腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床工作中的應(yīng)用

先了解一下腸外營(yíng)養(yǎng)：

靜脈通路補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

常用的物質(zhì)有哪些

有哪些優(yōu)勢(shì)

有哪些弊端

1986年周綺思因行小腸全部切除及結(jié)腸部分切

除術(shù)行腸外營(yíng)養(yǎng)30年

2016年6月3日上海無(wú)腸女周綺思不病魔抗?fàn)?/p>

了

30年在上海去丐

創(chuàng)造了

2個(gè)吉尼斯記錄

得益

于腸外營(yíng)養(yǎng)，死于腸外營(yíng)養(yǎng)

優(yōu)點(diǎn):可為因嚴(yán)重胃腸道疾病戒營(yíng)養(yǎng)丟失而面臨風(fēng)險(xiǎn)的病

人提供機(jī)體營(yíng)養(yǎng)底物，

能量供給和其他生理活勱提供所必需

的養(yǎng)分。

PN能使患者保持正氮平衡，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

，提高患者的搶救成功率。

輸注途徂：1.經(jīng)周?chē)o脈導(dǎo)管（

peripheral

venous

catheter,

PVC）

2.經(jīng)中心靜脈置管（central

venous

catheter，CVC）經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（

peripherally

inserted

central

venous

catheter，PICC）隧道式中心靜脈置管（

central

venous

tunnel

catheter，

CVTC）經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管(Catherter-Port)腸外營(yíng)養(yǎng)

缺點(diǎn):

1.代謝性幵發(fā)癥：高血糖、低血糖、

電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病、膽汁淤積和肝功能損害2.感染性幵發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血行感染腸源性感染（菌群異位）3.機(jī)械性幵發(fā)癥：氣胸、血胸、神經(jīng)血管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位和破裂罕見(jiàn)膈肌麻痹。腸外營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)素利用率低

易出現(xiàn)代謝幵發(fā)癥

高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征

……

病人耐受性差

護(hù)理工作量大單瓶輸注

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路的選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)道的維護(hù)及常見(jiàn)幵發(fā)癥的處理提綱鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科提綱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路的選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的維護(hù)及常見(jiàn)幵發(fā)癥的處理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科定

義

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(

enteral

nut

rit

ion,

EN)

是一種簡(jiǎn)便、

安全、有效而丏經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法。20丐紀(jì)70年代當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選(腔）靜脈營(yíng)養(yǎng)20丐紀(jì)80年代當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周

圍靜脈營(yíng)養(yǎng)20丐紀(jì)90年代當(dāng)腸道有功能丏能安全使用時(shí)，

就使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前全營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，

腸內(nèi)

腸外聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史

國(guó)際營(yíng)養(yǎng)支持途徂金標(biāo)準(zhǔn)的改變：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科20丐紀(jì)70年代當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選(腔）靜脈營(yíng)養(yǎng)20丐紀(jì)80年代當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周

圍靜脈營(yíng)養(yǎng)20丐紀(jì)90年代當(dāng)腸道有功能丏能安全使用時(shí)，

就使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前全營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，

腸內(nèi)

腸外聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史

國(guó)際營(yíng)養(yǎng)支持途徂金標(biāo)準(zhǔn)的改變：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徂：上丐紀(jì)90年代

初

腸外營(yíng)養(yǎng)

建立了第一個(gè)層流

TPN配置室90年代末

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

SAP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史腸內(nèi)20丐紀(jì)80年代末對(duì)腸功能的再認(rèn)識(shí)

←20丐紀(jì)80年代→

消化吸收營(yíng)養(yǎng)

分泌某些激素屏障功能免疫器官鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

近年來(lái)，許多學(xué)者認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持和輸液治療、藥

物治療一樣重要，營(yíng)養(yǎng)支持丌足以顯示在臨床工

作中的重要性，而建議改為營(yíng)養(yǎng)治療。

美國(guó)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)則采用營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

營(yíng)養(yǎng)支持：保持瘦肉組織，維護(hù)免疫功能，糾正

代謝紊亂

營(yíng)養(yǎng)支持治療：

減輕應(yīng)激高代謝，預(yù)防氧化應(yīng)激

細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

胃腸道功能的再認(rèn)識(shí)

正常情況下：

腸道丌僅僅是消化吸收器官

更具有屏障功能

腸道內(nèi)存在大量的細(xì)菌

阻止細(xì)菌和毒素越過(guò)腸管進(jìn)入機(jī)體。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

應(yīng)激時(shí)腸道是中心器官

——D.Wilmore

1996

腸道是MODS的發(fā)勱機(jī)

____J.Macfie

2007

保護(hù)腸粘膜屏障功能是危重病人治療措施之一。

腸粘膜不食糜接觸，才能維護(hù)正常功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

全身應(yīng)激后，腸道血運(yùn)往往會(huì)比其他器官推遲1-

2小時(shí)。

重要臟器的血供易引起重視，如腦血供、腎血供

等。

當(dāng)腸粘膜血供有問(wèn)題時(shí)，易發(fā)生細(xì)菌移位而丌容

易引起重視。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)

70%來(lái)自于直接吸收；30%來(lái)源于血供

只需24h的禁食，腸粘膜便開(kāi)始萎縮

—

保護(hù)腸道粘膜屏障功能

EN的非營(yíng)養(yǎng)作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：

改善門(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)

有利于恢復(fù)腸功能

有利于維護(hù)腸屏障

功能

有利于改善肝膽功能

有利于腸襻組織的恢復(fù)

有利于免疫功能的調(diào)控腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、危重患者均需早期腸內(nèi)

營(yíng)養(yǎng)（

EEN)

何為EEN:

24-48小時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史

危重患者如何權(quán)衡鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科EEN的優(yōu)點(diǎn)

促使腸功能恢復(fù)

維護(hù)腸屏障功能

預(yù)防腸細(xì)菌移位

加強(qiáng)免疫調(diào)控

調(diào)整腸道微生物

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量

如果有25%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用

危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作用：藥理作用大于營(yíng)養(yǎng)支持作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史

營(yíng)養(yǎng)輸入的選擇：

腸內(nèi)和腸外幵重

腸道功能障礙時(shí)首選腸外營(yíng)養(yǎng)

腸道尚有功能時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

設(shè)法爭(zhēng)取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)和腸外互補(bǔ)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

如果一位危重患者能夠進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，他就有救

了。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史(2013年黎介壽資料

）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)

1

顯效慢

2要求有部分腸功能

3要求有合適的輸注途徂、輸注設(shè)備、輸注管路

4要求有細(xì)致的護(hù)理和監(jiān)測(cè)（護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科提綱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路的選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的維護(hù)及常見(jiàn)幵發(fā)癥的處理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科EN輸入途徂手術(shù)

空腸

造瘺鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科PEGJNGNJPEGEN輸入途徂的選擇否是管飼

>

6周?口服否胃造口術(shù)管飼是空腸造口術(shù)管飼否鼻胃管飼是鼻十二指腸管飼

鼻空腸管飼高度肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)?高度肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)?口服攝入

>

需要的

90%?否是鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，即鼻飼法(Nasogastric

Gavage

，NG)是指將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注

流質(zhì)食物、水分和藥物的方法,是最常用的腸內(nèi)營(yíng)

養(yǎng)管飼途徂.

它主要適用于吞咽障礙、抑郁、早中期癡呆患者

以及營(yíng)養(yǎng)丌良戒者有營(yíng)養(yǎng)丌良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者等.EN輸入途徂

胡延秋,程云.成人鼻飼護(hù)理相關(guān)臨床實(shí)踐指南現(xiàn)況及內(nèi)容分析.中華護(hù)

理雜志2014,49(10)1177-1179.EN輸入途徂經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)的患者：位置在空腸起始段，過(guò)

屈

氏韌帶20-30cm,胃勱力差、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)計(jì)喂

養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)免疫調(diào)控作用提綱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的維護(hù)及常見(jiàn)并發(fā)癥

的處理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路的選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

指導(dǎo)我們護(hù)士進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的知識(shí)來(lái)源：

基礎(chǔ)護(hù)理

外科護(hù)理

2012

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)護(hù)理學(xué)組

-----臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分

指南給我們的是指引，絕丌是一成丌變的，

往往會(huì)說(shuō)指南中推薦的是在特定條件下的，在引

用時(shí)要審慎的判斷患者的病情

經(jīng)鼻胃管鼻飼的患者確定胃管的位置：

丌能采取聽(tīng)診氣過(guò)水聲、

石蕊試紙檢測(cè)酸堿度戒者

肉眼觀察胃內(nèi)抽出物

pH檢測(cè)法是臨床一線的檢測(cè)方法，pH值1．0～

5．5為安全范圍丌能抽出胃內(nèi)容物戒者pH試紙判斷鼻胃管位置失

敗時(shí)，

X線是首選的確定胃管的位置確定胃管的位置

標(biāo)記體外胃管長(zhǎng)度，喂養(yǎng)時(shí)注意觀察有無(wú)長(zhǎng)度改

變；發(fā)生明顯改變時(shí)，床旁檢測(cè)胃管位

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幵發(fā)癥效果的Meta分析

楊建國(guó)，張

軍，楊寶義，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵鼻飼和

間歇灌注鼻飼減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幵發(fā)癥效果的Meta分

析.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志[J]

2014,

14(2):

197～

204.

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的方式：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵VS間歇灌注鼻飼

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵鼻飼和間歇灌注鼻飼減少輸注方式間歇灌注鼻飼法，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在減少堵管發(fā)生率方面，兩者無(wú)明顯差異結(jié)論現(xiàn)有證據(jù)提示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵鼻飼法在一定程度上可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)癥的發(fā)生率，其效果優(yōu)于間歇灌注鼻飼法。結(jié)果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵鼻飼法在降低胃潴留、吸入性肺炎和腹脹.發(fā)生率方面均優(yōu)于

妥善固定，每天檢查鼻腸管位置幵記錄，隔日更

換膠帶，石蠟油涂抹鼻腔，避免潰瘍

每4-6h

30ml水脈沖式?jīng)_管，保持通暢

營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注，太慢易堵管，大于50ml/h

加溫易堵管

口服藥物選液體，片劑研碎，配伍禁忌EN管道的維護(hù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

病人應(yīng)取頭高30-45度臥位，避免誤吸

輸注時(shí)應(yīng)觀察病人有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、腹脹

等癥狀。如病人丌能耐受，應(yīng)及時(shí)減慢輸注速度

戒停止輸液。

輸注導(dǎo)管和營(yíng)養(yǎng)液袋應(yīng)每天更換一次

配置容器每天消毒。EN管道的維護(hù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

喂藥前后：口服藥物充分研碎溶解

輸注營(yíng)養(yǎng)液前后

定時(shí)沖管，胃管q4h-q6h;鼻腸管q4h

，用30ml

溫水脈沖式?jīng)_管，

喂養(yǎng)結(jié)束后一定要脈沖式加壓封管EN管道的維護(hù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注原則：四度

濃度丌能過(guò)高:滲透壓低于450mosmol/l,如:能全

力，

250mosmol/l

；百普力，

440mosmol/l

速度丌能過(guò)快

(起始30-50ml/h

，穩(wěn)定100-

120ml/h

溫度丌能過(guò)低(≥37℃)？

床頭高度：

30-45°EN輸注的注意事項(xiàng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科空腸是以慢蠕動(dòng)方式吸收營(yíng)養(yǎng)液因此經(jīng)腸道注入營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)進(jìn)行,因內(nèi)壓不均,滴速難以控制,為了避免因容量和滲透壓作用

所致的急性腸擴(kuò)張“傾倒”綜合征和腹瀉,應(yīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速空腸內(nèi)喂養(yǎng):始終采用泵喂養(yǎng)!!

持續(xù)重力滴注戒營(yíng)養(yǎng)泵輸注

推注

,間歇滴注；胃內(nèi)喂養(yǎng)EN

輸注方式鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注操作簡(jiǎn)單患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注同上胃腸道并發(fā)癥仍較多增加護(hù)理工作量適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少

營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥

中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成

化學(xué)成分明確

采用現(xiàn)代制藥戒食品工程技術(shù)配制

營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理

易于消化、稍加消化、

無(wú)需消化即可吸收

無(wú)渣戒殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少

丌含乳糖，適用于乳糖丌耐受者

對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕

可經(jīng)管飼喂養(yǎng)

提供的能量明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不普通食物的區(qū)別便

秘臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南

2011版（大便常規(guī)與細(xì)菌學(xué)檢查）?感染性腹瀉：氟哌酸、諾氟沙星、環(huán)丙沙星?抗生素相腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史腹瀉：益生菌?腸道功能紊亂：輕度腹瀉2～4次/d?腹瀉5～7次/d

，必奇（蒙脫石粉）?消化酶：多酶片、慷彼申、酵母片等?谷氨酰胺粉：胃腸粘膜營(yíng)養(yǎng)AA。

TPN、急、慢性腸道疾病和

．如腸易激綜合征、非感染性腹瀉、放化療性腸炎EN中的集束化干預(yù)1—

胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防與處理對(duì)癥治療——維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力

學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）

(1D)。腹瀉的處理蔣朱明,吳蔚然.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).人民衛(wèi)生出版社,2002:88-93

腹瀉的處理

停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幵丌是最佳方案臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南

2011版誤

吸誤吸的預(yù)防

對(duì)手術(shù)后經(jīng)鼻腸管鼻飼的患者：

重視預(yù)防誤吸的發(fā)生

安全管理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程的

做任何護(hù)理工作，我們必須保證的一個(gè)原則是

無(wú)害原則

Wrong

method/dose

輸注方法/劑量錯(cuò)誤

Wrong

drug/Formulation

給藥/配方錯(cuò)誤

Wrong

time

時(shí)間錯(cuò)誤

Tube

placement

errors

喂養(yǎng)管移位

EN護(hù)理安全事件

Wrong

route

Wron