業(yè)務查房慢性粒細胞白血病血液科田方園病史介紹目錄疾病相關護理健康教育病情簡介患者，孫增民，男性，62歲，主因發(fā)現(xiàn)左腹部腫物半個月，伴有咳嗽咳痰，為進一步治療于2014—05—05第一次入院。查體T36.8℃,P:88次/分，R:19次/分，BP:135/80mmHg,輕度貧血貌，全身皮膚黏膜未見出血點及瘀斑，脾大，桶狀胸。病情介紹

5月5日（第1天）查血象：WBC327.3×109／L,RBC3.3×109／L,HGB101g/L,PLT229×109／L。5月11日（第7天）查血象：WBC171.3×109／L,RBC3.26×109／L,HGB103.3g/L,PLT335×109／L。5月20日（第16天）查血象：WBC116.1×109／L,RBC3.34×109／L,HGB108g/L,PLT332.8×109／L。5月24日(第20天）查血象：WBC44.12×109／L,RBC3.09×109／L,HGB97.3g/L,PLT262.9×109／L。骨髓象示：骨髓增生極度活躍，粒系異常增生，以中晚幼粒細胞為主，原始粒細胞11%，易見嗜酸嗜堿粒細胞。診斷依據(jù)？診斷：1.慢性粒細胞白血病（加速期）2.高血壓病3級

完善血常規(guī)尿便常規(guī)，肝腎功能血糖電解質，心電圖，胸片等檢查。給予2級護理，低鹽低脂飲食，自動體位，給予羥基脲降低細胞負荷，5月12日停用羥基脲，給予口服伊馬替尼400mgqd水化堿化尿液等對癥支持治療。給予愛迪注射液提升免疫力等治療。診療計劃慢性粒細胞白血病（CML）01大劑量的放射性照射化學毒物和藥物，如長期接觸苯可誘發(fā)費城染色體（95%慢粒患者存在）02具有酪氨酸激酶活性的融合蛋白病因臨床特點起病慢早期可沒有任何癥狀。一般早期出現(xiàn)的癥狀：往往是乏力、低熱、出汗、體重下降等代謝亢進的表現(xiàn)，或者因為巨脾而有腹脹。010102脾大是突出的體征，一般病人就診時脾常達臍上下，有的甚至達盆腔，但也有極少數(shù)病人脾不大（<5%）。02部份患者有胸骨中下段壓痛。眼底變化：當白細胞明顯增高時可見靜脈擴張，充盈迂曲。病程中可有視網(wǎng)膜及視神經(jīng)乳頭水腫、眼底出血伴滲出物及結節(jié)等。慢性期一般約1～4年，以后逐漸進入加速期（白血病細胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥）、急變期（與急性白血病類似）。臨床特點實驗室檢查

1、血象①白細胞總數(shù)顯著增高，常在50×109／L以上。半數(shù)患者在（100－400）×109／L。粒細胞象多樣化：血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及桿狀核占大多數(shù)。原粒及早幼粒常＜10％。嗜酸、嗜堿粒細胞比例增高。②血小板常增多。③紅細胞及血紅蛋白正常，也可輕度減低。2、骨髓象

慢性期增生明顯活躍至極度活躍，以粒細胞為主，其中中性中幼、晚幼和桿狀核細胞明顯增多，嗜酸、嗜堿性粒細胞增多，晚期骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生Ph染色體，陽性預后優(yōu)于陰性。3、染色體檢查血清維生素B12濃度及維生素B12結合力顯著增高，為本病特點之一，增高的原因是白血病粒細胞產(chǎn)生了過多運輸維生素B12的轉運蛋白。血清尿酸濃度可以增高，尤其在化療時。4、血液生化實驗室檢查診斷

一、確立CML診斷：巨脾、血象、骨髓象、Ph＇染色體。凡遇原因不明的巨脾，胸骨壓痛，應高度懷疑CML二、臨床分期CML的病程可分為慢性期，加速期和急變期（一）慢性期無癥狀或僅有乏力、低熱等，血原粒細胞≤5％及骨髓原粒細胞≤10％。此期病情穩(wěn)定，平均為3年，也有個別可長達10－20年。近幾年來由于采取有效的治療，可使急變期再回到慢性期，獲得第二次穩(wěn)定期。加速期是指患者在慢性期的治療過程中出現(xiàn)病情進展的各種征象，但尚未達到急性的標準。此期表現(xiàn)有：血及骨髓原粒細胞＞10％而＜20％；無其他原因出現(xiàn)貧血和血小板減少或血小板增高（＞1000×109／L）。急變期骨髓或外周血原始細胞≥20％；一般數(shù)生存期3－6月。診斷一、化療治療要點

一、化療（一）首選羥基脲1、作用迅速，用藥2—3天后，白細胞下降。2、用該藥治療慢粒，其中數(shù)生存期比用白消安長些，且急性變率也低些。3、使用注意點：1）根據(jù)血象調整劑量2）預防尿酸性腎?。憾囡嬎３帜蛄吭诿刻?500ml以上；別嘌醇；堿化尿液。使用羥基脲發(fā)生血管潰瘍或者壞死（二）馬利蘭

副作用大（骨髓抑制，胃腸道反應，色素沉著，伴有進行性呼吸困難與持續(xù)性干咳的廣泛性肺部纖維化，蕁麻疹，多形性紅斑，結節(jié)性紅斑，脫發(fā)，遲發(fā)性皮膚卟啉癥，皮膚干燥與脆弱，口腔粘膜干燥和唇裂，男性乳房女性化，膽汁郁積性黃疸，心內膜纖維化，重癥肌無力。）（三）聯(lián)合化療易引起感染和出血，適合于中、高危病例伊馬替尼（格列衛(wèi)）酪氨酶激酶抑制劑，可以有效抑制bcr∕abl陽性細胞的增殖本品應口服宜在進餐時服藥并飲一大杯水，通常成人每日一次01骨髓移植同種異基因骨髓移植是目前認為能治愈慢粒的方法。對有供者的患者，年齡在45歲以下，不管其病期如何均應選擇移植，以診斷后1年內的慢性期慢粒移植療效最佳。自身骨髓移植和自身外周血干細胞移植亦能明顯延長生存期，如在移植后并用α－干擾素，尚有治愈的希望。02治療要點干擾素治療干擾素具有抗細胞增殖作用。不論在體外試驗或體內治療都有抑制Ph＇陽性細胞的作用。0102急性變的治療治療急性白血病所有的方案，也可適合于治療慢粒急變。治療要點經(jīng)治療后白細胞平穩(wěn)下降，脾較前明顯縮小，患者無發(fā)熱，無水腫，無出血。無感染。提示有效5月24日血常規(guī)：WBC44.12×109／L，RBC3.09×109／L,HGB97.3g/L,PLT262.9×109／L?，F(xiàn)繼續(xù)同前治療護理每天測量病人脾的大小、質地并做好記錄，觀察有無脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)；預防感染：保持病室空氣清新、物品清潔，注意保暖，避免到人群聚集的地方，嚴格執(zhí)行各項無菌操作；注意觀察有無出血癥狀，避免人為損傷出血，保持床單元整潔，皮膚清潔，高熱病人禁用酒精擦浴降溫，靜脈穿刺時避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位應交替使用；提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化吸收的飲食,少量多餐,加強營養(yǎng)攝入；No.3觀察尿量變化，記錄24H出入量；定期進行白細胞計數(shù)、腎功能等檢查；保證足夠的尿量，預防性應用別嘌醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸的生成和堿化尿液；化療前后應用利尿劑，以促進尿酸的稀釋與排泄；加強口腔護理，口腔黏膜潰瘍者可用維E涂敷，并發(fā)真菌感染可用碳酸氫鈉含漱；耐心傾聽病人的訴說，幫助病人認識不良的心理狀態(tài)對身體的康復不利，組織病友之間進行養(yǎng)病經(jīng)驗的交流,使病人感受到家人的愛與支持，增強戰(zhàn)勝病魔的信心.No.2No.1護理健康指導

1.保持環(huán)境清潔開窗通風，紫外線照射、用84溶液擦洗家具、拖地。盡量不去公共場所。2.預防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口。3.預防皮膚感染勤洗、勤換，盡量避免損傷病人皮膚，做好會陰清潔護理。4.預防呼吸道感染叩背、深呼吸、有效咳嗽等。5.預防肛周感染高錳酸鉀坐浴、避免用力排便6.營養(yǎng)支