精神科責(zé)任自負(fù)協(xié)議書甲方（患者/監(jiān)護人）：________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________鑒于：1.甲方因精神健康問題需要接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)。2.甲方或其監(jiān)護人同意就接受精神科治療過程中可能發(fā)生的風(fēng)險和后果自行承擔(dān)責(zé)任。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就精神科治療責(zé)任自負(fù)事宜達成如下協(xié)議：一、甲方自愿接受乙方提供的精神科醫(yī)療服務(wù)。二、甲方或其監(jiān)護人了解并同意，精神科治療可能涉及一定的風(fēng)險和不確定性，包括但不限于治療效果、病情惡化或其他意外情況。三、甲方或其監(jiān)護人同意，就接受精神科治療過程中發(fā)生的一切后果，包括但不限于身體傷害、精神損害或其他損失，自行承擔(dān)全部責(zé)任。四、甲方或其監(jiān)護人同意，不就甲方在接受精神科治療過程中發(fā)生的一切后果追究乙方的一切法律責(zé)任。五、乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和操作程序為甲方提供精神科醫(yī)療服務(wù)，并盡到合理診療義務(wù)。六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字/蓋章）：________________乙方（簽字/蓋章）：________________簽訂日期：________________精神科責(zé)任自負(fù)協(xié)議書（二）甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________乙方（患者/監(jiān)護人）：________________鑒于甲方為精神科醫(yī)療機構(gòu)，乙方因需要精神治療/咨詢而就診于甲方，雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、乙方自愿接受甲方的精神治療/咨詢服務(wù)。二、甲方將依據(jù)專業(yè)知識和技能，為乙方提供精神治療/咨詢服務(wù)。三、乙方應(yīng)如實向甲方提供自己的病情、病史、家族病史等相關(guān)信息，并遵守甲方的就診規(guī)定。四、甲方在治療/咨詢過程中，將尊重乙方的隱私權(quán)，不得泄露乙方個人信息。五、乙方理解精神治療/咨詢的風(fēng)險，并同意自負(fù)因治療/咨詢產(chǎn)生的所有風(fēng)險和后果。六、乙方同意自負(fù)因遲到、缺席或違反甲方規(guī)定而產(chǎn)生的任何額外費用。七、乙方同意在治療/咨詢過程中，如出現(xiàn)緊急情況，甲方有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，包括但不限于轉(zhuǎn)院治療。八、乙方同意甲方在必要時，可以邀請其他醫(yī)療機構(gòu)或?qū)＜覅⑴c治療/咨詢。九、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。十、本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________乙方（