三十九章；門(mén)靜脈高壓癥

Portalhypertension

溫附二醫(yī)外科

張偉教學(xué)大綱掌握門(mén)靜脈高壓癥的主要病理變化熟悉門(mén)靜脈高壓癥的診斷和治療原則了解門(mén)靜脈的解剖學(xué)會(huì)三腔管的使用一、解剖概要（門(mén)脈系統(tǒng)）解剖概要BAC腸系膜上、下靜脈，脾靜脈(20%)組成,?！》种А胃]→肝小葉中央靜脈→肝靜脈→下腔靜脈門(mén)靜脈主干一左、右兩支入肝臟一解剖概要2、特點(diǎn)：(1)無(wú)靜脈瓣(2)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)(3)門(mén)靜脈系與腔靜脈系有四個(gè)交通支解剖概要1，胃底，食管下段交通支---上腔靜脈2，直腸下段，肛管交通支---下腔靜脈3，前腹壁交通支---上下腔靜脈4，腹膜后交通支---下腔靜脈由多種病因?qū)е麻T(mén)靜脈的血流受阻，門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高。臨床表現(xiàn)有脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張，嘔血腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為門(mén)靜脈高壓癥。正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O，是一組臨床癥候群。門(mén)脈高壓癥時(shí)可達(dá)；30~50cmH2O，二、定義三、病因與病理生理病因；較多；肝前型肝后型肝內(nèi)型（竇前、肝竇和竇后）病理生理---分型肝前型：肝外門(mén)靜脈血栓形成，先天性畸形，外在壓迫門(mén)靜脈肝內(nèi)型：竇前、竇后和竇型肝炎后肝硬化：肝竇型或竇后型血吸蟲(chóng)病性肝硬化：竇前型肝后型：Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭門(mén)靜脈高壓癥形成后，可發(fā)生脾大(Splenomegaly)脾功能亢進(jìn)(Hypersplenism)門(mén)脈壓力增高→充血性脾腫大→纖維組織增生，脾髓細(xì)胞再生→脾功能亢進(jìn)交通支擴(kuò)張肝內(nèi)通路受阻，無(wú)靜脈瓣，適應(yīng)性代償性反應(yīng)---交通支開(kāi)放，靜脈曲張。腹水(ascites)門(mén)脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回收減少肝內(nèi)淋巴液容量增加，回流不暢肝功能減退，蛋白合成障礙醛固酮、抗利尿激素增加，水鈉潴留病理生理門(mén)靜脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy)（20%）01肝性腦病(hepaticencephalothy)02誘發(fā)因素；出血，感染，鎮(zhèn)靜劑，利尿劑過(guò)多攝入蛋白質(zhì)。03四、臨床表現(xiàn)脾大、脾亢嘔血、黑便（25%、50%）腹水慢性肝病表現(xiàn)；蜘蛛痣，肝掌，非特異性癥狀；疲乏，厭食，嗜睡五、診斷輔助檢查；肝功能分級(jí);Child—Pugh臨床表現(xiàn)病史輔助檢查血象；血常規(guī)，01肝功能；02影像學(xué)；B超，CT,MRI—門(mén)脈血流，直徑>1.3cm03食道吞鋇X線檢查，胃鏡04腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相，05直接肝靜脈造影06項(xiàng)目分值Child--Pugh分級(jí)123血清膽紅素(mmol/L)<34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白(g/L)>3528~35<28凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間（s)1---34--6>6腹水無(wú)少量，易控制中等量難控制肝性腦病無(wú)輕度中度以上Child--Pugh分級(jí)010203總分；5—6分肝功能良好，A級(jí)7—9分肝功能中等，B級(jí)10分以上肝功能差，C級(jí)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ⅠⅡⅢ血清膽紅素(mg/dl)<1.21.2~2.0>2.0血清蛋白(g/L)≥3526~34≤25腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)無(wú)有GPT(賴氏單位)<4040~80>80凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間(秒)1~34~6>6六、鑒別診斷3胃癌21出血時(shí)需鑒別胃十二指腸潰瘍出血54出血性胃炎膽道出血七、治療：01020304治療原則食管胃底曲張靜脈破裂出血嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)肝硬化引起的頑固性腹水1，治療原則：01020304無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血不作預(yù)防性手術(shù)，內(nèi)科保肝治療外科治療主要目的：預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破裂05所致大出血2，食管胃底靜脈曲張破裂出血黃疸，腹水，肝功能受損一childC級(jí)非手術(shù)治療為主；方法1，建立靜脈通道；輸血2，藥物治療-特立加壓素、生長(zhǎng)抑素食管胃底靜脈曲張破裂出血0102030405063，三腔二囊管結(jié)構(gòu)、原理、用法、并發(fā)癥，注意事項(xiàng)食管胃底靜脈曲張破裂出血原理：利用充氣氣囊分別壓迫胃底和食管下端曲張靜脈1用法及注意事項(xiàng)：A側(cè)臥；B放置24小時(shí)；C排氣順序；D隔12小時(shí)放空氣囊3結(jié)構(gòu)：二囊，三腔2療效及并發(fā)癥：有效率80%，再出血率45%，并發(fā)食管穿孔和潰瘍4三腔二囊管壓迫止血：4，內(nèi)鏡治療硬化劑注射套扎術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）方法02并發(fā)癥045，TIPS01適應(yīng)癥03經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流（TIPS）Transjugularintrahepaticportosystemicshunt藥物或內(nèi)鏡治療無(wú)效的ChildC級(jí)肝移植前的止血頑固性腹水手術(shù)治療

0102031，手術(shù)適應(yīng)癥；A,B級(jí)2，手術(shù)時(shí)機(jī)；急診手術(shù)，擇期手術(shù)3，手術(shù)方式；手術(shù)治療

門(mén)體分流術(shù)(portosystemicshunts)（降低門(mén)靜脈壓力）選擇性------代表術(shù)式2種、缺點(diǎn)非選擇性----代表術(shù)式4種、缺點(diǎn)限制性-------代表術(shù)式2種、缺點(diǎn)手術(shù)治療

斷流術(shù)----脾切除，同時(shí)阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流01脾切除+賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)02手術(shù)治療

食管下端橫斷術(shù)胃底橫斷術(shù)食道下端胃底切除術(shù)賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)（Hassab術(shù)）（優(yōu)點(diǎn)、方法、存在的問(wèn)題）手術(shù)治療

01聯(lián)合手術(shù)02分流+斷流03分流+斷流+減流預(yù)防性手術(shù)；傾向不做預(yù)防性手術(shù)重度靜脈曲張----“紅色征”斷流手術(shù)脾亢-