慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)胡英英慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理討論要點(diǎn)1.管理層面如何實(shí)施慢病規(guī)范化管理？2.四種慢病患者規(guī)范化管理具體內(nèi)容？慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理有關(guān)慢病的

基本情況和相關(guān)數(shù)據(jù)宏觀國際國內(nèi)有關(guān)慢病防治的最新進(jìn)展官方公布的我國慢病發(fā)展趨勢的最近期數(shù)據(jù)政府有關(guān)慢病的相關(guān)政策!!!慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理有關(guān)慢病的

基本情況和相關(guān)數(shù)據(jù)微觀轄區(qū)內(nèi)與慢病相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素？轄區(qū)內(nèi)慢性病的患病發(fā)病情況？管理覆蓋率？規(guī)范管理率？慢性病主要指標(biāo)的控制情況？!!!慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理

我國慢病的流行趨勢

每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接＋間接）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理我國四種慢病有關(guān)數(shù)據(jù)2002年我國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查顯示（成人）高血壓患病率18.8％糖尿病患病率2.6％血脂異常患病率18.6％超重率達(dá)到22.8％我國參加全球莫尼卡方案10年研究數(shù)據(jù)顯示冠心病的發(fā)病率為60/10萬腦卒中的發(fā)病率為250/10萬（居世界第二）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理

北京怎么樣？2002年北京市居民營養(yǎng)與健康調(diào)查顯示★高血壓、糖尿病、超重肥胖、血脂異常的患病率均處于全國較高水平；★15歲以上居民高血壓患病率為25.0%，高血壓人數(shù)超過300萬；★15歲以上居民糖尿病患病率為7.7%，糖尿病人數(shù)超過93萬；★腦血管病死亡率已從第三位躍居第一位；★北京每20分鐘就有一人死于心血管病，各大醫(yī)院心內(nèi)科門診冠心病就診人數(shù)占50%以上。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理我們的預(yù)防水平★以高血壓為例，最新公布數(shù)據(jù)

美國中國北京知曉率

70%30.2%42.4%

治療率

60%24.7%35.6%

控制率

30%6.1%7.6%

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理選擇重點(diǎn)管理病種原則①高危害原則②高醫(yī)療花費(fèi)原則③早期干預(yù)有效的原則④干預(yù)方法簡便易掌握的原則⑤社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟(jì)成本低效果明顯的原則慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理目前確定重點(diǎn)管理病種高血壓——控制血壓、血脂糖尿病——控制血糖、血脂腦卒中

—控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化冠心病及并發(fā)癥的發(fā)生

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理管理層面的思考抓住五環(huán)節(jié)做到六注意記住二十四字

計(jì)劃制定、指標(biāo)理解、標(biāo)準(zhǔn)掌握過程實(shí)施、效績評估

實(shí)事求是充分溝通強(qiáng)化培訓(xùn)重視過程取長補(bǔ)短客觀公正慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理怎么管？？？

★依據(jù)四種常見慢性病的管理流程

篩查人群分類日常管理隨訪效果評估★健康管理團(tuán)隊(duì)合理分工分類管理防保醫(yī)師社區(qū)護(hù)士側(cè)重人群管理全科醫(yī)生側(cè)重患者管理慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理慢病的社區(qū)管理

規(guī)范管理記住流程規(guī)范性不同人群分類指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)合作找準(zhǔn)致病危險(xiǎn)因素針對性持續(xù)干預(yù)必見成效連續(xù)性慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理高血壓的規(guī)范管理1.管理前診斷性評估分級(jí)分層、確定管理級(jí)別

2.個(gè)體干預(yù)計(jì)劃的制定與實(shí)施

3.隨訪

4.定期管理效果評估慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理高血壓的管理分級(jí)———————————————————————————————項(xiàng)目一般管理中度管理強(qiáng)化管理————————————————————————————————————————————管理范圍正常高值及低危患者中?；颊吒呶＜昂芨呶；颊叻撬幬镏委熈⒓撮_始立即開始立即開始藥物治療可觀察數(shù)月，仍可觀察數(shù)周。仍

立即開始

≥140/90mmHg即開始

≥140/90mmHg即開始

并作為主要治療手段測量Bp每次就診每次就診每次就診家庭自測血壓鼓勵(lì)患者每周鼓勵(lì)患者每周鼓勵(lì)患者每周自測血壓并記錄自測血壓2－3次并記錄自測血壓2－3次并記錄檢測血脂至少1年一次至少1年一次至少半年一次檢測空腹血糖至少1年一次至少1年一次至少半年一次監(jiān)測尿常規(guī)至少1年一次至少半年一次至少半年一次監(jiān)測腎功能至少1年一次至少半年一次至少半年一次心電圖檢查至少1年一次至少1年一次至少1年一次眼底檢查至少1年一次至少1年一次至少1年一次超聲心動(dòng)圖至少1年一次至少1年一次至少1年一次轉(zhuǎn)診發(fā)病初?？拼_診、必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)————————————————————————————————————————————慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理高血壓診斷性評估內(nèi)容1.高血壓的病因2.血壓的級(jí)別3.危險(xiǎn)度分層4.管理強(qiáng)度的確定慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例1某男，48歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓150/100mmHg，偶感輕度頭暈。未問及家族病史，無吸煙史，飲食規(guī)律。查：身高172cm、體重86kg，心、肺檢查未見異常；心電圖未見異常，未進(jìn)行其他檢查。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例2某男，37歲，因其父患病住院治療，每晚工作后護(hù)理，近一周頭暈頭痛前來就診。其父患高血壓20年；本人吸煙15年，經(jīng)常在晚間赴宴。查：身高174cm、體重85kg；血壓140/96mmHg，心、肺檢查未見異常；心電圖未見異常，未進(jìn)行其他檢查和治療。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例3張女士，48歲近一年多次因頭痛測血壓，常為150/90mmHg,間斷服降壓藥治療。近一個(gè)月多次測血壓160/95mmHg,上月測血糖140mg/dl,經(jīng)醫(yī)院復(fù)查后確診為糖尿病。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例綜合評估案例1

高血壓？級(jí)？危？管理案例2

高血壓？級(jí)？危？管理案例3

高血壓？級(jí)？危？管理慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理制定干預(yù)計(jì)劃的原則個(gè)體化原則藥物與非藥物結(jié)合的原則

結(jié)合患者實(shí)際和個(gè)人意愿相結(jié)合的原則初始干預(yù)目標(biāo)的設(shè)定近期易達(dá)到原則（具體、實(shí)際、數(shù)量少）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理隨訪

(建議使用高血壓隨訪表）隨訪的目的？隨訪的內(nèi)容？隨訪的頻率？隨訪的方式？慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理定期管理評估群體

患病總?cè)藬?shù)?(原登記患病人數(shù)＋本年度新登記病人數(shù))高血壓管理覆蓋率?登記管理人數(shù)/（15歲以上居民數(shù)×25％）×100％規(guī)范管理人數(shù)?(一般管理、中度管理、強(qiáng)化管理)管理效果?Bp控制情況（優(yōu)良數(shù)、尚可數(shù)、不良數(shù)）管理失訪?（搬遷、死亡、其他）個(gè)體

血壓控制的情況？危險(xiǎn)因素干預(yù)的效果？靶器官是否出現(xiàn)損害或有無加重？慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的規(guī)范管理1.管理前診斷性評估分層分類

2.個(gè)體干預(yù)計(jì)劃的制定與實(shí)施

3.隨訪

4.定期管理效果評估慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病患者如何分層？？根據(jù)患者目前血糖控制情況1.糖尿病前期2.血糖控制良好3.血糖控制不佳慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的控制評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)——————————————————————————————————————分層具體指標(biāo)——————————————————————————————————

糖尿病前期糖耐量減低（IGT）OGTT：空腹血糖

＜

7.0

mmol/L2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L、但＜11.1mmol/L空腹血糖減損（IFG）

OGTT：空腹血糖≥5.6mmol/L但＜7.0

mmol/L2小時(shí)血糖

＜

7.8mmol/L

血糖控制良好全年有四分之三以上時(shí)間血糖控制在“理想”和“一般（良好）”水平

血糖控制不佳

全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時(shí)間少于四分之三———————————————————————————————————————

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病患者的管理強(qiáng)度與隨訪糖尿病前期－－－－－常規(guī)管理血糖控制良好血糖控制不佳－－－－－強(qiáng)化管理

不同情況隨訪項(xiàng)目隨訪間隔不同

（建議使用糖尿病隨訪表）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的隨訪與管理糖尿病前期（隨訪頻率：1次/1年）1.健康教育；2.建議患者定期檢測血糖、自我檢測尿糖；3.對可控的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)；4.出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀者或尿糖、血糖、血脂異常隨時(shí)做進(jìn)一步診斷。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的隨訪與管理血糖控制良好（隨訪頻率：1次/3個(gè)月）1.血糖監(jiān)測；2.了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；3.提出運(yùn)動(dòng)和合理營養(yǎng)的建議；4.建議患者每3-6個(gè)月檢測糖化血紅蛋白（HbA1C），每1年作一次眼底和微量白蛋白尿檢查；5.指導(dǎo)患者掌握足部自我護(hù)理的方法；6.如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測血壓和血脂情況。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的隨訪與指導(dǎo)血糖控制不佳（隨訪頻率：1次/1個(gè)月）

1.了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況，督促患者到醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案；2.血糖監(jiān)測；3.每3個(gè)月檢測糖化血紅蛋白（HbA1C），1年作一次眼底和微量白蛋白尿檢查；4.提出運(yùn)動(dòng)和合理營養(yǎng)的建議；5.指導(dǎo)患者掌握足部自我護(hù)理的方法；6.建議患者如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測血壓和血脂情況。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例1男性，56歲，母親有糖尿病史。本人無“三多一少”癥狀，體型偏胖。查體：身高170cm體重78kg,空腹血糖6.4mmol/L，復(fù)查OGTT服糖后2小時(shí)血糖10.1mmol/L。主動(dòng)前來詢問應(yīng)如何預(yù)防糖尿病。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例1評估與指導(dǎo)

血糖水平危險(xiǎn)因素分層管理強(qiáng)度mmol/L____________________________________________________________________OGTT

空腹血糖6.4服糖后2小時(shí)血糖10.1_____________________________________________________________個(gè)體干預(yù)指導(dǎo)

隨診間期_______________________________________________慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例2女性，63歲，身高162cm，體重70kg，喜愛運(yùn)動(dòng).2型糖尿病10年，口服糖適平治療及配合運(yùn)動(dòng)飲食控制，病情基本穩(wěn)定.每月到社區(qū)站復(fù)查一次,空腹血糖波動(dòng)在6.0～7mmol/L,血壓維持在125/85～130/85mmHg,本次復(fù)查TC4.5mmol/LLDL-C2.8mmol/L.慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例2評估與指導(dǎo)

血糖水平血壓血脂危險(xiǎn)因素分層管理強(qiáng)度

mmol/L

mmHgmmol/L___________________________________________

6.0～7125/85TC4.5

～130/85LDL-C2.8___________________________________________個(gè)體干預(yù)指導(dǎo)隨診間期______________________________________________________慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例3男性68歲喜吃,不愛運(yùn)動(dòng).BMI=23,腰圍92cm2型糖尿病15年.一年來空腹血糖波動(dòng)在7.2～7.5mmol/L，血壓正常，一直服用糖適平治療.一周前查糖化血紅蛋白為9.4%。今日突然感覺左眼視力消失，右眼視物模糊，急來診。

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例3評估與指導(dǎo)

血糖水平糖化血紅蛋白血壓危險(xiǎn)因素分層管理強(qiáng)度mmol/L％mmHg————————————————————————————————————————7.2～7.59.4正常————————————————————————————————————————

個(gè)體干預(yù)指導(dǎo)

隨診間期————————————————————————————————————————

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理定期管理評估群體患病總?cè)藬?shù)＝原登記患病人數(shù)＋本年度新登記病人數(shù)糖尿病管理覆蓋率：

登記管理患者數(shù)/15歲以上居民數(shù)×7.7％

×100％規(guī)范管理人數(shù)（常規(guī)管理、強(qiáng)化管理）血糖控制率＝（血糖控制理想數(shù)＋良好數(shù)）/規(guī)范管理數(shù)×100％管理失訪（搬遷、死亡、其他）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理定期管理評估個(gè)體

血糖、血壓及血脂控制的情況？優(yōu)良？尚可？不良？

危險(xiǎn)因素干預(yù)的效果？（年度個(gè)體評估的重點(diǎn)）體重？膳食習(xí)慣？運(yùn)動(dòng)效果？吸煙飲酒？是否出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)及足部損害或有無加重？慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理冠心病的規(guī)范化管理1.

人群分類2.對急性冠脈綜合征患者進(jìn)行正確轉(zhuǎn)診3.對確診的冠心病患者分4類進(jìn)行相應(yīng)隨訪管理4.定期管理評估慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理冠心病的社區(qū)規(guī)范管理人群分類

無胸痛且心電圖未見異常－－已診斷為冠心?。?/p>

可疑冠心病－－慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理登記的冠心病患者分類管理根據(jù)病人的臨床診斷和目前的狀況分類隨訪及管理內(nèi)容————————————————————————————————————————————慢性穩(wěn)定性心絞痛組表1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建術(shù)后組表2冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后組表3冠心病合并慢性心力衰竭組表4——————————————————————————★注：懷疑患者發(fā)生急性冠脈綜合征，參照《可疑急性冠脈綜合征診療流程》立即轉(zhuǎn)診。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理冠心病管理效果評估年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)冠心病事件率＝—————————————×100%年初登記的冠心病人冠心病事件是指發(fā)生“急性冠脈綜合征”、“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建術(shù)”、

“冠脈搭橋術(shù)”和“冠心病猝死”。

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理腦卒中的規(guī)范化管理1.人群分類2.對高危人群進(jìn)行相應(yīng)管理3.對卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能評定，有肢體癱瘓的進(jìn)行肢殘?jiān)u定→康復(fù)4.定期管理評估慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理腦卒中的社區(qū)規(guī)范管理人群分類一般人群－－腦卒中高危人群－－懷疑早期卒中癥狀－－腦卒中患者－－慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理腦卒中高危人群高血壓，高血脂，糖尿病冠心病，房顫，腦動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈狹窄慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理腦卒中患者的分級(jí)管理人群類別管理強(qiáng)度與內(nèi)容————————————————————————————————————————————一般人群一般管理（以群體教育為主）

高危人群強(qiáng)化管理（內(nèi)容同相關(guān)疾?。?/p>

腦卒中患者①定期進(jìn)行認(rèn)知功能障礙評定（MMSE)

②定期進(jìn)行肢體障礙評定（Brunnstrom六階段評定）③進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)