中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件書寫規(guī)范總要求（一）護(hù)理文件書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。（二）護(hù)理文件書寫一律使用藍(lán)黑/黑色墨水鋼筆或黑色簽字筆。（三）護(hù)理文件書寫應(yīng)使用24小時制記錄，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。護(hù)理文件書寫規(guī)范、總則(四)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點準(zhǔn)確、不留空行。在書寫過程中出現(xiàn)錯字（錯句）時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙劃線在錯字（句）上，右上角簽名，就近寫上正確的字句，不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。各種告知書需病人或家屬（法定委托人）簽字時，需要病人簽字和手指印，默認(rèn)右手大拇指，如手指印為其他手指需注明具體哪個手指。

護(hù)理文件書寫規(guī)范、總則（五）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名清晰、可辨。實習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名，應(yīng)以以下方式署名（老師/學(xué)生姓名）。來我院進(jìn)修的護(hù)士應(yīng)當(dāng)由我院護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后方可獨立書寫護(hù)理文件。（六）因搶救急危重癥患者，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士在搶救結(jié)束后6h內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。護(hù)理文件書寫規(guī)范已上線部分體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）病程記錄中的手術(shù)清點記錄護(hù)理記錄單電子護(hù)理文書新增部分護(hù)理分級評估表(Barthel指數(shù)評定量表）導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表危重患者護(hù)理計劃單Barthel指數(shù)評分規(guī)則項目等級進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便入廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯完全獨立105510101010151510需部分幫助500555510105需極大幫助0----0000550完全依賴--------------00--Barthel自理能力等級和護(hù)理分級劃分標(biāo)準(zhǔn)自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度護(hù)理分級建議重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)特級或一級護(hù)理中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護(hù)二級護(hù)理輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護(hù)二級或三級護(hù)理無需依賴總分100分無需他人照護(hù)三級護(hù)理1、說明：評分根據(jù)Barthel指數(shù)評定量表評定①進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的過程及對碗（碟）的把持等過程。②修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。③穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。④如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。2、評估表應(yīng)用時間選擇：①入院（轉(zhuǎn)科）當(dāng)班；②每周評估一次；③患者自理能力發(fā)生變化時動態(tài)評估。護(hù)理分級評估表(Barthel指數(shù)評定量表）項目日期進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯評估總分結(jié)果告知醫(yī)生（請打√）簽名2014.10.292014.10.302014.10.312014.11.01導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表Ⅰ類：□氣管插管□氣管切開套管□動靜脈置管□腦室引流管□胸管□吻合口以下胃管□吻合口以下鼻膽管□吻合口以下胰管□透析管□前列腺術(shù)后導(dǎo)尿管□尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管□T管□其它Ⅱ類：□血漿引流管□深靜脈置管□PICC管□腹腔引流管□造瘺管□三腔二囊管口其他Ⅲ類：□普通胃管□尿管□其它導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表意識評分：□清醒1分；□昏迷1分；□嗜睡2分；□朦朧2分；□躁動3分?；顒幽芰Γ骸跣袆硬环€(wěn)3分；□偏癱3分；□行動正常2分；□不能自主活動1分。固定方法：□膠布固定3分；□縫合固定1分；□球囊固定1分。導(dǎo)管不適：□可耐受1分；□難以耐受3分。溝通：□能理解1分；□差，不配合3分。管道數(shù)量：□≤3根1分；□>3根3分。評分結(jié)果：≤10分為導(dǎo)管滑脫Ⅰ度風(fēng)險。15分<評分>10分為導(dǎo)管滑脫Ⅱ度風(fēng)險。評分≥15分為導(dǎo)管滑脫Ⅲ度風(fēng)險。導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表

護(hù)理措施：（1）正確連接；（2）引流通暢；（3）無菌操作；（4）妥善固定；（5）使用約束帶；（6）警示標(biāo)識；（7）安全教育；（8）嚴(yán)密觀察；導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表護(hù)理措施：（9）腦室引流管：隨臥位改變調(diào)整高度，懸掛高度高于腦平面10-20cm；腦脊液流量應(yīng)控制在每日150～300mL，最多不超過500mL，活動時夾閉引流管；留置不超過7天，拔管前一天夾閉觀察；（10）胸腔閉式引流管：取半坐臥位；引流管末端在水封瓶水平面下2-3cm；生理鹽水量保證水柱波動4-6cm；液面低于胸管出口平面60cm；活動時夾閉胸管；引流量≥200ml/h、顏色紅/鮮紅、粘稠通知醫(yī)生；（11）遵醫(yī)囑停導(dǎo)管護(hù)理。

導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表項目I類導(dǎo)管II類導(dǎo)管III類導(dǎo)管意識活動能力固定方法導(dǎo)管不適溝通管道數(shù)量總評分護(hù)理措施（填數(shù)字碼）簽名內(nèi)容選項選項選項選項選項選項選項選項選項選項選項選項選項選項選項分值日期333222111選項選項選項選項選項選項危重患者護(hù)理計劃單

病情觀察：

□持續(xù)心電監(jiān)測□指脈氧監(jiān)測□監(jiān)測神志、意識狀態(tài)、瞳孔的變化□生命體征監(jiān)測□疼痛評估□血壓□監(jiān)測血糖□監(jiān)測心率□觀察末梢循環(huán)/肢體活動□觀察腹痛情況□觀察切口敷料情況□觀察嘔吐物、性狀及量□監(jiān)測24h出入量□監(jiān)測尿量□監(jiān)測腹圍□觀察尿液顏色、量及形狀□保暖危重患者護(hù)理計劃單

飲食護(hù)理：□禁食□禁食禁飲□鼻飼□流質(zhì)飲食□半流質(zhì)飲食□普食□低脂飲食□低鹽飲食□低膽固醇飲食□高蛋白飲食□糖尿病飲食□其他危重患者護(hù)理計劃單

基礎(chǔ)護(hù)理：□預(yù)防肺部感染，協(xié)助翻身拍背□抬高床頭20℃-30℃，下肢15℃-20℃，以利靜脈回流□頭偏向一側(cè)，防止誤吸，必要時吸痰□口腔護(hù)理□會陰護(hù)理□尿道口護(hù)理□保暖□更換尿袋□膀胱沖洗□留置針護(hù)理□造瘺管護(hù)理□持續(xù)使用防壓瘡氣墊，觀察皮膚□雙下肢按摩□雙下肢行股四頭肌舒縮短及踝關(guān)節(jié)屈伸活動□保持床單位的整潔、干燥、平整、無渣□吸氧及療效觀察□清潔鼻腔□更換濕化甁、鼻導(dǎo)管□必要時協(xié)助翻身，每2h一次危重患者護(hù)理計劃單

特殊護(hù)理：□胃管□胸腔引流管□腹腔引流管□腦室引流管□中心靜脈置管□PICC□觀察引流管通暢、引流液顏色、性狀及量□更換引流袋、瓶、盒□持續(xù)微量泵泵入□加強(qiáng)情志護(hù)理□氣管切開護(hù)理危重患者護(hù)理計劃單

特殊藥物觀察:

□硝酸甘油□硝普鈉□多巴胺□西地蘭□胺碘酮□10%氯化鈉□10%氯化鉀其它專項護(hù)理:□