早期乳腺癌術(shù)后輔助治療福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科福建醫(yī)科大學腫瘤中心腫瘤內(nèi)科組施純玫內(nèi)容乳癌個體化治療研究臨床實踐-方案選擇乳腺癌系統(tǒng)輔助治療取得的進展

疾病相關復發(fā)風險降低百分比01020304017%42%46%31%CEFvsCMFLevine2005ACTvsACHenderson2003Piccart2005三苯氧胺vs安慰劑Fisher2004DACvsFACMartin200528%HER2+&HER2-Romond20055052%HER2+化療+赫賽汀

vs化療化療→赫賽汀

vs化療NCCN指南（英文版、中文版）01StGallen專家共識整體治療計劃方案組成劑量療程選擇與臨床試驗的入組條件最相近的方案02輔助治療方案選擇應有循證醫(yī)學依據(jù)中位隨訪5年INTC9741劑量密度與標準劑量C9741—DFS：ER狀態(tài)與劑量密集隨訪69個月ER=estrogenreceptors

WithpermissionfromHudisC,etal.2005SanAntonioBreastCancerSymposium.Abstract41.Disease-FreeSurvival0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234567YearER+q3wkER-q3wkER-q2wkER+q2wkER+q2n=636Events=126 ER-q2n=336Events=99ER+q3n=639Events=133 ER-q3n=327Events=127P=.014P=NS分子分型與病理免疫組化分型的大致關系基因分型預后νWWW.P/cgi/doi/10.1073/pnas.191367098PAM50預測不同亞型生存率SupervisedRiskPredictorofBreastCancerBasedonIntrinsicSubtypesJoelS.Parker,MichaelMullins,MaggieJClinOncol27:1160-1167乳腺癌不是一種單一的疾病，而是一組生物學行為不同的疾病。術(shù)后輔助化療不再有“通用”的方案è0102個體化治療時代SWOG8814PostmenopausalN+ER+Albain,etal.BreastCancerResTreat2005RANDOMIZE1tamoxifenx5yrs2n=14773CAFx6,thentamoxifen4CAFx6,withconcurrenttam5(n=361)6(n=550)7(n=566)8SWOG8814/TBCI0100

SampleSizeforThisAnalysis(45%ofparenttrial)RT-PCRobtained-601(90%)Patientswithsamples-666CAFT(concurrent) 234 CAF-T(sequential) 219Tamoxifenalone 148148+219=367(40%ofparenttrial)FinalsampleforprimaryanalysisLowrisk(RS<18)RS與化療獲益的關系Disease-freesurvival0246810Yearssinceregistration0246810Yearssinceregistration0.000.250.500.751.00Disease-freesurvival0246810YearssinceregistrationTamoxifen(n=55,15events)CAF-T(n=91,26events)Stratifiedlog-rankp=0.97at10yearsDisease-FreeSurvivalbyTreatment低RS者化療無受益0.000.250.500.751.00Tamoxifen(n=47,26events)CAF-T(n=71,28events)Stratifiedlog-rankp=0.033at10yearsHighrisk(RS≥31)Disease-FreeSurvivalbyTreatment0.000.250.500.751.00Disease-freesurvivalTamoxifen(n=46,22events)CAF-T(n=57,20events)Stratifiedlog-rankp=0.48at10yearsIntermediaterisk(RS18-30)Disease-FreeSurvivalbyTreatment高RS者化療明顯受益Her-2-和ER高表達者未能從CAF化療中獲益0.000.250.500.751.00Disease-freesurvival0246810YearssinceregistrationTamoxifen(n=57,20events)CAF-T(n=85,30events)Stratifiedlog-rankp=0.81at10yearsHER2NegativeandERAllred7-8

0.000.250.500.751.00Disease-freesurvival0246810YearssinceregistrationTamoxifen(n=73,36events)CAF-T(n=112,39events)Stratifiedlog-rankp=0.011at10yearsHER2PositiveorERAllred<7根據(jù)ＴＮＭ分期Panelof21GenesandtheRecurrence-ScoreAlgorithmS.Paik,NEMJ2004T0.6-1cm（病理分化差、不良預后因素）或T＞1cm，N0ER+Her2-2007年StGallen早期乳腺癌初始治療國際專家共識中度危險：①腋淋巴結(jié)陰性，并至少具備以下特征中的一項：pT＞2cm、病理分級為2－3級、有腫瘤周邊血管侵犯、HER-2（+）、年齡＜35歲。②LNM1－3和HER-2(-)、HR（-）。2009年的共識加入了Ki67低度危險：術(shù)后腋淋巴結(jié)陰性，并同時具備以下所有特征：pT≤2cm、病理分級1級、未侵犯腫瘤周邊血管、HER-2(-)、年齡≥35歲。高度危險：①腋LNM1－3和HER-2(+)、腋LNM>3。12345適應癥：所有激素受+PR+ER－：意義未明，建議重新檢測免疫組化ER－PR－：病理類型較好的，如管樣癌、膠樣癌，重新檢測免疫組化藥物選擇：內(nèi)分泌治療T＜1cm、N0、無其他潛在復發(fā)風險（脈管浸潤）者，可不給予任何全身治療，激素受體反應型者可接受內(nèi)分泌治療。三陰性患者由于高復發(fā)風險，絕大部分應接受化療，而對于特殊類型乳腺癌如髓樣癌（如診斷此型應與病理科再次確認，因典型髓樣癌極少見）、頂泌型癌及腺囊癌，由于其低危性可不接受化療，但若為三陰性患者也應接受化療。哪些患者無需化療，哪些患者需化療？在選擇化療適應證時對傳統(tǒng)的預后因子還應予以充分的考慮，這些因子包括：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki67（低表達＜15%，中表達15%～30%，高表達＞39%）、有絲分裂相高，年齡、脈管浸潤、Her-2+、激素受體等，當傳統(tǒng)的預后因子對指導化療無助時，多基因測定結(jié)果可作為參考因素之一。哪些患者無需化療，哪些患者需化療？12HR陽性、Her-2陰性患者化療方案選擇臨床病理特征內(nèi)分泌治療+化療的相對指征不能決定單用內(nèi)分泌治療指征ER與PR低表達高表達組織學分級G3G2G1增殖高中低淋巴結(jié)陽性（≥4個）陽性（1-3個）陰性脈管浸潤有廣泛浸潤無廣泛浸潤腫瘤大?。?cm2.1-5cm≤2cm患者意愿任何可用方案避免化療相關副作用多基因檢測評分高評分中評分低指南推薦方案優(yōu)先采用方案TAC、AC、劑量密集AC序貫紫杉醇、AC序貫每周紫杉醇、TC，其他可選方案FEC、CAF、EC、單周密集序貫A-T-C、CMF、EFC序貫單周紫杉醇Her-2陽性者抗Her-2治療

-----赫賽汀治療持續(xù)無病生存獲益的研究345433中位隨訪時間,年DFS獲益B-31/N9831AC

PHHERA化療

赫賽汀

1年FinHeraVH/TH

CEFbPACS-04aCTx

H1yearBCIRG006AC

THTCarboHn=231n=528NOAHCTx/H

H1year3012傾向赫賽汀治療傾向非赫賽汀治療HR1-年赫賽汀治療持續(xù)降低33％的死亡機會012B-31/N9831AC

PH

3HERACTx

H1year4OS獲益BCIRG006AC

TH3TCarboH3傾向赫賽汀治療傾向非赫賽汀治療HR5FinHerVH/TH

CEFn=