品管圈（QCC)活動(dòng)成果報(bào)告書圈 名：護(hù)苗圈改善主題：降低新生兒黃疸發(fā)生率活動(dòng)類別：?護(hù)理□醫(yī)療□醫(yī)技□政后勤□共衛(wèi)生所屬醫(yī)院：活動(dòng)時(shí)間：年6月1年12月1日是否參加過比賽（全國(guó)、省、市、地州）：□是 ?否目 錄一、的介紹1（一圈的成1二、圈徽及主選定2（一圈名義2（二圈徽義2（三選題程2（四圈主題3（五名詞及衡量標(biāo)4（六）選題理由4三、活計(jì)劃定5四、現(xiàn)把握5（一流程圖6（二查檢表7（三改善拉圖8（四結(jié)論8五、目設(shè)定8（一目標(biāo)定8（二設(shè)定由8六、解析10（一原因析10（二要因認(rèn)11（三真因證12七、對(duì)擬定13八、對(duì)實(shí)施進(jìn)14九、效確認(rèn)19（一有形果19（二無形果22十、標(biāo)化23十一、訓(xùn)及資料31十二、考資料31十三、它32十四、室質(zhì)理小組見32十五、量安理委員評(píng)審果33十六、院評(píng)員會(huì)評(píng)記錄33一、圈的介紹（一圈的組成科 室課題來源自選課題? 指令性課題活動(dòng)主題降低新生兒黃疸發(fā)生率課題負(fù)人謝曉君圈人數(shù)7活動(dòng)時(shí)間6個(gè)月姓名性別年齡職稱學(xué)歷科室分工陳琳璐女47主管護(hù)師?？飘a(chǎn)科資料集會(huì)議記錄項(xiàng)目施楊潔女41主管護(hù)師專科產(chǎn)科項(xiàng)目組織監(jiān)督理女43主管護(hù)師本科產(chǎn)科資料集會(huì)議記錄項(xiàng)目施趙蓮杰女39主管護(hù)師專師產(chǎn)科調(diào)查據(jù)數(shù)據(jù)整理、分析制作幻燈趙穎女40主管護(hù)師?？飘a(chǎn)科資料集會(huì)議記錄項(xiàng)目施馬菊麗女27護(hù)士?？飘a(chǎn)科調(diào)查據(jù)數(shù)據(jù)整理、分析張屏女38護(hù)師?？飘a(chǎn)科查閱料項(xiàng)目施制表時(shí)間：2017年10月15日制表人：陳琳璐二．圈徽及主題選定：（一）圈名意義：（二）圈徽意義：手代表溫暖，專業(yè)之手，寓意護(hù)士用一雙溫暖，具有專業(yè)技能的天使之手照顧呵護(hù)新生兒，給予他們健康和希望。（三）選題過程：護(hù)發(fā)揮頭風(fēng)暴對(duì)產(chǎn)科前急決的護(hù)問題生頻次高的護(hù)問題有可以算的指標(biāo)，出選共選出5個(gè)選根據(jù)5、3、1評(píng)分法及820原則，在8分?jǐn)?shù)以的分中最分確選定主的原選定主題：降低新生兒黃疸發(fā)生率。主題選定評(píng)價(jià)表制表時(shí)間：2017年10月17日制表人：陳琳璐主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策可行性迫切性小組能力總分順序選定提高新生兒疾病篩查采血合格率23271523882降低新生兒膿胞疹的發(fā)生高住院產(chǎn)婦新生兒護(hù)理宣教知曉率21131913665降低新生兒黃疸發(fā)生率213327311121★提高沐浴間護(hù)士急救應(yīng)急能力21172117763評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)/人/項(xiàng)目上級(jí)政策可行性迫切性小組能力5非常重要高度可行非常迫切76%-100%（能自行解決）3重要可行迫切51%-75%（需一個(gè)單位配合）1不重要不可行不迫切0-50%（需多個(gè)單位配合）注以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)7人參與選題過程票選分?jǐn)?shù)5分最高3分普通1分最低總分最高為140分“02”法則，在總分8以上的分?jǐn)?shù)有個(gè)主題，得分最高112分，所以選定本次活動(dòng)主題為“降低新生兒黃疸的發(fā)生率”。（四）本期活動(dòng)主題：

（六）名詞定義及衡量指標(biāo)：名詞定義：新生兒黃疸：黃疸是新生兒常見的癥狀。是新生兒時(shí)期血清膽紅素濃度增高而引起的皮膚黏膜、鞏膜等黃染的現(xiàn)象，可以分為生理性黃疸和病理性黃疸兩類。生理性黃疸：經(jīng)皮黃疸儀測(cè)量結(jié)果為＜12.9mg/dl，生后2周消退。衡量指標(biāo)：新生兒黃疸發(fā)生率=黃疸指數(shù)超過正常值的例數(shù)/足月正常的新生兒的例數(shù)參考文獻(xiàn)：（七）選取題理由：1、對(duì)醫(yī)院而言：收到良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2、對(duì)患者而言：減少因新生兒黃疸導(dǎo)致的新生兒智力發(fā)育低下甚至腦癱，大大降低了新生兒光療的發(fā)生率，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕家長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)。3、對(duì)科室而言：減少醫(yī)療糾紛，提高產(chǎn)婦及家屬對(duì)科室的滿意度。4、對(duì)個(gè)人而言：增強(qiáng)責(zé)任心，提高護(hù)理質(zhì)量。活動(dòng)計(jì)劃擬定：WhyWhatWhenWhoWhereHow活動(dòng)主題月份周次17年7月17年8月17年9月17年10月17年11月17年12月負(fù)責(zé)人地點(diǎn)工具方法12341234512341234123451234P30%主題選定謝曉君產(chǎn)科辦公室頭腦風(fēng)暴活動(dòng)計(jì)劃擬定陳琳璐產(chǎn)科辦公室小組討論甘特圖現(xiàn)狀把握30.7730.77%楊潔產(chǎn)科辦公室流程圖柏拉圖查檢表目標(biāo)設(shè)定趙穎產(chǎn)科辦公室小組討論柱狀圖解析張屏產(chǎn)科辦公室魚骨圖對(duì)策擬定38.4638.46%趙穎產(chǎn)科辦公室頭腦風(fēng)暴D40%對(duì)策實(shí)施與擬定19.2319.23%陳琳璐產(chǎn)科門診頭腦風(fēng)暴小組討論C20%效果確認(rèn)謝曉君產(chǎn)科辦公室雷達(dá)圖柏拉圖標(biāo)準(zhǔn)化11.11.54%楊潔產(chǎn)科辦公室流程圖小組討論頭腦風(fēng)暴A10%檢討與改進(jìn)馬菊麗產(chǎn)科辦公室小組討論成果發(fā)表謝曉君云南醫(yī)藥雜志論文制表時(shí)間：2017年10月26日制表人：陳琳璐注示（）四.現(xiàn)狀把握新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸，生理性黃疸處理不當(dāng)很容易演變成病理性黃疸，病理性黃疸會(huì)損害患兒的神經(jīng)中樞，出現(xiàn)智力和聽力下降等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)核黃疸造成嚴(yán)重的后遺癥甚至死亡。（一）新生兒黃疸護(hù)理流程圖：活動(dòng)重點(diǎn)活動(dòng)重點(diǎn) 制圖時(shí)間：2017年10月28日制圖人：陳琳璐

（二）新生兒黃疸發(fā)生過高查檢表：.查檢時(shí)間2017年7月1日至2017年8月31日查檢方法(how)經(jīng)皮黃疸儀檢測(cè)查檢對(duì)象(who)在本院產(chǎn)科出生的足月正常的400名新生兒,其中94名發(fā)生黃疸查檢地點(diǎn)(where)產(chǎn)科負(fù)責(zé)人:2017年7月1日至8月31日，在本院產(chǎn)科出生的足月正常的400名新生兒納入標(biāo)準(zhǔn)(1)胎齡：37-42周，(2)出生體重均在2500g以上;(3)新生兒無產(chǎn)傷,無窒息,Apgar評(píng)分1min≥8分,(4)新生兒無先天性畸形,疾病,無ABO溶血或RH陰性血型,(5)母親孕期無產(chǎn)科合并癥與并發(fā)癥,(6)均采取母嬰同室,母乳喂養(yǎng).新生兒黃疸發(fā)生過高查檢表（改善前）日期項(xiàng)目217年月217年月合計(jì)1周2周3周4周1周2周3周4周新生兒產(chǎn)婦及家屬因素4765745038醫(yī)務(wù)人員因素4355345635科室管理因素1012302211機(jī)器設(shè)備因素201010127社會(huì)因素100001013合計(jì)94例制表時(shí)間：2017年11月1日制表人：陳琳璐查檢數(shù)據(jù)匯總：收集時(shí)：17年7月1至17年8月31日收集象：例新生兒黃疸發(fā)生過高表況調(diào)查數(shù)據(jù)分析查檢項(xiàng)目 發(fā)生例（次） 所占比（） 累計(jì)百（）新生兒產(chǎn)婦及家屬因素3840.42%40.42%醫(yī)務(wù)人員因素3537.23%77.65%科室管理因素1111.70%89.35%機(jī)器設(shè)備因素77.42%96.80%社會(huì)因素33.20%100%合計(jì)94制表時(shí)間：2017年11月4日制表人：陳琳璐改善前柏拉圖新生兒黃疸發(fā)生過高（改善前柏拉圖）改善重點(diǎn)改善重點(diǎn)制圖時(shí)間：2017年11月5日制圖人：陳琳璐注示：（四）結(jié)論：造成新生兒黃疸的因素有醫(yī)務(wù)人員因素、新生兒、產(chǎn)婦及家屬因素、科室因素、機(jī)器設(shè)備因素、社會(huì)因素。根據(jù)80/20原則，累計(jì)達(dá)77.65%改善重點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員因素、新生兒、產(chǎn)婦及家屬因素。五目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定：通過本圈組改善后，2017年12月使新生兒生理性黃疸發(fā)生率降低9.42%。（二）設(shè)定理由：圈能力圈員陳琳璐謝曉君趙蓮杰趙穎楊潔張屏馬菊麗分值5555331平均分值27/7=3.86評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需一個(gè)單位配合需多個(gè)單位配合參考分值531制表時(shí)間：2017年11月6日制表人：陳琳璐圈能力=3.86÷50=77.2%現(xiàn)況值=病理性黃疸發(fā)生例數(shù)÷正常新生兒例數(shù)×0現(xiàn)況值÷400×0%目標(biāo)值現(xiàn)況值-改值現(xiàn)況值-現(xiàn)況值圈×改善點(diǎn)）目標(biāo)值%×77.2×77.64%）%%改善輻度目標(biāo)值現(xiàn)況值現(xiàn)況值×=%）%0%目標(biāo)值設(shè)定柱狀及改善幅度標(biāo)示：減少新生兒黃疸發(fā)生——目標(biāo)設(shè)家及改善輻度柱狀圖降幅14.08%降幅14.08%制圖時(shí)間：2017年11月6日制圖人：陳琳璐

六.原因分析:原因分析原因魚骨圖制圖時(shí)間：2017年11月7日制圖人：陳琳璐（二）要因確認(rèn)：新生兒黃疸發(fā)生過高的要因（圈員打分、分?jǐn)?shù)總結(jié)）原因原因票數(shù)排序選定√喂養(yǎng)指導(dǎo)不足351√排便延遲312√家屬傳統(tǒng)觀念254√未積極干預(yù)延遲排便158黃疸儀誤差293√新生兒睡眠時(shí)間長(zhǎng)177乳汁分泌不足196主動(dòng)喂養(yǎng)意識(shí)薄弱215制表時(shí)間：2017年11月6日制表人：陳琳璐要因確認(rèn)共7人參與，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，總分最高為35分，以“02”法則，在總分0以上的28分?jǐn)?shù)有3個(gè)因素，分別是排便延遲、喂養(yǎng)指導(dǎo)不足、黃疸儀誤差、家屬傳統(tǒng)觀念。要因魚骨圖制圖時(shí)間：2017年11月9日制圖人：陳琳璐（三）真因驗(yàn)證查檢時(shí)間When）：2017.9.1--9.14查檢方法查檢方法（How）:數(shù)據(jù)調(diào)查查檢對(duì)象Whom）：2016.9.1--9.14在我科分娩的150位新生兒，其中27人發(fā)生病理性黃疸查檢地點(diǎn)Where）：產(chǎn)科負(fù)責(zé)人Who）：楊潔、趙穎、趙蓮杰新生兒生理性黃疸發(fā)生過高（真因驗(yàn)證）查檢表日期查 檢 項(xiàng) 目記錄人喂養(yǎng)指導(dǎo)不足排便延遲黃疸儀誤差家屬傳統(tǒng)觀念9.11楊潔9.21趙穎9.3112趙蓮杰9.411楊潔9.511趙穎9.611趙蓮杰9.711楊潔9.811趙穎9.9趙蓮杰9.101111楊潔9.111趙穎9.1211趙蓮杰9.13111楊潔9.141趙穎小計(jì)9756制表時(shí)間：2017年11月10日制表人：陳琳璐真因查檢數(shù)據(jù)分析查檢目 例數(shù) 百分） 累計(jì)分（）喂養(yǎng)指導(dǎo)不足933.33%33.33%排便延遲725.93%59.28%家庭傳統(tǒng)觀念622.2381.48%黃疸儀誤差518.51%100.00%制表時(shí)間：2017年11月11日制表人：陳琳璐新生兒黃疸發(fā)生過高（真因檢證柏拉圖）

注示：制圖時(shí)間：2017年11月12日制圖人：陳琳璐（四）結(jié)論：針對(duì)選定的要因采用“三現(xiàn)”原則再次查檢尋求真因，得出“喂養(yǎng)指導(dǎo)不足；排便延遲；家庭傳統(tǒng)觀念三項(xiàng)要因的累計(jì)百分比達(dá)80%，依據(jù)80/20原則，此三項(xiàng)為真因，列為活動(dòng)實(shí)施，改善重點(diǎn)。--PAGE27-七對(duì)策擬How決策總分采納√Whee問題主要因?qū)Σ叨ㄘ?fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性小組能力實(shí)施日期地點(diǎn)新生兒黃疸發(fā)生過高的真因真因一喂養(yǎng)指導(dǎo)不足楊潔37293197√9.20產(chǎn)科真因二排便延遲趙蓮杰29373197√9.25產(chǎn)科真因三黃疸儀誤差陳琳璐3121318410.8產(chǎn)科真因四家屬傳統(tǒng)觀念趙穎2937299510.18產(chǎn)科制表時(shí)間：2017年11月12日制表人：陳琳璐注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行以策擬定評(píng)價(jià)，共7人參與評(píng)價(jià)過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高，3分普通，1分最低，總分為105分，以80/20法則，在總分80%以上的84分?jǐn)?shù)，有4個(gè)對(duì)策分別是，喂養(yǎng)指不足，排便延遲，家屬傳統(tǒng)觀念，黃疸儀誤差。

八.對(duì)策實(shí)施與改進(jìn)：對(duì)策（）對(duì)策稱加強(qiáng)宣傳主要因喂養(yǎng)指導(dǎo)不足對(duì)策內(nèi)容:對(duì)策實(shí)施:What改善對(duì)：負(fù)責(zé):How實(shí)施步驟：實(shí)施點(diǎn)科1.分娩后產(chǎn)房進(jìn)行三早1、分娩后由助產(chǎn)士立即進(jìn)行皮膚接觸2.加強(qiáng)宣教3.進(jìn)行乳房按摩4.飲食指導(dǎo)2、給予正確的喂養(yǎng)指導(dǎo)（包括哺乳姿勢(shì)，按需哺乳，每日不少于8-12次吸吮次數(shù)，每周一三五下午在產(chǎn)科病房進(jìn)行小講課。PPDAC對(duì)策處置:對(duì)策效果:（前后對(duì)比）母乳喂養(yǎng)成功率1、孕婦課堂全面授課未改善前母乳喂養(yǎng)成功率為每200例成功150例（75%）改善后母乳喂養(yǎng)功率為每200例成功180例（90%）2、免費(fèi)發(fā)放宣傳單3、發(fā)布母乳喂養(yǎng)授課相關(guān)內(nèi)容：通過視頻宣教4、對(duì)外公布母乳喂養(yǎng)咨詢電話：65156650轉(zhuǎn)2877改善前后母乳喂養(yǎng)成功率對(duì)比圖PDCA附圖1穴位及理療催乳三早照片穴位及理療催乳三早照片每周小講課孕婦學(xué)校課表周講課課表每周小講課孕婦學(xué)校課表周講課課表對(duì)策（）對(duì)策名稱加強(qiáng)排泄主要原因排便延遲對(duì)策內(nèi)容改善對(duì)象：新生兒實(shí)施步驟：1、盡快建立腸道正常菌群，增加胃腸反射，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胎便盡快排除。2、護(hù)理干預(yù)：對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人:楊潔實(shí)施地點(diǎn)：產(chǎn)科1.早開奶、勤吸吮2.每日沐浴時(shí)進(jìn)行撫觸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)盡早排便，必要時(shí)使用開塞露促進(jìn)排便。PDAC對(duì)策置對(duì)效果1、使用標(biāo)準(zhǔn)化排泄單指導(dǎo)前首次排便平均時(shí)間為16小時(shí)2、每班護(hù)士不少于4次巡視發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處置。指導(dǎo)后首次排便平均時(shí)間為8小時(shí)首次排便時(shí)間指導(dǎo)前后對(duì)比圖PDCA附圖2使用標(biāo)準(zhǔn)化排泄單使用標(biāo)準(zhǔn)化排泄單對(duì)策（）對(duì)策稱樹立科學(xué)育兒觀主要因家屬傳統(tǒng)觀念對(duì)策內(nèi)容:對(duì)策實(shí)施:What改善對(duì)：負(fù)責(zé):How實(shí)施步驟：實(shí)施點(diǎn)科1.增加母乳喂養(yǎng)宣教員進(jìn)行健康宣教1、根據(jù)家屬文化水平差異給予針對(duì)性宣教2.獲得家屬的理解及配合2、落實(shí)母乳喂養(yǎng)做到按需哺乳，母乳分泌不足時(shí)及時(shí)添加配方奶。3、提升產(chǎn)婦及家屬對(duì)新生兒黃疸的認(rèn)識(shí)從而減少新生兒黃疸的發(fā)生。PPDAC對(duì)策處置:1、制定產(chǎn)科健康教育表落實(shí)宣教項(xiàng)目，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。對(duì)策效果:（前后對(duì)比）家屬對(duì)黃疸知識(shí)知率對(duì)比改善前知曉率為50%改善后知曉率為80%改善前后家屬對(duì)黃疸知識(shí)知曉率對(duì)比圖PDCA附圖3健康教育表增加母乳喂養(yǎng)宣教員健康教育表增加母乳喂養(yǎng)宣教員對(duì)策（）對(duì)策稱正確使用黃疸儀主要因黃疸儀誤差對(duì)策內(nèi)容:對(duì)策實(shí)施:What改善對(duì)：黃疸儀負(fù)責(zé):實(shí)施點(diǎn)科1、定期對(duì)黃疸儀進(jìn)行校準(zhǔn)2、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員正確使用，準(zhǔn)確測(cè)量，準(zhǔn)確記錄。How實(shí)施步驟：1.對(duì)機(jī)器校準(zhǔn)及維護(hù)2.正確使用黃疸儀PPDAC對(duì)策處置:每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行培訓(xùn)考核對(duì)策效果:（前后對(duì)比）黃疸儀誤差率改善前后對(duì)比改善前黃疸儀誤差率為8%改善后黃疸儀誤差率為3%黃疸儀誤差率改善前后對(duì)比圖PDCA附圖4培訓(xùn)照片

培訓(xùn)照片九效果確及結(jié)論:（一）有形成果新生兒黃疸發(fā)生改善后查檢：查檢時(shí)間（When）：2017.11.1—12.14查檢方法（How）：經(jīng)皮黃疸儀檢測(cè)查檢對(duì)象（Whom）：在產(chǎn)科出生的足月正常的350名新生兒，其中32名發(fā)生黃疸。查檢地點(diǎn)（Where）產(chǎn)科負(fù)責(zé)人(Whom)：陳琳璐新生兒黃疸發(fā)生過高查檢表（改善后）2017年11月2017年12月合計(jì)1周2周3周4周1周2周產(chǎn)婦家屬孕因32432115醫(yī)務(wù)人員21123110科室管理1120105機(jī)器設(shè)備0100001社會(huì)因素0001001制表時(shí)間：2017.12.15制表人：陳琳璐、查檢數(shù)據(jù)率總收集時(shí)間：2017.11.1—2017.12.14收集對(duì)象：350例新生兒表一查檢項(xiàng)目 發(fā)生例（次） 所占比（） 累計(jì)百（）新生兒產(chǎn)婦及家屬因素1546.88%46.88%醫(yī)務(wù)人員因素1031.25%78.13%科室管理因素515.63%93.76%機(jī)器設(shè)備因素13.12%96.88%社會(huì)因素13.12%100%合計(jì)32制表時(shí)間：2017年11月16日制表人：陳琳璐新生兒黃疸發(fā)生過高（改善后柏拉圖）改善重點(diǎn)改善重點(diǎn)注示：制圖時(shí)間：2017年11月17日制圖人：陳琳璐改善前中后數(shù)據(jù)比較：項(xiàng)目改善前改善中改善后備注檢查期2017.7.1—8.252017.2017.11.8—12.7資料源現(xiàn)場(chǎng)訪現(xiàn)場(chǎng)訪現(xiàn)場(chǎng)訪調(diào)查數(shù)400150350數(shù)據(jù)（黃疸發(fā)生例數(shù)）942732合計(jì)23.5%18%9.14%制表時(shí)間：2017年11月18日制表人：陳琳璐

改善前、中、后直方圖比較改善前、后流程圖比較改善前流程圖