麻醉中的呼吸管理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科講座內(nèi)容麻醉氣體的加溫和濕化01麻醉中保護(hù)性肺通氣策略02一、麻醉氣體的加溫和加濕吸入氣體需要加溫和加濕嗎？氣管插管或氣管造口后吸入氣體適宜的溫度和濕度～37℃RH100%，AH44mg/L加溫濕化器麻醉氣體需要加溫加濕嗎？短時(shí)間的手術(shù)當(dāng)然可以不要01長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)？？？02Adultbodytemperatureandheatedhumidificationofanestheticgasesduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg,1981,376-381組別病例數(shù)處理體溫變化（℃）Ⅰ10Control36.434.9Ⅱ10H+M36.436.4Ⅲ10Routine+H+M34.236.0Ⅳ6AlternativeCausalresultsⅤ6吸入氣體加溫濕化，37℃，RH100%，AH44mgH2O/L回路中水來(lái)源于：呼出氣中的水份CO2和吸收劑發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生水傳統(tǒng)的麻醉機(jī)和回路麻醉機(jī)管道中積水吸入麻醉氣體溫度和濕度較低回路（管道）中的水影響吸氣和呼氣活瓣的工作狀態(tài)增加呼吸阻力甚至可以導(dǎo)致活瓣工作失靈影響流量監(jiān)測(cè)增加呼吸阻力吸入氣體溫度和濕度低氣道干燥，痰液粘稠影響病人氣道黏膜的纖毛功能術(shù)后肺不張或微小肺不張發(fā)生率術(shù)中體溫降低術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生率如何解決？濕熱交換器（HME）呼吸機(jī)安裝加溫模塊效果如何？HME的效果T28～30℃RH100%，AH28mgH2O/L回路管道中積水減少，但不能完全消失加溫模塊的效果吸入氣體溫暖濕潤(rùn)回路管道中積水現(xiàn)象消失普遍認(rèn)為麻醉氣體質(zhì)量改善有利于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥改善氣管和支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)使分泌物變得稀薄，容易排出預(yù)防微小肺不張（microatelectasis）預(yù)防支氣管痙攣二、麻醉中的保護(hù)性肺通氣策略保護(hù)性肺通氣策略來(lái)自于危重醫(yī)學(xué)ICU治療急性呼衰和ARDS麻醉中的保護(hù)性肺通氣策略什么是保護(hù)性肺通氣策略在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，既考慮患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同時(shí)又注意防止機(jī)械通氣負(fù)面影響的通氣策略常用于ICU中的保護(hù)性通氣策略有定壓通氣（pressuretargetventilation）和允許性高碳酸血癥（permissivehypercapniaventilation）實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)常見(jiàn)的負(fù)面效應(yīng)大潮氣量高氣道壓力肺損傷胸腔內(nèi)正壓PEEP干擾循環(huán)功能0102保護(hù)性肺通氣正常PaO2和PaCO2單擊此處添加小標(biāo)題01正常PaCO2和最低限度的PaO2（60mmHg）單擊此處添加小標(biāo)題02最低限度的PaO2和允許PaCO2升高單擊此處添加小標(biāo)題03在機(jī)械通氣的時(shí)候，避免肺損傷和減少循環(huán)干擾正常人進(jìn)行機(jī)械通氣全身麻醉對(duì)病人呼吸功能的影響病人失去自主呼吸的能力使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調(diào)，增加肺泡–動(dòng)脈氧分壓差030°013.5FRC(l)(BTPS)0230°00360°5正常人進(jìn)行機(jī)械通氣正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺區(qū)血流增加，通氣減少，小氣道和肺泡有陷閉傾向在陡直段，壓力和容量的變化呈線性關(guān)系較小的壓力差即能夠引起較大的容量變化，是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位正常肺的壓力-容量曲線分為兩段一點(diǎn)，即陡直段和高位平坦段，兩段的交點(diǎn)為高位拐點(diǎn)肺的壓力-容量曲線的特點(diǎn)呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC位，陡峭段工作正常成人機(jī)械通氣設(shè)置在胸肺組織結(jié)構(gòu)和功能基本正常時(shí)，大潮氣量通氣或中等潮氣量加PEEP就是一種保護(hù)性肺通氣策略因此，在正常人全身麻醉后鼓勵(lì)較大潮氣量通氣~10mL/kg（在我國(guó)南方地區(qū)，通常8mL/kg已經(jīng)足夠）采用8~10次/min的呼吸頻率吸氣期呼吸暫停時(shí)間20%其它要求吸入氣體理想溫度35~37℃（30℃可能也行了）相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度25mgH2O/L吸入氧濃度：正常成年30～50%，老年病人50%笑氣的使用普通病人正常使用特殊禁忌證的病人和老年病人限制使用每1~2小時(shí)鼓肺一次（氣道壓力30cmH2O，時(shí)間20~30秒，也稱為肺復(fù)張手法）胸部手術(shù)，進(jìn)行單肺通氣的時(shí)候腹腔鏡手術(shù)，人工氣腹時(shí)俯臥位病人（如脊柱手術(shù)）放置喉罩后控制呼吸？自主呼吸？完全自主呼吸？自主性通氣（自主呼吸結(jié)合機(jī)械輔助呼吸）？特殊情況下的保護(hù)性肺通氣策略單肺通氣的呼吸機(jī)設(shè)置PART1麻醉科醫(yī)生“滑稽”的任務(wù)非通氣側(cè)肺：你快點(diǎn)“不張”吧！通氣側(cè)肺：你可千萬(wàn)不要“不張”?。蓚?cè)肺：你們都不要“受傷”??！病人：你可千萬(wàn)不要出現(xiàn)“低氧”??！不張：Atelectasis，受傷：AcuteLungInjury非通氣側(cè)肺：你快點(diǎn)“不張”吧！01三項(xiàng)措施單肺后實(shí)施人工氣胸加速肺不張（首選）03術(shù)后肺不張機(jī)會(huì)增加雙肺通氣時(shí)采用O2和N2O混合吸入02需要?dú)飧箼C(jī)雙肺通氣時(shí)采用100%氧吸入04術(shù)后肺不張機(jī)會(huì)明顯增加單擊此處添加正文。吸入氣體和肺萎陷速度的關(guān)系別忘記Paw=20cmH2O，20s可以預(yù)防此后單肺通氣低氧血癥和肺不張?jiān)陂_(kāi)始單肺通氣后，立即給通氣側(cè)肺做肺復(fù)張手法（Recruitmentmaneuver）普胸外科手術(shù)中01體位呼吸生理受到以下因素影響02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。平臥03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。側(cè)臥04麻醉和肌肉松弛剖胸俯臥普胸外科單肺通氣（1）直立位時(shí)通氣和血流的分布，肺動(dòng)、靜脈壓力和肺泡內(nèi)壓之間的關(guān)系肺的壓力-容量曲線的特點(diǎn)呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人呼氣末在FRC位，陡峭段工作肺通氣和血流普胸外科單肺通氣（2）清醒病人，胸腔未打開(kāi)，直立位和側(cè)臥位比較普胸外科單肺通氣（3）清醒和麻醉后側(cè)臥位病人，剖胸前雙肺呼吸力學(xué)的比較普胸外科單肺通氣（4）麻醉后使用肌肉松弛藥，側(cè)臥位，剖胸前后普胸外科單肺通氣（5）麻醉后，側(cè)臥位，剖胸后普胸外科單肺通氣（6）剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較傳統(tǒng)單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣的設(shè)置但是以上的設(shè)置往往會(huì)帶來(lái)一些問(wèn)題?。〕掷m(xù)監(jiān)測(cè)氧合和通氣情況04單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。調(diào)整呼吸頻率，使PaCO240mmHg03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。潮氣量8~10mL/kg02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。FiO2100%01單肺通氣遇到的主要問(wèn)題非通氣側(cè)肺的“萎陷傷（不張傷）”通氣側(cè)肺如果使用大潮氣量：氣壓傷和容量傷→ALI小潮氣量：肺不張或微小肺不張高濃度氧：ALI和術(shù)后肺不張的發(fā)生率增加低濃度氧：術(shù)中低氧血癥單肺通氣的問(wèn)題：低氧血癥和肺損傷建議單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置呼吸參數(shù)建議說(shuō)明潮氣量5~6ml/kg氣道峰壓<

35cmH2O氣道平臺(tái)壓<

25

cmH2O

PEEP5cmH2OCOPD

病人不加PEEP呼吸頻率12bpm維持正常PaCO2，單肺通氣時(shí)Pa-EtCO2通常增加1~3mmHgFiO250~100%雙肺50%，單肺50~

80%，發(fā)生低氧血癥后增加至100%呼吸模式VCorPC在極易肺損傷的病人中使用PC模式單肺通氣后急性肺損傷（ALI）的危險(xiǎn)因素病人因素術(shù)后肺功能差病人已經(jīng)存在肺損傷創(chuàng)傷感染化療EtOH（酒精）成癮女性外科和麻醉因素肺移植大容積肺切除食管切除術(shù)，術(shù)中輸注大量液體輸血單肺通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（>

100min）或氣道峰壓>

35~40cmH2O，平臺(tái)壓力>

25cmH2O哪些病人單肺通氣容易發(fā)生低氧血癥？單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。平臥位單肺通氣05通氣/血流掃描顯示手術(shù)側(cè)肺通氣或血流大于通氣側(cè)肺血流分布01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。側(cè)臥位后雙肺通氣即出現(xiàn)SpO2降低02右側(cè)>左側(cè)手術(shù)部位03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。術(shù)前正常肺功能或限制性肺病04術(shù)中如果有嚴(yán)重低氧血癥添加標(biāo)題檢查雙腔管的位置（聽(tīng)、捏、吸、看）添加標(biāo)題通氣側(cè)肺使用肺復(fù)張手法（此手法可使SpO2暫時(shí)下降）添加標(biāo)題增加FiO2→100%添加標(biāo)題非通氣側(cè)肺使用肺復(fù)張手法后加CPAP添加標(biāo)題檢查血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，調(diào)整麻醉深度添加標(biāo)題通氣側(cè)肺加PEEP（肺氣腫病人除外）添加標(biāo)題間斷雙肺通氣添加標(biāo)題夾閉手術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈（限于全肺切除術(shù)病人）添加標(biāo)題藥物：NO，Almitrine（阿米三嗪）和新福林單肺通氣后CO2升高允許性高碳酸血癥PaCO250~70mmHg避免二氧化碳分壓過(guò)高導(dǎo)致的不良反應(yīng)機(jī)械通氣參數(shù)改變Tidalvolum6~10ml/kgRespirotoryrate6~8/minI:E1:3~4PaCO250~70mmHg致命嗎？不！沒(méi)有問(wèn)題HypercapniatargetingCO250~70mmHgwasassociatedwithincreasedcardiacoutput,centralvenousO2,andarterialO2tensioninpatientsundergoingvideo-assistedthoracoscopicpatentductusarteriosusclosureusingone-lungventilationwithoutanydeleteriouscardiopulmonaryeffects0102如何避免AutoPEEP腹腔鏡手術(shù)PART2人工氣腹后呼吸改變?nèi)斯飧?，橫膈上抬胸肺順應(yīng)性下降，可達(dá)30～50%功能殘氣量減少通氣血流比例改變體位改變婦產(chǎn)科、結(jié)直腸手術(shù)：head-down腹腔鏡膽囊：head-up后果動(dòng)脈血二氧化碳分壓上升EtCO2PaCO2后果肺泡－動(dòng)脈二氧化碳分壓差增加二氧化碳潴留的原因腹腔內(nèi)二氧化碳吸收V/Q比例失調(diào)→生理死腔增加腹腔擴(kuò)張病人體位控制呼吸心輸出量減少以上因素在危重病人中更加明顯：肥胖、ASA2~3級(jí)二氧化碳潴留的原因代謝增加（如淺麻醉狀態(tài)下）自主呼吸時(shí)出現(xiàn)呼吸抑制意外事件二氧化碳?xì)饽[（體腔或皮下）二氧化碳?xì)庑囟趸細(xì)馑夤軐?dǎo)管進(jìn)入支氣管人工氣腹后機(jī)械通氣的調(diào)整單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。維持正常的PaCO2單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。肺泡通氣量增加10~25%增加潮氣量（Tidalvolume）增加呼吸頻率（Respiratoryrate）防止發(fā)生肺損傷主要措施單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。保護(hù)性肺通氣策略人工氣腹造成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥CarbonDioxideSubcutaneousEmphysemaPneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardiumEndobronchialIntubationGasEmbolism二氧化碳皮下氣腫010203暫停手術(shù)，降低PaCO2使用低壓力手術(shù)結(jié)束后拔管處理單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。二氧化碳注入皮下腎臟切除、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和盆腔淋巴清掃腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)類型Pneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardium01產(chǎn)生原因胎兒時(shí)期腹腔和胸腔、縱隔、心包囊溝通的管道在人工氣腹的壓力下重新開(kāi)放膈肌缺陷或主動(dòng)脈和食管裂孔的薄弱點(diǎn)手術(shù)損傷胸膜02診斷雙肺聽(tīng)診氣管移位腹腔鏡下一側(cè)橫膈活動(dòng)異常SpO2,EtCO2,PaCO2處理程序停用N2O調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正低氧血癥使用PEEP（肺大泡破裂病人除外）保持和外科醫(yī)生的溝通除非有非常強(qiáng)烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流氣體栓塞最常發(fā)生于腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)氣體進(jìn)入途徑Trocar直接進(jìn)入血管氣體進(jìn)入腹腔內(nèi)臟器診斷臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速，心律失常，低氧血癥，循環(huán)功能障礙EtCO2,Swan-Ganz,TEE，ECG氣體栓塞的治療停止手術(shù)，停止人工氣腹頭低左側(cè)臥位停用N2O，吸入純氧過(guò)度通氣，幫助二氧化碳排出插入Swan-Ganz導(dǎo)管抽吸氣體循環(huán)支持，包括使用體外循環(huán)心肺復(fù)蘇高壓氧治療（腦栓塞）氣管導(dǎo)管移位，進(jìn)入支氣管01原因IAP增加，橫膈抬高，隆突抬高02臨床表現(xiàn)胸部聽(tīng)診，氣道壓力等03處理簡(jiǎn)單，將氣管導(dǎo)管退出即可脊柱手術(shù)俯臥位機(jī)械通氣PART3俯臥位后的生理改變呼吸系統(tǒng)LungvolumesDistributionofpulmonarybloodflowDistributionofventilation循環(huán)系統(tǒng)DecreasedcardiacindexInferiorvenacavalobstruction俯臥位后心血管系統(tǒng)改變心臟指數(shù)平均下降24%胸內(nèi)壓