癌痛現(xiàn)代(xiàndài)治療的評述UCB制藥集團(tuán)(jítuán)廣西符麟四十五頁目錄(mùlù)有關(guān)癌痛的幾個新認(rèn)識2008NCCN癌痛指南要點解讀(jiědú)相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的作用靶點重新認(rèn)識曲馬多小結(jié)共四十五頁有關(guān)疼痛(téngtòng)的幾個概念？

傷害性疼痛非傷害性

疼

痛

內(nèi)臟(nèizàng)痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛癌痛共四十五頁癌痛？混合性疼痛！傷害性疼痛+非傷害性疼痛慢性痛并有急性(jíxìng)發(fā)作（急性(jíxìng)痛）是否就是癌痛的全部？共四十五頁癌痛社會(shèhuì)生理(shēnglǐ)心理精神傷害性疼痛（Nociceptivepain

）神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathicpain）

軀體痛Somaticpain肌肉、骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟痛Visceralpain神經(jīng)壓迫神經(jīng)傷害癌痛：Totalpain共四十五頁癌痛的現(xiàn)代(xiàndài)治療目標(biāo)：持續(xù)有效地緩解疼痛避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)最大限度地減輕疼痛及治療給患者(huànzhě)帶來的心理及精神負(fù)擔(dān)最大限度地提高癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量

共四十五頁共四十五頁由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛專家組制定(zhìdìng)，在很多重要領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點：疼痛強度必須量化評估必須進(jìn)行規(guī)范化疼痛評估必須每隔一定時間進(jìn)行疼痛強度再評估必須提供社會心理(xīnlǐ)支持必須向患者提供相關(guān)的教育材料NCCN成人癌痛臨床實踐指南共四十五頁l

確定疼痛強度和性質(zhì)l

參見疼痛強度評分l

要求患者描述疼痛特性(tèxìng)（如頓痛、灼燒痛等）l

重度難控疼痛是醫(yī)學(xué)急癥，應(yīng)立即評估疼痛(téngtòng)篩查如果疼痛存在若無痛預(yù)期的疼痛事件和治療過程在每次后續(xù)隨訪時重新篩查參見治療過程相關(guān)性疼痛和焦慮l

全面的疼痛評估為鑒定疼痛病因病理生理學(xué)特殊癌癥疼痛綜合征全面篩查和評估共四十五頁與腫瘤(zhǒngliú)急癥無關(guān)的疼痛止痛治療(zhìliáo)+危急癥處理（例如手術(shù)、激素、放療、抗生素）PAIN-1未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者預(yù)期疼痛事件和治療過程參見未使用阿片類藥物患者疼痛的處理疼痛評分1-3或疼痛評分4-10參見治療過程相關(guān)性疼痛和焦慮與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移瘤硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染有關(guān)的疼痛臟器梗阻或內(nèi)臟穿孔（急腹癥）全面篩查和評估共四十五頁短效阿片類藥物治療(zhìliáo)中、

重度疼痛或加重疼痛的療效

疼痛(téngtòng)評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床指征口服（60分達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員靜脈*注射（15分鐘達(dá)峰），或患者自控鎮(zhèn)痛未使用阿片類藥物

使用阿片類藥物未使用阿片類藥物使用阿片類藥物初始劑量口服5-15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物

計算前24小時所需總量計算解救劑量，即前24h總量的10-20%靜滴2-5mg硫酸嗎啡或等效藥物計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效靜滴總劑量，并增加10-20%*皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時間要延長至30分鐘共四十五頁短效阿片類藥物治療(zhìliáo)中、

重度疼痛或加重疼痛的療效

(口服(kǒufú))續(xù)60分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛降至4~6疼痛降至0~3劑量增加50-100%重復(fù)相同劑量按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2-3小時后再評估以確定有效劑量如果2-3個用藥周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估給藥60分鐘后重新評估24小時隨訪計算24小時總量轉(zhuǎn)換為長效藥物計算24小時總量的10-20%作為解救劑量后續(xù)劑量后續(xù)治療共四十五頁短效阿片類藥物(yàowù)治療中、

重度疼痛或加重疼痛的療效

(靜注)續(xù)15分鐘后再評估(pínɡɡū)療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛降至4~6疼痛降至0~3劑量增加50-100%重復(fù)相同劑量按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2-3小時后再評估以確定有效劑量如果2-3個用藥周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評估給藥15分鐘后重新評估按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2-3小時后再評估以確定有效劑量后續(xù)劑量后續(xù)治療共四十五頁疼痛的后續(xù)(hòuxù)治療

考慮改為緩釋藥，必要時進(jìn)行解救治療重新評估并調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用如有指征，使用輔助鎮(zhèn)痛藥物提供社會心理支持對患者及家屬宣教(xuānjiào)

提供書面治療計劃

重度疼痛7-10中度疼痛4-6輕度疼痛1-3l

重新評估阿片類藥物滴定l

重新評估當(dāng)前診斷l(xiāng)

考慮特殊疼痛綜合征問題l

考慮?？茣\l

重新評估是否需聯(lián)合止痛用藥l

繼續(xù)阿片類藥物滴定l

考慮特殊疼痛綜合征問題l

考慮?？茣\l

繼續(xù)聯(lián)合止痛用藥并滴定每次隨訪及需要時對疼痛進(jìn)行再評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)

在24小時內(nèi)全面再評估在24-48小時內(nèi)全面再評估見繼續(xù)治療未達(dá)到患者目標(biāo)/預(yù)期：l

舒適度l

功能需求達(dá)到患者目標(biāo)/預(yù)期：l

舒適度l

功能需求共四十五頁

數(shù)字(shùzì)評分量表圈定可以表述你有多痛的數(shù)字

0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

無痛劇痛分類量表：

0：無痛1·3：輕度痛4·6：中度痛7·10：重度痛疼痛面容評分量表疼痛強度(qiángdù)評定共四十五頁全面(quánmiàn)疼痛評估疼痛部位(bùwèi)疼痛強度靜息時－活動時對日?；顒拥母蓴_描述或性質(zhì)軀體疼痛－內(nèi)臟痛－神經(jīng)病理性疼痛當(dāng)前疼痛治療計劃，包括藥物和非藥物性當(dāng)前治療的效果先前的疼痛治療

共四十五頁精神社會因素病史疼痛診斷病因

癌癥癌癥治療(zhìliáo)或者操作

并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理傷害性疼痛神經(jīng)性疼痛全面(quánmiàn)疼痛評估共四十五頁阿片(āpiàn)藥物的處方、滴定和維持一般性用藥原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇?zhǐtònɡ)劑量根據(jù)前24小時使用阿片類藥物的總劑量來計算增加劑量增加劑量（參見短效阿片藥物劑量滴定）非阿片類達(dá)高限量使用阿片類藥難治不良反應(yīng)且疼痛評分<4，考慮阿片減量25%，密切再評估在5個半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)共四十五頁一般性用藥原則阿片藥物輪換計算24h阿片總量等效換算（阿片類藥物等效劑量換算表）如果有效止痛，轉(zhuǎn)換量減少25％，以減少(jiǎnshǎo)不同阿片不全交叉耐受24h迅速滴定至有效止痛，若之前治療無效可用100％轉(zhuǎn)換劑量或增加25％據(jù)每日劑量分次給藥阿片藥物的處方(chǔfāng)、滴定和維持共四十五頁維持治療的原則持續(xù)性疼痛，按時(ànshí)給予鎮(zhèn)痛藥，并處方短效藥物治療爆發(fā)痛當(dāng)24h阿片藥鎮(zhèn)痛劑量穩(wěn)定后，考慮從短效阿片類藥物轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物，以控制慢性持續(xù)性疼痛對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行解救治療阿片藥物(yàowù)的處方、滴定和維持共四十五頁不同(bùtónɡ)阿片藥物的口服和腸外阿片藥物等效劑量換算表阿片受體激動劑腸外用藥劑量口服劑量因數(shù)（靜脈到口服）作用持續(xù)時間1可待因130mg200mg1.53-4h芬太尼2100μg---1-3h氫可酮3-30-200mg--3-5h氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52-3h左嗎喃42mg4mg23-6h美沙酮410mg3-20mg524-8h嗎啡610mg30mg33-4h羥考酮-15-20mg--3-5h羥嗎啡酮1mg10mg103-6h曲馬多7-50-100mg--3-7h不推薦：哌替啶、丙氧氨酚、部分激動劑（丁丙諾菲）、混合激動-拮抗劑（噴他佐辛、環(huán)丁甲羥氫嗎啡、布托啡諾、地佐辛）阿片(āpiàn)藥物的處方、滴定和維持

腎衰患者避免使用嗎啡，其代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸苷會在腎臟積聚

共四十五頁阿片類藥物(yàowù)不良反應(yīng)的處理患者(huànzhě)逐漸出現(xiàn)耐受，便秘除外。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物更替*必須進(jìn)行多系統(tǒng)的評估在癌癥治療中很少單獨處理疼痛，需要根據(jù)原因來評估癥狀共四十五頁便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥刺激性瀉劑+大便軟化劑（比如番瀉葉，每天早晨2片；最多每天8-12片）阿片類藥物劑量增加，緩瀉劑劑量需增加增加液體攝入添加膳食纖維如果可以，適當(dāng)鍛煉身體

如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)(chíxù)存在可進(jìn)行相應(yīng)處理共四十五頁惡心預(yù)防性措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥若惡心加重評估是否存在其他病因按需使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果prn給藥無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時給予止吐藥1周，然后(ránhòu)改為prn考慮使用5-羥色胺拮抗劑（如，格拉司瓊或多拉司瓊）如果惡心持續(xù)超過1周，或更換幾種藥物并采取措施后，惡心仍存在，可進(jìn)行相應(yīng)處理共四十五頁呼吸(hūxī)抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長的藥物，比如美沙酮，考慮(kǎolǜ)輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮共四十五頁過度(guòdù)鎮(zhèn)靜若發(fā)生鎮(zhèn)靜(zhènjìng)并持續(xù)1周以上評估其他病因若低劑量可鎮(zhèn)痛，則減少阿片劑量更換阿片藥物考慮使用非阿片鎮(zhèn)痛藥減少每次給藥劑量，增加給藥頻率，以降低峰濃度考慮使用咖啡因、哌醋甲酯、莫達(dá)非尼使用中樞神經(jīng)刺激劑用于過度鎮(zhèn)靜時，減少早晨和午后的用藥，以避免在夜間出現(xiàn)失眠共四十五頁其他(qítā)不良反應(yīng)瘙癢譫妄(zhānwàng)運動及認(rèn)知損傷共四十五頁疼痛的傳導(dǎo)通路和下行抑制(yìzhì)系統(tǒng)脊髓(jǐsuǐ)延髓中腦大腦皮層丘腦下丘腦中心灰白質(zhì)中縫核巨大細(xì)胞網(wǎng)狀核去甲腎上腺素能神經(jīng)5-羥色胺能神經(jīng)疼痛刺激后角感覺神經(jīng)下行性疼痛抑制系統(tǒng)疼痛共四十五頁藥物(yàowù)作用靶點脊髓(jǐsuǐ)背角周圍神經(jīng)腦Na+利多卡因貼劑、恩納加巴噴丁、普加巴林卡馬西平、奧卡西平本妥英鈉、美西律拉莫三嗪VR1辣椒素加巴噴丁普加巴林奧卡西平氯胺酮右美沙芬托吡酯美散酮Ca2+通道拮抗劑NMDA拮抗劑去甲腎上腺素5-羥色胺內(nèi)源性阿片TCAs：阿米替林）SNRIs：文拉法辛、度洛西汀

NaSSA：瑞美隆曲馬多：阿片類：羥可酮

巴氯芬可樂定苯甲二氮卓類α2受體GABA可樂定酚芐明胍乙啶交感神經(jīng)共四十五頁重新認(rèn)識曲馬多（舒敏?

）由(+)和(-)對映體組成的消旋混合物。(+)對映體及其代謝產(chǎn)物M1與μ受體親和力低（嗎啡的1／6000），與δ受體或者κ受體沒有親和力(+)對映體抑制(yìzhì)5－羥色胺攝取和直接釋放5－羥色胺，(-)對映體抑制去甲腎上腺素的攝取和通過自主受體活化增加其釋放。共四十五頁重新認(rèn)識曲馬多（舒敏?

）與阿片(āpiàn)受體結(jié)合抑制(yìzhì)神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取軸突突觸樹突軸突細(xì)胞體μ曲馬多曲馬多共四十五頁弱阿片(āpiàn)+SNRIs=曲馬多？為作用機制特殊的中樞鎮(zhèn)痛藥（單列）鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10其他的作用機制抑制脊髓NOS活性，減少NO含量抑制脊髓背角突觸體素和膠質(zhì)纖維酸性蛋白的表達(dá)脊髓c-fos蛋白的抑制作用對神經(jīng)病理性疼痛的療效>阿片類藥物重新認(rèn)識曲馬多（舒敏?

）共四十五頁重新認(rèn)識曲馬多舒敏?不同于：傳統(tǒng)(chuántǒng)阿片類藥物：呼吸系統(tǒng)作用便秘鎮(zhèn)靜耐受性依賴性外周鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用

-消化道潰瘍(kuìyáng)

-腎毒性

-藥限效應(yīng)肝毒性共四十五頁曲馬多治療癌痛，擁有(yōngyǒu)更多的亮點通?？磥?，曲馬多是癌痛治療第二階梯用藥中的一種…然而，曲馬多并非只是一種弱阿片類藥物多重途徑對抗疼痛，鎮(zhèn)痛效應(yīng)協(xié)同通過(tōngguò)增強單胺能抑制通路，對抗疼痛的中樞敏化是一種獨立類型的鎮(zhèn)痛藥物對于癌痛的治療，曲馬多尚有著更多的亮點癌痛晚期的神經(jīng)病理性疼痛優(yōu)化強阿片藥物的治療方案腫瘤鎮(zhèn)痛的劑量選擇免疫功能的調(diào)節(jié)或改善共四十五頁曲馬多與癌性神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛癌痛·神經(jīng)病理性疼痛腫瘤浸潤，化療相關(guān)15-36%，更多見于晚期癌痛患者單純神經(jīng)病理性疼痛很少曲馬多具備(jùbèi)抑制5HT和NA再攝取的作用神經(jīng)病理性疼痛的重要機制環(huán)節(jié)同時，是阿片受體激動劑控制同時存在的非神經(jīng)病理性疼痛雙重機制協(xié)同鎮(zhèn)痛，副作用不疊加Pain

1999;79:15–20EuroJCancer2008;44:1091-6共四十五頁曲馬多治療(zhìliáo)神經(jīng)痛的系統(tǒng)綜述目的系統(tǒng)回顧相關(guān)隨機對照研究，來評價曲馬多治療神經(jīng)病理性疼痛的療效數(shù)據(jù)來源CochraneNeuromuscularDiseaseGroupTrialsRegister(June2005)MEDLINE(January1966toJune2005)EMBASE(January1980toJune2005)LILACS(January1982toJune2005)同時檢索入選研究的參考文獻(xiàn)篩選(shāixuǎn)條件隨機對照試驗/半隨機對照試驗研究曲馬多用于神經(jīng)病理性疼痛的治療安慰劑對照，或其他鎮(zhèn)痛藥對照，或以無治療作為對照性別及年齡無特殊要求CochraneDatabaseof

SystematicReviews2006,Issue3.共四十五頁曲馬多癌痛治療的劑量(jìliàng)選擇低劑量曲馬多(250mg/d)聯(lián)合非阿片類藥物治療無效者給予高劑量曲馬多(超過(chāoguò)300mg/d)或低劑量嗎啡(低于60mg/d)曲馬多組，810例總計23,497個治療日劑量428±101mg/d(300-600mg/d)嗎啡組，848例總計24,695個治療日劑量42±13mg/d(10-60mg/d)聯(lián)合或合并用藥聯(lián)合非阿片類藥物，兩組情況相同止吐藥、瀉藥、安定藥、激素嗎啡組應(yīng)用明顯多于曲馬多組JPainSymptomManage.1999Sep;18(3):174-9.共四十五頁曲馬多癌痛治療(zhìliáo)的劑量選擇兩組癌痛患者疼痛程度相似(xiānɡsì)，鎮(zhèn)痛滿意度相似(xiānɡsì)，p=nsJPainSymptomManage.1999Sep;18(3):174-9.嗎啡組不良反應(yīng)更多，便秘、神經(jīng)心理癥狀、瘙癢曲馬多300-600mg/d，有效控制癌痛，且耐受性更好NRS0-100曲馬多組27(95%CI26-29)嗎啡組26(95%CI24-27)共四十五頁曲馬多，優(yōu)化強阿片藥物(yàowù)的使用隨機化開始式研究，評價曲馬多+芬太尼TTS方案治療晚期癌痛70例，VAS>3，隨機分組，平均治療74~76.5天T組，芬太尼TTS，需加量前給予曲馬多；F組，常規(guī)芬太尼TTS聯(lián)合(liánhé)曲馬多，平均每日200mg(141.1±151.9)，鎮(zhèn)痛效果相同同時，芬太尼用量及加量次數(shù)明顯減少兩組均出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，T組6例、F組3例，藥物治療后緩解PainPractice2007;7:307–12共四十五頁曲馬多治療(zhìliáo)癌痛優(yōu)化強阿片藥物使用聯(lián)合用藥有助于:減少強阿片藥物(yàowù)的增量減少強阿片藥物的劑量減少出現(xiàn)過量給藥風(fēng)險增加治療方案的靈活性共四十五頁曲馬多對免疫功能(gōngnéng)的影響30例子宮惡性腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛患者嗎啡10mgIM或曲馬多100mgIM兩組間鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)術(shù)前、術(shù)后即刻及給藥后2小時(xiǎoshí)PHA誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增殖術(shù)后出