直腸癌的放射治療

radiothérapiedescancers

rectaux長海醫(yī)院腫瘤科H?pitalchanghaiserviced’oncologie

王雅杰直腸癌的放射治療Lescancersrectauxsontdesadénocarcinomes,biendifférenciés.lesformesindifférenciéessontrares，ilssontbeaucoupplusimportantsdanslespaysàhautniveaudevieoulesrigimesalimentairessontsouventhyperlipidiquesetpauvresenfibres.

直腸癌大多是分化好的腺癌，在生活水平高、高脂低纖維素攝入多的人群中高發(fā)。Lecancersurmuqueusesaineestexceptionnel,lapolyposeouadénomatosefamilialeestunétatprécancereux.

直腸癌很少發(fā)生在直腸粘膜，家族性息肉或腺瘤病屬于癌前病變。

直腸癌的放射治療Polypesetdysplasie息肉和不典型增生Laprésencedepolypesestunfacteurderisquereconnu,qu’ilssurviennentdansunconfextedemaladiefamilialeounon.Ilspeuventêtrelesiegedelésionsdysplasiquesclsseesendeuxgradesselonledegrédesatypiescyto-nucleaires:

腸息肉（家族性或散在）是被公認(rèn)的危險因素。息肉常伴有細(xì)胞核的不典型增生。Dysplasiedebasgrade:dysplasie

輕度不典型增生Dysplasiedehautgrade:dyplasiesévère

重度不典型增生直腸癌的放射治療L’extensionextrarectalepeutsefaireenavantverslecul-de-sacdeDouglas,lafacepostérieuredelavessieavecrefoulementpossibledesuretères,puisverslaprostateetlesvésiculesséminales.

腸外的侵犯向前可累及Douglas窩、膀胱后壁、輸尿管、前列腺和精囊腺。L’extensionlymphatiquesefaitàpartirdesganglionspérirectaux.

淋巴侵犯首先累及直腸周圍淋巴結(jié)L’extensionmétastatiqueestleplussouventhépatiqueetplustardivementsus-claviculairegauche.

最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝臟，之后可轉(zhuǎn)移至右側(cè)鎖骨上直腸癌的放射治療Bilanpréthérapeutique治療前檢查Examencliniquecomplèt.

全面的體格檢查Urographieintraveineusepeutmontrerunenvahissementouunrefoulementdesuretèresoudelavessie.

靜脈腎盂造影可以提示有否膀胱、輸尿管的侵犯或積壓Echographieoutomodensitométrieabdominalepeutmontrerdesadénopathiesprofondesetdesmétastaseshépatiques.

腹部B超或CT檢查可以提示有否深在的淋巴結(jié)和肝臟的轉(zhuǎn)移直腸癌的放射治療ClassificationdeDukesmodifie分期Apprecieledegréd’infiltrationdanslaparoicolique,l’atteinteganglionnaireetl’extentionauxorganedevoisinage.

根據(jù)腸壁受侵犯的深度、淋巴結(jié)及鄰近器官受累的情況而定。StadeA:atteintedelamuqueuseetsousmuqueuseoudelamusculeuse,sansatteintedelaséreuse.侵犯粘膜、粘膜下層.StadeB1:atteintedelamusculeuse.侵犯粘膜肌層StadeB2:atteintedelasous-séreuse,delaséreuse,ouau-dela.侵犯漿膜下、漿膜或漿膜外StadeC1:StadeB1avecatteiteganglionnaire.B1加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移StadeC2:StadeB2avecatteiteganglionnaire.B2加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移StadeD:métastase.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸癌的放射治療Facteurspronostiques預(yù)后因素Tailledelatumeur腫瘤大小Topographiedelalésion病變部位Extensionganglionnaire淋巴結(jié)侵犯

Extensiondemétastaseshépatiques

是否有肝轉(zhuǎn)移

Degrédedifférenciationhistologique

組織學(xué)分級Typedetraitement治療的方法

直腸癌的放射治療Gradehistologique組織學(xué)分級Legradehistologiqueestunfacteurpronostiqueindépendent(pronosticdéfavorabledestumeurslesmoinsdifférenciées)

組織學(xué)分級是一個獨立的預(yù)后因素（低分化的腫瘤預(yù)后差）

Lasurvieà5ansestsupérieurede10~15%pourlescarcinomesglandulairesbiendifférenciésquelesautresformeshistologiques.

分化好的5年生存率比其他分化程度的病人高10～15％直腸癌的放射治療Aspectshistologiquesparticuliers

特殊的組織類型

Certainstypeshistologiquessontassociésàunpronosticdéfavorableentermedesurvieouderechute:某些組織類型的病人長期生存率低

contingentdecellulesenbagueàcharton.

含有印戒細(xì)胞

carcinomepeudifféerencié.

低分化腫瘤

contingentneuro-endocrinenondémontreformellement.

一般認(rèn)為含有神經(jīng)內(nèi)分泌成分者預(yù)后差直腸癌的放射治療Margeschirurgicale切緣Ceparametreestintegrédanslaclassification

communeUICC.L’existenced’unenvahissementmicroscopiquedesbergesderésectionestunfacteurpronostiqueentermedesurvieetderécidive.這個因素體現(xiàn)在UICC的分期當(dāng)中。切緣的鏡下陽性是決定預(yù)后和復(fù)發(fā)的因素。

直腸癌的放射治療Envahissementvasculaire血管侵犯L’envahissementvasculairelymphatiquecommeveineuxestunfaceurindépendentdepronostiquedéfavorabledanslescancersdurectum.Savaleurn’apasétéformellementdémontreedanslecadredescancersducolon.和血管一樣，淋巴管的侵犯也是直腸癌預(yù)后不良的因素。但在結(jié)腸癌中的影響作用并未肯定。直腸癌的放射治療Extensionganglionnaire

淋巴結(jié)的侵犯Letauxderécidivespelviennesdanslecancerdurectumestde50%p.100lorsquelesganglionspelvienssontenvahisetde18%p.100s’ilsontnégatifs.盆腔淋巴結(jié)受侵時局部復(fù)發(fā)率50％，而淋巴結(jié)陰性時只有18％。lasurvieà5ansestde55%p.100sansenvahissementganglionnaireetde35%p.100pourlescasàganglionspositifs.

淋巴結(jié)正常時5年存活率為55％，受侵時降至35％。直腸癌的放射治療

Extensionhépatique肝臟受累Extensiondemétastaseshépatiquesoud’uneextensionauxviscèresdevoisinageaggraveconsidérablementlepronostic:danscescaslasurvieàcinqansnedépassepas1à2p.100.

肝臟或其他鄰近臟器的轉(zhuǎn)移預(yù)后明顯下降：這種情況的5年存活率在1～2％之間。直腸癌的放射治療Envahissementpérinerveux

周圍神經(jīng)的侵犯Envahissementpérinerveuxestunfacteurdepronosticpéjoratifentermed’évolutionlocaleetgénéraledanslescancerdurectun.周圍神經(jīng)侵犯是直腸癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的不良因素。

Survieà5ansRechuteslocalesEnvahissementpérinerveux

Oui30%60%non60%20%有無周圍神經(jīng)侵犯5年生存率和局部復(fù)發(fā)率的比較。直腸癌的放射治療

Traitementàviséecurative

根治目的治療1、Tumeurde2~5cmdediamètre,sansinfiltrationcliniquedécelable,sanssignesd’atteintepérirectaleoud’extensionganglonnaire:lachirurchieestpratiquéedansunpremiertemps.PourlestumeursàpartirduB2delaclassificationdeDukesmodifiée,uneirradiationpost-opératoirepeutêtreréaliséedansl’ensembledesterritoiresdedrainagelymphatique(40enquqtresemainesetdemie)avecunsurdosagedansunvolumeréduitauniveaudesganglionsmicroscopiquementenvahisjusqu’àunedosetotalede50~55gy.

直徑小于2cm、沒有臨床可見的浸潤、沒有腸周和淋巴結(jié)的侵犯：外科手術(shù)作為首選。對于DukesB2期以上的病人需接受術(shù)后放療。4～4.5周給予整體盆腔引流淋巴結(jié)區(qū)40gy，對鏡下受累的淋巴結(jié)區(qū)繼續(xù)加照至50～55gy.直腸癌的放射治療Traitementaviséecurative

根治目的治療2、Tumeurdeplusde5cmdediamètreetinfiltrante,uneirradiationpré-pératoireestindiquée.38~40gyen4semainesdanslebutd’obteniruneréductionduvolumetumoraleetl’augmentationdutauxdelarésection.大于5cm、浸潤性腫瘤則有術(shù)前放療指證，目的是為縮小腫瘤體積、添加切除率。

levolume-cibleinclutlatumeurprimitiveetlespremiersrelaisganglionnaires.

靶放射野包括原發(fā)腫瘤和第一站引流淋巴結(jié)

aprèschirurgie,uneirradiationpost-opératoirepeutêtreindiquéeencasderéesidustumorauxpersistantsouenvahissementsganglionnaires.

對于術(shù)后病理仍有腫瘤殘留或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，有術(shù)后放療的指證直腸癌的放射治療Centrage定位Similateur定位機Lejourducentrage,opacificationdel’intestingrêle,durectumetrepéragedupérinée.

定位時要用造影劑使小腸和直腸顯影，會陰部（肛門口）要進行標(biāo)記Marquagesuotatouages

筆標(biāo)或紋身方式標(biāo)記照射野Similateur-scanerCT模擬機Cliches拍片Définirlestaillesduchamps確定照射野大小Dosimétrie劑量分配及計算

直腸癌的放射治療Radiothérapiepourlescancersdurectum

直腸癌的放療Accélérateurlinéairedehauténergie>6MV.

大于6MV的高能直線加速器Décubitusventraletrépletionvésicaleàchaqueséance.仰臥，每次治療時膀胱充盈3ou4faisceauxdetraitementparjour.

每天3或4野照射Cachesfocalisésetpersonnalisés.

個體化鉛擋Contr?lehebdomadairedel’irradiation.

每周核實治療直腸癌的放射治療Fractionnement分割Doseparfraction：1.8~2gy/fraction

每次照射劑量Dosetatale：45~65gy

總劑量

Fractionnement：5jousparsemaine

分割方式：每周5次

Etalement：4.5~7semaines

治療總的持續(xù)時間直腸癌的放射治療RTEpré-opératoire術(shù)前外照射

Avantages:好處actionsurdestissusbienvasculaires.

在血運良好的情況下放療peutprévenirladisséminationlorsdugestechirurchical.

較少手術(shù)當(dāng)中的腫瘤播散Moinsdegrêleradique.

降低放射性小腸炎的發(fā)生Possibilitédeconservationsphinctérienneencasdetumeurbasse.

可使部分低位直腸癌病人保留肛門括約肌Dosetotalemoinsimportantequ’enpost-opératoire.

總劑量比術(shù)后放療低直腸癌的放射治療RTEpréoperatoire術(shù)前外照射

Inconvéniants缺點Nécessitelacoopérationd’équipesexperimentéesàcestechniques(intervention1à4semainesaprèslafindesrayons).

需要有經(jīng)驗的協(xié)作組聯(lián)合工作（手術(shù)在放療結(jié)束后的1～4周后進行）Risquedesurtraiterlespetitestumeursoulespatientsdéjamétastatiques.

有對小腫瘤或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人的局部過重放療直腸癌的放射治療RTEpost-opératoire

術(shù)后外照射

Avantages好處：Certitudesurlastadification.有確切的資料Pasderetarddecicatrisation.缺口愈合不受影響Inconvéniants缺點:Plusdegrêleradique放射性小腸炎發(fā)生率高Dosenécessaireplusélevéequ’enpré-opératoire所需放射劑量比術(shù)前放療大直腸癌的放射治療Traitenmentàviséepalliative姑息治療Cetr