第15章肝性腦病第十五章肝性腦病第15章肝性腦病主要內(nèi)容

第一節(jié)概念、分類與分期第二節(jié)發(fā)病機制第三節(jié)誘發(fā)因素第四節(jié)防治原則第15章肝性腦病第一節(jié)概念、分類與分期第15章肝性腦病

肝臟的正常功能1、代謝：物質(zhì)代謝、激素代謝2、物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子3、分泌與排泄：膽汁4、解毒：藥物、毒物及代謝廢物5、免疫功能：抗原遞呈第15章肝性腦病

肝功能不全肝實質(zhì)細胞和枯否細胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能↓黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病第15章肝性腦病

一、肝性腦病概念：

是繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征。是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積，臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，最終出現(xiàn)肝性昏迷。第15章肝性腦病嚴重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟第15章肝性腦病

二、病因

嚴重肝功能障礙1.晚期肝硬化

2.急性重型病毒性肝炎

3.晚期肝癌

4.嚴重急性肝中毒

5.門-體靜脈分流術后第15章肝性腦病三、分類

內(nèi)源性肝性腦病、外源性肝性腦病

由急性嚴重肝細胞壞死

引起，毒性物質(zhì)在通過肝臟時未經(jīng)解毒即進入體循環(huán)。多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒即進入體循環(huán)。第15章肝性腦病第15章肝性腦病第一期：輕微的性格及行為異常記憶力下降，學習、定向障礙(前驅期)四、分期與臨床表現(xiàn)第15章肝性腦病第二期：嗜睡期，精神錯亂、肌張力增高、撲翼樣震顫

(昏迷前期)第15章肝性腦病肝性腦病第三期第三期：昏睡期，精神錯亂、易怒、暴躁(昏睡期)第15章肝性腦病肝性腦病第四期第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒(昏迷期)第15章肝性腦病第15章肝性腦病第二節(jié)發(fā)病機制第15章肝性腦病

１、氨中毒學說 ２、假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 ３、血漿氨基酸失衡學說 ４、GABA學說

第15章肝性腦病

（一）血氨升高

1、血氨清除不足一、氨中毒學說A、酶系統(tǒng)受損B、底物不足C、消耗大量ATP第15章肝性腦病

75%的氨來源于腸道

蛋白質(zhì)氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶

2、血氨產(chǎn)生過多第15章肝性腦?。?）腸道產(chǎn)氨增多上消化道出血血液蛋白質(zhì)分解氨產(chǎn)生增加第15章肝性腦病腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多第15章肝性腦病肝腎綜合征氮質(zhì)血癥彌散入腸道的尿素↑產(chǎn)氨增多第15章肝性腦病（2）腎臟產(chǎn)氨增多

pH對腎泌氨及腸道吸收氨的影響

NH4+NH3H+OH-第15章肝性腦?。?）肌肉產(chǎn)氨增多肌肉收縮加劇

腺苷酸分解產(chǎn)氨增多第15章肝性腦病上消化道出血高蛋白飲食血氨升高腸道細菌產(chǎn)氨增加肝硬化腸粘膜淤血、水腫肌肉分解代謝增強腎臟產(chǎn)氨第15章肝性腦病

（二）氨對腦的毒性作用

1.干擾腦細胞的能量代謝(氨從四個環(huán)節(jié)干擾腦組織有氧氧化)第15章肝性腦病氨對腦組織的毒性作用

示意圖-能量代謝

①

②

③

④

第15章肝性腦病

2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(谷氨酸、乙酰膽堿):減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(谷氨酰胺、γ-氨基丁酸):增多(氨干擾腦內(nèi)兩類四種神經(jīng)遞質(zhì)含量)第15章肝性腦病興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿第15章肝性腦病興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少谷氨酸＋氨谷氨酰胺↑谷氨酸↓＋第15章肝性腦病抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺第15章肝性腦病抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多谷氨酸γ-氨基丁酸脫羧酶第15章肝性腦?、?/p>

⑥

⑦

⑧

第15章肝性腦病3.對神經(jīng)細胞膜有抑制作用干擾Na+-K+-ATPase活性NH3K+內(nèi)流減少，影響Na+-K+的正常膜分布神經(jīng)沖動的形成、傳導受抑制第15章肝性腦病二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學說與正常(真性)神經(jīng)遞質(zhì)結構相似，但其功能卻遠較正常神經(jīng)遞質(zhì)為弱的一類物質(zhì)(遞質(zhì))第15章肝性腦病正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)第15章肝性腦病苯丙氨酸酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺

苯乙胺氨基酸脫羧酶苯乙醇胺β-羥化酶第15章肝性腦病假性神經(jīng)遞質(zhì)學說示意圖第15章肝性腦病

假性神經(jīng)遞質(zhì)的致病作用

腦干網(wǎng)狀結構是維持意識的基礎。外周感受器的神經(jīng)沖動腦干網(wǎng)狀結構上行激動系統(tǒng)維持大腦皮層興奮第15章肝性腦病假性神經(jīng)遞質(zhì)增多競爭性取代正常神經(jīng)遞質(zhì)網(wǎng)狀結構上行激動系統(tǒng)功能障礙昏睡、昏迷第15章肝性腦病

1.血漿氨基酸分類

支鏈氨基酸(branchchainaminoacid,BCAA)：

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

芳香族氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)：

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

三、氨基酸失衡學說第15章肝性腦病氨基酸平衡圖3.0～3.50.6～1.2第15章肝性腦病

2.血漿氨基酸失衡及機制

AAA↑(胰高血糖素↑)

BCAA↓

(胰島素↑)第15章肝性腦病氨基酸代謝不平衡機制示意圖↑胰高血糖素↑↑肌肉、肝臟分解代謝↑骨骼肌內(nèi)攝取利用增加第15章肝性腦病

3.血漿氨基酸失衡與肝性腦病

AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

BCAA:亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸

由同一載體轉運而通過血腦屏障

假性神經(jīng)遞質(zhì)↑↑↑

第15章肝性腦病苯乙胺苯乙醇胺脫羧酶-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺脫羧酶-羥化酶AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化酶脫羧酶多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙氨酸酪氨酸色氨酸羥化酶羥化酶脫羧酶-羥化酶第15章肝性腦病

血漿氨基酸失衡學說：假性神經(jīng)遞質(zhì)學說的補充和發(fā)展。第15章肝性腦病四、γ-氨基丁酸學說

1.GABA來源：

谷氨酸

GABA腸道細菌脫羧酶

突觸間隙GABA↑

神經(jīng)類固醇類物質(zhì)↑

GABA受體-配體結合2.毒性作用：抑制性神經(jīng)遞質(zhì)血NH3↑第15章肝性腦病GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessite第15章肝性腦病GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-第15章肝性腦病GABA與突觸后神經(jīng)元的特異性GABA受體結合

↓氯離子通道開放

↓氯離子進入胞內(nèi)↑

↓神經(jīng)細胞靜息電位處于超極化狀態(tài)

↓突觸后抑制

↓肝性腦病第15章肝性腦病血氨↑胰高血糖素↑胰島素↑谷氨酰胺↑腦內(nèi)GABA↑,神經(jīng)類固醇↑,受體-配體結合↑促進中性AA入腦氨基酸失衡假性神經(jīng)遞質(zhì)↑正常神經(jīng)遞質(zhì)↓GABA作用↑+谷氨酸第15章肝性腦病第三節(jié)誘發(fā)因素第15章肝性腦病消化道出血：食管下端和胃底部靜脈曲張曲張的食管下端靜脈破裂血液中蛋白分解氨產(chǎn)生增加第15章肝性腦病

2.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂NH3NH4+H+OH-第15章肝性腦病腎小管上皮細胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒時第15章肝性腦病腎小管上皮細胞血液管腔堿中毒時OH-NH3促進氨的生成與吸收第15章肝性腦病

3.感染：細菌及其毒素加重肝實質(zhì)損傷感染組織蛋白分解內(nèi)源性氮負荷氨產(chǎn)生增多第15章肝性腦病

4.腎功能障礙：氮質(zhì)血癥肝性腦病腎功能不全血尿素↑腸腔內(nèi)尿素第15章肝性腦病

5.高蛋白飲食蛋白氨及有毒物質(zhì)↑腸道細菌第15章肝性腦病

6.鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥使用不當：安定及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥

藥物蓄積抑制中樞第15章肝性腦病第四節(jié)防治原則第15章肝性腦病

一、消除誘因

(1)預防消化道出血

(2)控制蛋白質(zhì)的攝入量

(3)糾正堿中毒

(4)防治便秘

(5)慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑第15章肝性腦病

二、降低血氨

(1)抗生素

(2)口服乳果糖

(3)用谷氨酸和精氨酸降血氨乳果糖乳酸＋醋酸腸道pH↓氨的吸收↓第15章肝性腦病腸道血液pHNH3NH3H+＋NH4+經(jīng)腸道排出第15章肝性腦病三、應用左旋多巴：促進正常神經(jīng)遞質(zhì)功能恢復左旋多巴中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障正常神經(jīng)遞質(zhì)第15章肝性腦病四、氨基酸治療：糾正氨基酸失衡

五、苯二氮卓受體拮抗劑第15章肝性腦病

病例分析（一）患者患肝硬化已5年，平時狀態(tài)尚可。某次進食不潔肉食后，出現(xiàn)高熱(39℃)、頻繁嘔吐和腹瀉，繼之出現(xiàn)說胡話，撲翼樣震顫，最后進入昏迷。問題：

試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘因？

第15章肝性腦病患者，男，62歲，20年前患過甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不適伴隱痛及食欲不振入院，檢查肝大肋下1cm，肝功能正常，經(jīng)治療后癥狀好轉出院。5年前上述癥狀加重，進食時上腹部不適感加重，有時伴惡心、嘔吐，癥狀反復持續(xù)至今。1d前在飯店進食大量肉類后出現(xiàn)惡心、嘔吐，進而出現(xiàn)神志恍惚、煩躁不安。遂急診入院。病例分析（二）第15章肝性