內科護理專業(yè)系列課件淮北職業(yè)技術學院醫(yī)學系趙莉萍第四章消化系統(tǒng)肝性腦病hepaticencephalopathy，HE肝性昏迷（hepaticcoma）是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。第四章消化系統(tǒng)

病因病因：肝硬化、門體分流術后、急性肝功能衰竭、01原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、02嚴重膽道感染等03誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、04電解質紊亂、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、05麻醉藥、便秘、尿毒癥、感染、手術等。06第四章消化系統(tǒng)

發(fā)病機制肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有自然形成或手術造成的側枝循環(huán)，來自于腸道的有毒代謝產物，未經肝解毒和清除，經側枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過血腦屏障到達腦部，引起大腦功能紊亂。γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）復合體學說假神經遞質學說（苯乙醇胺、羥酪氨

與體內去甲腎上腺、多巴胺結構相似）氨中毒學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用氨基酸代謝不平衡學說

氨中毒學說

一、氨的形成血氨的生成主要來自腸道、腎和骨骼肌。血氨的清除

①肝中經鳥氨酸代謝環(huán)轉變成尿素，由腎排出；

②腦、肝、腎α-酮戊二酸+NH3→谷氨酸(ATP)

谷氨酸+NH3→谷氨酰胺(ATP)；

③NH3以NH4+的形式由腎排出；

④肺部可以呼出少量的氨；

二、血氨增高的原因(誘因）

①攝入過多的含氮的食物或藥物，消化道出血時腸內產氨增多；

②低鉀性堿中毒（多由大量利尿，或放腹水引起）促使NH3透過血腦屏障；

③低血容量與缺氧導致腎前性的氮質血癥，腦缺氧降低腦對氨毒的耐受性；

④便秘⑤感染⑥低血糖⑦鎮(zhèn)靜、催眠藥、麻醉和手術。

三、氨對腦的毒性

干擾了腦的能量代謝，使高能磷酸化合物濃度降低。第四章消化系統(tǒng)

發(fā)病機制第四章消化系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)根據意識障礙程度、神經系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分成四期

一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，

腦電圖多數(shù)正常。

二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，

不能完成簡單的計算和智力構圖。有明顯的神經體征，撲翼樣震顫存在,腦電圖異常。

三期（昏睡期）昏睡和神經錯亂，神志不清和幻覺，錐體束征常陽性。

撲翼樣震顫可引出，腦電圖異常。

四期（昏迷期）神志完全喪失。淺昏迷對痛刺激尚有反應，腱反射和肌張力亢進，撲翼樣震顫無法引出深昏迷各種反射全部消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。

亞臨床肝性腦病01第四章消化系統(tǒng)02實驗室和其他檢查03血氨正常人40-70ug/dl04腦電圖檢查慢波4-7次/秒θ波05簡易智力測驗亞臨床肝性腦病第四章消化系統(tǒng)

診斷要點診斷依據①嚴重肝病或廣泛門體側支循環(huán)；

精神紊亂、昏睡或昏迷；

肝性腦病的誘因；

明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣

震顫和典型的腦電圖改變

亞臨床肝性腦病心理智能測驗

第四章消化系統(tǒng)

治療要點

二、臨床肝性腦?。℉E）的治療

1.祛除誘因

2.減少腸內毒物的生成和吸收

3.促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

4.肝移植

5.其他對癥治療

①糾正水電解質和酸堿平衡

②保護腦細胞功能

③保持呼吸道通暢

④防治腦水腫甘露醇、高滲葡萄糖等脫水劑減少腸內毒物的生成和吸收①低蛋白或禁食蛋白②灌腸或導瀉生理鹽水、弱酸性溶液、33%硫酸鎂30-60ml導瀉、

66.7%乳果糖500ml灌腸

③抑制腸道細菌生長甲硝唑，口服其他抗菌素如新霉素、慶大霉素、喹若酮類、青霉素族、頭孢類抗菌素等，乳果糖和乳梨醇乳果糖劑量10-20g/次，3次/日副作用飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等第四章消化系統(tǒng)

治療要點促進有毒物質的代謝清除糾正氨基酸代謝的紊亂

（1）降氨藥物

（2）支鏈氨基酸劑量250-500ml/日靜脈點滴

（3）γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）復合體

GABA受體的拮抗劑有荷包牡丹堿

BZ受體的拮抗劑為氟馬西尼氟馬西尼劑量1-2mg靜脈注射

（4）人工肝活性炭、樹脂進行血液灌流聚丙烯腈血液透析

No.3一一般護理1絕對臥床，注意安全2飲食昏迷期間禁止蛋白質的攝入，保證熱量的供給；意識清醒后逐漸恢復蛋白質的攝入，蛋白質以植物蛋白為主因其含支鏈氨基酸和纖維素較多。少量可攝入酸牛奶。No.2No.1護理措施0102030405維持體液平衡二消除誘因3避免大量快速利尿或放腹水。1慎用鎮(zhèn)靜或麻醉藥，卻有需要可用安定、撲爾敏，但劑量宜小。2防止感染4保持大便通暢;灌腸或導瀉，01灌腸禁用肥皂水，可用