的，但肌力練習(xí)引起肌肉內(nèi)生化改變及物質(zhì)消耗在休息過程得到恢復(fù)，并通過“超量恢復(fù)”使肌纖維增粗，肌力增強，故肌力練習(xí)要有適當(dāng)?shù)拈g歇期，一般每日或隔日進行一次，過于頻繁的練習(xí)反能消弱肌力，甚至勞損。

肌力練習(xí)應(yīng)與關(guān)節(jié)活動練習(xí)配合進行，關(guān)了活動度恢復(fù)較快，肌力增長過慢，可造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)將異致關(guān)節(jié)慢性損傷。注意：三、四肢骨折康復(fù)流程第二階段

康復(fù)治療的目的

是最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍和肌力，并在此基礎(chǔ)上恢復(fù)日常生活活動能力與工作能力。三、四肢骨折康復(fù)流程康復(fù)治療的基本方法

1.

恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍

要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍，就要牽伸、松解關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連、攣縮的組織，增強血液循環(huán)，為此要進行主動及被動的牽伸運動，并配合應(yīng)用物理治療及按摩等。(1)主動運動(2)主動助力運動與被動運動

(3)關(guān)節(jié)功能牽引(4)關(guān)節(jié)松動術(shù)(5)物理因子治療等。三、四肢骨折康復(fù)流程康復(fù)治療的基本方法

2.

恢復(fù)肌力

恢復(fù)肌力的唯一有效的方法是逐步增強肌肉的工作量，引起肌肉的適度疲勞。

當(dāng)肌力為0-1級時，可采用水療及水中運動、按摩、低頻脈沖電刺激、被動運動、助力運動等。在做被動運動時進行傳遞沖動練習(xí)；當(dāng)肌力為2-3級時，以主動運動為主，亦可做助力運動、擺動運動、水中運動。當(dāng)肌力達4級時，應(yīng)進行抗阻運動，以爭取肌力的最大恢復(fù)。有關(guān)節(jié)損傷時，關(guān)節(jié)活動應(yīng)以等長收縮練習(xí)為主，以免加重關(guān)節(jié)損傷性反應(yīng)。三、四肢骨折康復(fù)流程3.恢復(fù)日常生活活動能力及工作能力

可通過作業(yè)治療及健身訓(xùn)練活動來改善動作技巧、發(fā)展身體素質(zhì)、恢復(fù)日常生活活動能力及工作能力。

三、四肢骨折康復(fù)流程第四節(jié)脊柱骨折康復(fù)流程

脊柱骨折后的康復(fù)脊柱骨折后，由于創(chuàng)傷及固定的影響，常出現(xiàn)脊柱周圍肌肉廢用性萎縮，使脊柱穩(wěn)定性差，易引起勞損，往往遺留慢性腰痛。嚴(yán)重骨折或骨折脫位常導(dǎo)致脊髓損傷?？祻?fù)治療的目的是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、防止慢性腰痛、最大限度地恢復(fù)脊柱功能、消除長期臥床對機體的不利影響。單純性椎體壓縮性骨折以T12－L2最為常見，且?guī)缀蹙乔蛽p傷，這類病人的康復(fù)醫(yī)療分兩期進行。

一、無需石膏固定者

(一)無需石膏固定者1.傷后應(yīng)仰臥木板床，并在骨折部墊約10cm高的枕頭，使脊柱處于過伸位，以利用前縱韌帶的張力，使骨折穩(wěn)定。2.傷后3-4周，可增加翻身練習(xí)。翻身時，腰部應(yīng)維持伸展位，注意使肩與骨盆同步翻轉(zhuǎn)，避免脊柱屈曲與旋轉(zhuǎn)。翻身后進行俯臥位的背肌練習(xí)。背肌練習(xí)時，負(fù)荷應(yīng)逐漸增加，常用方法為：

(1)雙臂支撐抬起上身與頭，髖部不離床；

(2)雙下肢交替后伸，膝關(guān)節(jié)保持伸直；

(3)不用上肢支撐，抬起上身與頭；

(4)雙下肢同時后伸，上體保持不動；

(5)“燕式“動作，即抬起上身與頭，雙臂及下

肢同時后伸，雙肘、雙膝伸直。一、無需石膏固定者

3.傷后2-3月，指導(dǎo)病人俯臥位下床。其方法是：翻身俯臥后，一腿下地，然后用雙手支撐抬起上半身，待軀干接近直立時，再將另一腿移下地，以避免脊柱屈曲。這期間病人可在直立位、匍匐位進行脊柱后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)練習(xí)，但要避免脊柱前屈的動作與姿勢。一、無需石膏固定者

一般過伸位上石膏背心固定，待石膏干燥后即可開始臥位下的背肌等長收縮練習(xí)。1-2周后可離床下地行走，但應(yīng)不覺疼痛，活動要適度?？稍黾宇i部運動、上肢運動及腿后伸、足尖站立運動，并逐步增加頭頂重物的背肌等長收縮練習(xí)。

二、需石膏固定者

一、愈合期

二、恢復(fù)期

骨折愈合后，病人不再臥床，石膏背心亦可拆除，為進一步改善脊柱的柔韌性與穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的活動范圍，防止慢性腰痛，應(yīng)進一步進行活動訓(xùn)練。脊柱活動范圍練習(xí)宜在體操凳上騎坐位進行，以防止髖關(guān)節(jié)代替腰部活動，增強背肌的練習(xí)宜與適當(dāng)?shù)母辜【毩?xí)配合進行。功能鍛煉之前，先進行熱療或按摩，以減輕疼痛，防止肌肉痙攣，并增強鍛煉效果。

二、需石膏固定者

陳舊性胸腰椎骨折伴有慢性腰痛者，可采用按摩、針灸、理療，同時亦應(yīng)進行恢復(fù)脊柱活動范圍及增強背肌的練習(xí)。伴有椎板骨折或關(guān)節(jié)突骨折的不穩(wěn)定性骨折者，須待骨折愈合后方可開始脊柱的功能鍛煉。

二、需石膏固定者

第五節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)流程

一、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)（一）概述1、關(guān)節(jié)置換術(shù)：是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病傷關(guān)節(jié)2、目的：最大限度增加患者的活動和日常生活的功能，減少術(shù)后合病癥3、功能障礙主要有：疼痛、關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形（一）術(shù)后評定1-2天、1周、2周、1月、3月、6月1）心肺功能2）傷口情況3）關(guān)節(jié)水腫4）關(guān)節(jié)疼痛5)關(guān)節(jié)活動狀況6)上、下肢肌力7)活動和轉(zhuǎn)移的能力8)門診隨訪9)步態(tài)分析10)評估功能性活動能力一、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)二、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)1）術(shù)后的康復(fù)治療

術(shù)后1-7天：

手術(shù)當(dāng)天：仰臥位在術(shù)側(cè)肢體外下方墊入適當(dāng)厚度的軟墊，使髖膝關(guān)節(jié)稍屈曲，術(shù)側(cè)足穿防旋鞋。

術(shù)后第1天：伸直下肢，防止關(guān)節(jié)攣縮，踝泵練習(xí)促進患肢血液循環(huán)。

術(shù)后第3天：做深呼吸。踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)。股四頭肌、臀大肌、臀中肌、脛前肌和小腿三頭肌的等長收縮練習(xí)。

術(shù)后4-7天：髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)?？梢栽俅采献鹬馏y關(guān)節(jié)屈曲45°。逐漸由被動練習(xí)向主動練習(xí)過度。髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，可以將健側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲時練習(xí)患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)。股四頭肌等張練習(xí)。上肢肌力練習(xí)。術(shù)后2-6周：使用骨水泥固定假體的患者在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下可以進行下列訓(xùn)練：

在床上做曲髖肌力量練習(xí)。髖關(guān)節(jié)半屈位的主動或主動抗阻屈髖練習(xí)。正確的床上翻身練習(xí)。

坐位練習(xí)：術(shù)后6-8周內(nèi)，患者以臥、站、行走為主，坐的時間盡量縮短，每天