1缺血性腦卒中1缺血性腦卒中疾病簡(jiǎn)介病例分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)1缺血性腦卒中的定義破壞腦血管破細(xì)胞正常生理有害代腦細(xì)胞裂或堵塞活動(dòng)和能量代謝謝產(chǎn)物堆積迅速死亡神經(jīng)功能障礙2病因分型小動(dòng)脈閉塞型（30.9%）其他明確病因型（0.2%）大動(dòng)脈粥樣硬化型（17.3%）不明原因型（42.3%）有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施心源性栓塞型（9.3%）3急性缺血性腦卒中的診斷?急性起病?局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損?癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上?腦CT和MRI排除腦出血和其他病變?腦CT和MRI有梗死病灶4治療根據(jù)病情嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、并發(fā)癥等綜合考慮。?一般處理?吸氧與呼吸支持?心臟監(jiān)測(cè)?體溫控制?血壓控制?血糖控制?營(yíng)養(yǎng)支持?特異性治療?改善腦血循環(huán)??????溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管?急性期并發(fā)癥?腦水腫?顱內(nèi)壓增高?出血?癲癇?吞咽困難?肺炎?深靜脈血栓?神經(jīng)保護(hù)5患者基本信息?男，65歲?入院情況?入院前1天上午突然出現(xiàn)視物成雙、口角左偏伴流涎癥狀，晚上11點(diǎn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈。門(mén)診給予疏血通、依達(dá)拉奉、奧拉西坦后口角流涎緩解，收入院。?既往?1997年“腦梗塞”，遺留“雙側(cè)聽(tīng)力下降”?2008年腦梗塞，無(wú)后遺癥?高血壓10余年，血壓控制不佳6患者基本信息?查體?體溫36.7℃，呼吸18次/分，脈搏80次/分，血壓190/100mmHg?輔助檢查?腦MRI:雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、右側(cè)額頂葉、右側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)基底節(jié)、右側(cè)腦橋可見(jiàn)點(diǎn)片狀異常信號(hào)。?血：LDL-C：3.47mmlo/L?周?chē)軝z查、頸動(dòng)脈超聲：動(dòng)脈粥樣硬化?眼底檢查：動(dòng)脈硬化7患者基本信息診斷?1.左側(cè)大腦梗塞?2.多發(fā)性腦梗塞?3.陳舊性腦梗塞?4.高血壓3期8?藥物治療過(guò)程第1-4天治療目的藥物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口服，1/晚降血壓硝苯地平30mg，口服，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口服，1/日清除自由基依達(dá)拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴(kuò)張血管長(zhǎng)春西丁30mg，iv，1/日9抗血小板聚集抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷其他藥物2010中國(guó)急性缺血性腦卒中指南顯著降低隨訪末期病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)盡早口服150-300mg/d適用于不能耐受阿司匹林者無(wú)大樣本RCT報(bào)道10藥物治療過(guò)程第1-4天治療目的藥物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口，1/晚降血壓硝苯地平30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依達(dá)拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴(kuò)張血管長(zhǎng)春西丁30mg，iv，1/日第5天病情變化：再次腦梗第5-14天阿司匹林100mg氯吡格雷75mg不變11藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.他汀藥物如何選擇？2.阿司匹林抵抗？12他汀類(lèi)藥物使用2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南3.4713他汀預(yù)防卒中的可能機(jī)制14他汀類(lèi)藥物選擇種類(lèi)?阿托伐他汀?辛伐他汀?瑞舒伐他汀?普伐他汀?氟伐他汀?……?劑量?10mg？?20mg?40mg?80mgLDL-C降低幅度安全性?15LDL-C降低幅度阿托伐他汀0%-10%-20%10204080辛伐他汀10204080瑞舒伐他汀10204080普伐他汀10204080氟伐他汀10204080mg-30%-40%降幅>40%：阿托伐20-80mg，辛80，瑞10、20-50%-60%辛伐他汀80mg的肌肉不良事件發(fā)生率高，臨床很少使用中國(guó)批準(zhǔn)的瑞舒伐他汀最大臨床使用劑量不得超過(guò)20mg16他汀類(lèi)藥物安全性大量證據(jù)證實(shí)：阿托伐他汀肌毒性較小對(duì)44項(xiàng)阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共16,495例患者的回顧性分析證實(shí)，阿托伐他汀的肌肉安全性良好肌痛肌炎橫紋肌溶解4%00?在所有44項(xiàng)研究中，無(wú)治療相關(guān)的肌病和橫紋肌溶解病例發(fā)生，僅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉癥狀NewmanCB,etal.AmJCardiol2003;92:670–67618他汀類(lèi)藥物安全性橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)：阿托伐他汀顯著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀HoffmanKB,KrausC,DimbilM,GolombBA，(2012)ASurveyoftheFDA'sAERSDatabaseRegardingMuscleandTendonAdverseEventsLinkedtotheStatinDrugClass.PLoSONE7(8):e42866.doi:10.1371/journal.pone.004286619阿托伐他汀的評(píng)價(jià)—強(qiáng)大的臨床效益+可靠的安全性hassuperiorlipid-loweringeffectsdosagetodosage,withresultsfrom44studiesindicatingthatatorvastatinhasasafetyprofilecomparabletootherdrugsofthisclass.Becauseofitssuperiorefficacyprofileandequivalentsafety,atorvastatinhasthemostfavorablerisk-benefitratioamongthestatinclass.”“阿托伐他汀具有更強(qiáng)的降脂療效,由于阿托伐他汀具有卓“Atorvastatin越的療效和良好的安全性，故在他汀類(lèi)藥物中具有最佳的風(fēng)險(xiǎn)-效益比?！盇rchInternMed.1998;158(6):577-58420他汀類(lèi)藥物選擇種類(lèi)?阿托伐他汀?辛伐他汀?瑞舒伐他汀?普伐他汀?氟伐他汀?……?劑量?10mg？?20mg?40mg?80mgLDL-C降低幅度安全性阿托伐他汀40mg21?治療過(guò)程第1-4天治療目的藥物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口，1/晚降血壓硝苯地平30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依達(dá)拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴(kuò)張血管長(zhǎng)春西丁30mg，iv，1/日第5天第5-14天病情變化：再次腦梗阿司匹林抵抗22藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.他汀藥物如何選擇？2.阿司匹林抵抗？阿司匹林抵抗的概念阿司匹林抵抗臨床生化口服阿司匹林治療實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不能達(dá)到但仍發(fā)生血栓栓塞預(yù)期的抑制血小板聚事件集效果此患者：再次腦梗，臨床抵抗23阿司匹林抵抗分型按機(jī)制分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型（藥代動(dòng)力學(xué)型）（藥效學(xué)型）（假性抵抗）口服阿司匹林阿司匹林在體內(nèi)非血栓素依抗血小板無(wú)效，外都不能抑制血賴的血小板但是體外增加小板聚集和血栓聚集?？赡馨⑺酒チ謩┝克厣?，提示與是COX-1以后可抑制血小COX-1基因多態(tài)外血小板激板聚集性有關(guān)?；钔緩皆黾?。24阿司匹林抵抗的治療策略?對(duì)3型或小劑量阿司匹林不敏感的患者，可以增加阿司匹林的劑量?聯(lián)合使用其它抗血小板藥物，如血小板ADP受體拮抗劑氯吡格雷?改變生活方式，如戒煙，低脂飲食等?避免同時(shí)使用NSAIDs類(lèi)藥物治療過(guò)程第1-4天治療目的藥物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口，1/晚降血壓硝苯地平30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依達(dá)拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴(kuò)張血管長(zhǎng)春西丁30mg，iv，1/日第5天病情變化：再次腦梗第5-14天阿司