人感染豬流感診療方案(2009版)》（甲型H1N1流感）

甲型H1N1流感最新疫情

各國甲型H1N1流感疫情統(tǒng)計(jì)(截止時(shí)間:2009年4月30日11:30)

美洲

墨西哥：截至4月30日，確認(rèn)及疑似豬流感死亡人數(shù)升至176人，確認(rèn)99例。全國疑似病例為2498人。美國：目前已經(jīng)確認(rèn)91人感染豬流感病毒，其中1人死亡、5人正在醫(yī)院救治。加拿大：29日又發(fā)現(xiàn)6例人感染豬流感病例，至此加拿大確認(rèn)感染豬流感的患者已增至19人。哥斯達(dá)黎加：17例疑似病例中，已經(jīng)有10人解除隔離，其余7人正在等待實(shí)驗(yàn)室分析結(jié)果。但尚無確認(rèn)病例。哥倫比亞：疑似病例12人，9例來自首都波哥大，另3例發(fā)現(xiàn)于哥北部城市卡塔赫納，目前這些豬流感疑似患者的身體狀況均比較穩(wěn)定秘魯：29日確認(rèn)該國首例豬流感病例，患者為一名阿根廷裔女性。智利：27日?qǐng)?bào)告8例豬流感疑似病例。其中兩人是4月17日從墨西哥返回智利境內(nèi)的。歐洲英國：蘇格蘭兩名病人從墨西哥旅游回來，但并沒有去過墨西哥豬流感爆發(fā)的地區(qū)。4月29日，英國又發(fā)現(xiàn)了三名豬流感確診病例。這使得該國確診豬流感病例增至5人，疑似病人23人。西班牙：4月30日說，該國疑似感染豬流感人數(shù)已經(jīng)上升到87人，另有10例確診病例。法國：27日宣布，法國當(dāng)天發(fā)現(xiàn)4例豬流感疑似病例，醫(yī)護(hù)人員正在對(duì)患者進(jìn)行檢查。德國：北威州比勒費(fèi)爾德市出現(xiàn)首批3例疑似豬流感病例。這3人是兩男一女。兩名男子剛從墨西哥旅游回來，出現(xiàn)發(fā)燒感冒癥狀，他們的一個(gè)姐妹也隨之感染。捷克：27日發(fā)現(xiàn)的3名出現(xiàn)疑似癥狀的病人已被排除感染豬流感病毒的可能性。01020304意大利：27日?qǐng)?bào)道，該國威尼托地區(qū)一名31歲女子疑似感染豬流感，目前這名女子已經(jīng)入院接受治療。丹麥：發(fā)現(xiàn)五例疑似感染豬流感病毒的患者，目前正在醫(yī)院觀察。05奧地利：確診首例豬流感病例，目前病人情況穩(wěn)定。瑞士疑似病例5名，均為剛從墨西哥返回的瑞士人，他們都出現(xiàn)了豬流感癥狀，目前正在接受進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢查。波蘭：發(fā)現(xiàn)三例疑似病例，這三人都是最近從墨西哥飛抵波蘭的，其中一人是墨西哥人。他們因出現(xiàn)感冒癥狀而被送往醫(yī)院，目前情況并不嚴(yán)重。荷蘭：4月30日證實(shí)了該國首例豬流感病例。06亞洲泰國：28日?qǐng)?bào)告一例疑似病例，目前已接受隔離治療。以色列：繼兩名豬流感病例確診后，一名男孩也因疑似感染豬流感被送往醫(yī)院。韓國：29日宣布，韓國當(dāng)天又新發(fā)現(xiàn)11人疑似感染豬流感病毒，這使得韓國的豬流感疑似病例增至17人。中國香港：7例疑似人類豬流感病例經(jīng)檢驗(yàn)全部排除。0102030405大洋洲1新西蘭：目前已有至少14人確診感染了豬流感病毒，此外還有31個(gè)疑似病例。2澳大利亞：疑似病例91人，此外政府還在全力尋找可能感染病毒的其他300多人。301WHO的流感大流行警告共包括6級(jí)，4月29日WHO將警告級(jí)別提升至5級(jí)。02一級(jí)：流感病毒在動(dòng)物間傳播，但未出現(xiàn)人感染的病例。03級(jí)：流感病毒在動(dòng)物間傳播，這類病毒曾造成人類感染，因此被視為流感流行的潛在威脅。04級(jí)：流感病毒在動(dòng)物間或人與動(dòng)物間傳播，這類病毒已造成零星或者局部范圍的人感染病例，但未出現(xiàn)人際間傳播的情況。相關(guān)知識(shí)四級(jí)：流感病毒在人際間傳播并引發(fā)持續(xù)性疫情。在這一級(jí)別下，流感蔓延風(fēng)險(xiǎn)較上一級(jí)別“顯著增加”。

01五級(jí)：同一類型流感病毒在同一地區(qū)（比如北美洲）至少兩個(gè)國家人際間傳播，并造成持續(xù)性疫情。盡管大多數(shù)國家在這一級(jí)別下仍不會(huì)受顯著影響，但五級(jí)警告意味著大規(guī)模流感疫情正在逼近，應(yīng)對(duì)疫情采取措施的時(shí)間已經(jīng)不多。02六級(jí)：同一類型流感病毒的人際間傳播發(fā)生在兩個(gè)或者兩個(gè)以上地區(qū)。這一級(jí)別意味著全球性疫情正在蔓延。03關(guān)于流感的分型、變異與流行流感病毒被分為甲（A）、乙（B）和丙（C）三型；各型流感病毒又根據(jù)其表面血凝素（HA）及神經(jīng)氨酸酶（NA）抗原性的不同再分為若干亞型。從世界上過去流感流行的資料分析，認(rèn)為乙型和丙型流感病毒抗原性比較穩(wěn)定；甲型的表面抗原HA、NA最易變異，二者可同時(shí)變異，也可分別發(fā)生。自1934年分離出甲型流感病毒以來，已發(fā)生多次世界性的大流行以及大流行間期的小流行。其流行規(guī)模的大小，主要取決于病毒表面抗原變異幅度大?。环刃?，屬于量變，稱抗原漂移（Antigendrift），是核酸序列的點(diǎn)突變，致使HA或NA抗原決定簇發(fā)生某些改變，并在免疫人群中被選擇出來，可引起中小流行。若變異幅度大，即新毒株的HA和/或NA完全與前次流行株失去聯(lián)系，形成新的亞型，系質(zhì)變，稱抗原轉(zhuǎn)移或抗原性突變(Antigenicshift)，是由核酸序列不斷的突變積累或外來基因片斷重組所致。這種抗原性的轉(zhuǎn)變使人群原有的特異性免疫力失效，因此可以引起大規(guī)模甚至世界性的流感流行。負(fù)壓病房是WHO在規(guī)定搶救如非典等呼吸道傳染病患者時(shí)特別強(qiáng)調(diào)的一個(gè)重要條件，但是國內(nèi)的很多家醫(yī)院都難以達(dá)到這個(gè)水平。所謂負(fù)壓病房是指在特殊的裝置之下，病房內(nèi)的氣壓低于病房外的氣壓，這樣從空氣的流通來講，就只能是外面的新鮮空氣可以流進(jìn)病房，病房內(nèi)被患者污染過的空氣就不會(huì)泄露出去，而是通過專門的通道及時(shí)排放到固定的地方。這樣病房外的地方就不會(huì)被污染，從而減少了醫(yī)務(wù)人員被大量感染的機(jī)會(huì)，這種病房最適合搶救類似非典這樣的呼吸道傳染性疾病病人。所謂負(fù)壓救護(hù)車就是具有全封閉負(fù)壓設(shè)備，通過負(fù)壓過濾器將車廂內(nèi)的傳染性氣體過濾、消毒后排入大氣，不會(huì)對(duì)大氣造成污染，一般還配備有呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、消毒設(shè)備、吸氧設(shè)備等，其顯著功能就是隔離傳染病人。3.負(fù)壓病房與負(fù)壓救護(hù)車人感染豬流感診療方案（2009版）（甲型H1N1流感）概念：豬流感(SwineInfluenza)是甲型（A型）流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。2009年3月，墨西哥和美國等先后發(fā)生人感染豬流感病毒，為A型、H1N1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒，可以人傳染人。4月30日WHO宣布將之更名為A(H1N1)流感，我國稱之為甲型H1N1流感。我國衛(wèi)生部已將甲型H1N1流感納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。一、病原學(xué)豬流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(InfluenzavirusA)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm~120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素HA、神經(jīng)氨酸酶NA和M2蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼,呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。豬流感病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。盡管不同亞型之間可以組成很多種流感病毒血清型，但是可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2和H3N2。豬流感病毒為有囊膜病毒，故對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感，20%乙醚4℃過夜，病毒感染力被破壞；對(duì)氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10g/L高錳酸鉀、1mL/L升汞處理3min，750mL/L乙醇5min，1mL/L碘酊5min，1mL/L鹽酸3min和1mL/L甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。豬流感病毒對(duì)熱敏感，56℃條件下，30min可滅活；對(duì)紫外線敏感。二、流行病學(xué)在1976年美國發(fā)生所謂的“新澤西事件”中,大約500人感染了豬流感H1N1亞型病毒,該病毒與當(dāng)時(shí)從豬體內(nèi)分離的病毒相同，首次證實(shí)了在自然條件下,豬流感病毒可從豬傳播給人。1999年10月，香港1名10月齡女嬰感染了豬流感病毒H3N2，完全康復(fù)。這些年來，世界各地都有人感染豬流感病毒不同病毒株的報(bào)道，但并沒有大規(guī)模流行。目前墨西哥及美國等部分地區(qū)暴發(fā)了人感染豬流感疫情。世界衛(wèi)生組織指出，墨西哥和美國感染的病例屬于H1N1亞型豬流感病毒的一個(gè)相同毒株。傳染源主要為病豬和攜帶病毒的豬，感染豬流感病毒的人也被證實(shí)可以傳播病毒。感染這種病毒的動(dòng)物均可傳播。（二）傳播途徑主要為呼吸道傳播，也可通過接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環(huán)境或氣溶膠等途徑傳播，可在人與人之間傳播，其傳染途徑與流感類似，通常是通過感染者咳嗽或打噴嚏等。（三）易感人群普遍易感?；颊叨鄶?shù)年齡在25歲至45歲之間，目前報(bào)道以青壯年為主，應(yīng)注意老人和兒童。從事養(yǎng)豬業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過養(yǎng)豬、銷售及宰殺等場所者以及接觸豬流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員為高危人群。1人感染豬流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染豬流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié)。2（四）高危人群三、臨床表現(xiàn)

（一）臨床癥狀潛伏期一般1至7天左右，較流感、禽流感潛伏期長。早期癥狀與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會(huì)出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。部分患者病情可迅速進(jìn)展，來勢兇猛、突然高熱、體溫超過39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。（二）體征肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕羅音或有肺部實(shí)變體征等。（三）預(yù)后人感染豬流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好；而感染H1N1者預(yù)后較差，病死率約為6%。外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低；血清學(xué)診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）：由于PCR技術(shù)具有簡便、快速、靈敏、特異性強(qiáng)等特點(diǎn),已用于豬流感病毒基因的檢測和分子流行病學(xué)調(diào)查等；病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織）分離豬流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細(xì)胞培養(yǎng)法。現(xiàn)有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2-3周時(shí)間。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查STEP01STEP02胸部影像學(xué)。合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。四、診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。人感染豬流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)。01醫(yī)學(xué)觀察病例：曾到過豬流感疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察（根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離）。02疑似病例：曾到過疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史（也可流行病學(xué)史不詳），1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽性或核酸檢測陽性。03臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。確診病例：從呼吸道標(biāo)本或血清中分離到特定病毒；RT-PCR對(duì)上述標(biāo)本檢測，有豬流感病毒RNA存在，經(jīng)過測序證實(shí)，或兩次血清抗體滴度4倍升高，可確診為人感染豬流感。人感染豬流感診療流程

(發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀）病例

與豬接觸史（死豬、病豬、家畜市場、宰殺）詢問流行病學(xué)接觸史在豬流感疫區(qū)一周內(nèi)到過疫區(qū)實(shí)驗(yàn)室從事豬流感病毒研究

如考慮細(xì)菌感染如考慮病毒感染（a）

規(guī)范抗生素經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋75mgbid

48-72h好轉(zhuǎn)有效無效（b)

繼續(xù)治療繼續(xù)治療呼吸道分泌物（鼻、咽喉）隔離觀察送檢（豬流感病毒亞型特異性抗原、核酸）

排除或診斷（收住院）

注：01對(duì)發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀的患者，如臨床發(fā)現(xiàn)有相關(guān)流行病學(xué)接觸史，必須及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，啟動(dòng)程序并采取相應(yīng)措施；02對(duì)上述患者如未發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)史，在正規(guī)治療48~72小時(shí)后臨床仍未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)隔離觀察治療，并及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，啟動(dòng)程序并采取相應(yīng)措施。03治療后癥狀體征消失3天可出院。04人感染豬流感的鑒別診斷。01人感染豬流感應(yīng)注意與流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。021“集中重患、集中資源、集中專家、集中救治”2對(duì)癥支持。3對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行就地隔離治療，強(qiáng)調(diào)早期治療。4對(duì)人感染豬流感目前主要是綜合對(duì)癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營養(yǎng)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時(shí)是最佳治療期，對(duì)高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血?dú)?。五、治療中醫(yī)辨證治療04抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。03藥物治療01抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋（oseltamivir達(dá)菲）。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)豬流