{售后服務(wù)}計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書規(guī)范某年齡，不得寫“成人”或“小兒”等。均應(yīng)由記錄者簽名，以示負(fù)責(zé)?；?yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）及各實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。過敏史等項(xiàng)目。主訴：扼要記錄服務(wù)對象來就診的主要目的或主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要可酌情簡要記錄。體檢：記錄陽性體征及有關(guān)的陰性體征。初步診斷或診斷：依次分別列舉。等。署名：醫(yī)師簽署全名。急診文書書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。觀察記錄。改變應(yīng)重新記錄診斷。其余內(nèi)容與初診文書記錄（5）被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診的文書上字。職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、治療處理意見等等，由醫(yī)師書寫簽字。住站醫(yī)師另寫住站記錄（入站志）,如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住站醫(yī)師填寫醫(yī)療文書。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。病程記錄內(nèi)。主治醫(yī)師應(yīng)計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)站記錄；主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)站記錄最后由科室主任審查簽字。證明上。剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)作詳細(xì)記錄。周到的服務(wù)。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取檔案資料。（l）患者出站前一天，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將住站文書檢查核結(jié)，將出站診斷證明、各種記錄是否齊全，補(bǔ)充完善后簽名。文書送交檔案資料室，并履行交接程序，以名、入站及出站日期，然后裝訂成冊。類目錄，便于查找管理。散失或銷毀。裝訂。否有損壞、失頁、沾污等情況。不得擅自取走文書檔案。周，必要時(shí)要以續(xù)借。①服務(wù)對象本人或其代理人；②死亡人員近親屬或其代理人；③保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。構(gòu)公章。錄、出院記錄。的有效身份證明后予以協(xié)助。手續(xù)，用后應(yīng)及時(shí)歸還。責(zé)遞送，不得交患者或親屬攜帶。復(fù)印件。診醫(yī)療文書記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在服務(wù)對象就診時(shí)完成。：（處理與建議：病史：：（處理與建議： 凡來我站就診人員須持有本站門診服務(wù)記錄，實(shí)名就診，不能相若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。損毀、遺失。意書中表明拒絕意見并簽名。咨詢。請您遵照醫(yī)囑治療，病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來我站復(fù)診。服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱科別：現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）：體檢（陽性體征及主要的陰性體征）：初步診斷：服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱科別：貼特殊檢查報(bào)告單貼常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（急）診醫(yī)療文書及其相關(guān)資料由服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在服務(wù)機(jī)構(gòu)建立門復(fù)診時(shí)應(yīng)由服務(wù)對象提供。*服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱為服務(wù)機(jī)構(gòu)注冊名稱的全稱，位于封面的上部如有兩個(gè)以上注冊名稱時(shí)，服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱欄不超過兩個(gè)。服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)情況自行設(shè)置背景圖案，病歷應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。*服務(wù)對象姓名、性別等基本情況由服務(wù)對象或者其近親屬填寫。者藥物不詳；無過敏史的填寫‘無過敏史”字樣。*《就診須知》內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了實(shí)名就診、服務(wù)記錄保管、特殊檢查（治療）或者點(diǎn)，編制本服務(wù)機(jī)構(gòu)的“導(dǎo)醫(yī)指南”的具體內(nèi)容。*為了便于病歷書寫，根據(jù)《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范》制定首服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。*急診服務(wù)記錄書寫就診時(shí)間具體到分鐘。因搶救急診服務(wù)對象，未能及時(shí)書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。*輔助檢查結(jié)果：記錄服務(wù)對象就診前在其它服務(wù)機(jī)構(gòu)或者本服務(wù)機(jī)構(gòu)已行的檢結(jié)果、有無報(bào)告單等。*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)服務(wù)對象病史，體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑量和用法。時(shí)可要求服務(wù)對象簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。*醫(yī)師簽名：應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必象在本服務(wù)機(jī)構(gòu)為首次就診?；緝?nèi)容同首頁記錄。*復(fù)診記錄：指服務(wù)對象所就診疾病在本服務(wù)機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具*知情同意書：可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或者續(xù)頁上，如有格式化的知檢查、治療或者手術(shù)登記本上登記。*留觀記錄：應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或者醫(yī)師書寫并簽名。特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘貼于報(bào)告單粘貼線處。檔案號(hào)：聯(lián)系電話過敏藥物名稱服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱服務(wù)機(jī)構(gòu)地址服務(wù)機(jī)構(gòu)電話住址婚姻狀況姓名：檔案號(hào)舉痛：有無糜爛：無有(Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0）乳腺檢查：B超：白帶常規(guī)：陰道脫落細(xì)胞檢查：陰道鏡檢查：健康評(píng)價(jià)或診斷：婚 月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期/周期/天經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無輕重末次月經(jīng)： 婦科檢查:外陰陰道宮頸：光滑肥大息肉（有無）裂傷（有無）舉痛（有無）糜爛(Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0） B超： 處置意見：復(fù)診或隨訪記錄日期、治療效果、現(xiàn)有病狀、婦科檢查、化驗(yàn)室檢查、再次□□□□□□□□□□□□□□□□□□章□□□□□□既往婚育史：無有（喪偶、離異）子、女人精神狀態(tài)：正常異常智力：正常異常（常識(shí)、判斷、記憶、計(jì)算）皮膚毛發(fā)：正常異常肺：正常異常肝：未及可及精索靜脈曲張：無有：部位檢查結(jié)果：未見異常： 婚前衛(wèi)生咨詢： 章□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□精神狀態(tài)：正常異常檢查結(jié)果：未見異常： 婚前衛(wèi)生咨詢： 國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查育政策、計(jì)劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。全面的健康指導(dǎo)，使計(jì)劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，望。孕前優(yōu)生健康檢查針對眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見的措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)?！醴瘛踟氀醺哐獕骸跣呐K病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他□否□是，藥物名稱□否□風(fēng)疹疫苗□乙肝疫苗□其他□從未采用□宮內(nèi)節(jié)育器□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他月經(jīng)周期是否規(guī)律□否□是（經(jīng)期天周期天）月經(jīng)量□多□中□少痛經(jīng)□無□輕□重□無□有：懷孕次活產(chǎn)次（足月活產(chǎn)次，早產(chǎn)次）□無□死胎死產(chǎn)次□自然流產(chǎn)次□人工流產(chǎn)次□無□是，病種詳細(xì)情況現(xiàn)有子女?dāng)?shù)人子女身體狀況□健康□疾病,注明具體病名□無□是，請注明何種血緣關(guān)系祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關(guān)系□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□糖尿病□先天性智力低下□其他出生缺陷是否進(jìn)食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是（每天支）是否存在被動(dòng)吸煙□否□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：分鐘）是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請注明名稱）是否口臭□否□是是否牙齦出血□否□是□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動(dòng)□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他是否感到生活/工作壓力□無□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力□無□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大是否做好懷孕準(zhǔn)備□否□是其他（請描述）智力0正常1異常（打√)(□常識(shí)□判斷□記憶□計(jì)算）其他（請描述） /L%其他（請描述） (各地自定檢查內(nèi)容)□否□癲癇□乙型肝炎□貧血□高血壓□甲狀腺疾病□慢性腎炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□心臟病□腫瘤□精神心理疾患等□糖尿病□結(jié)核……………是否患有出生缺陷……………□無□有,注明具體病名□否□睪丸炎、附睪炎□精索靜脈曲張□不育癥□腮腺炎□其他□否□是，藥物名稱□否□乙肝疫苗□其他祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關(guān)系□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□其他出生缺陷是否進(jìn)食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是（每天支）是否存在被動(dòng)吸煙□否□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：分鐘）是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請注明名稱）□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動(dòng)□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他是否感到生活/工作壓力□無□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力□無□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大是否做好懷孕準(zhǔn)備□否□是其他（請描述）智力0正常1異常(□常識(shí)□判斷□記憶□計(jì)算）其他（請描述）其他（請描述）(各地自定檢查內(nèi)容)…………………………（第一聯(lián):交受檢者本人）家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會(huì))1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。（第二聯(lián):縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會(huì))1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會(huì))1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。(由縣級(jí)保存)家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)村(居)隨訪機(jī)構(gòu)?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))□貓、狗□農(nóng)藥□放射線□被動(dòng)吸煙□其他□陰道流血□發(fā)熱38.5℃以上□腹瀉□腹痛□流行性感冒□病毒性肝炎□其他2轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果(□縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)□縣級(jí)以上計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)□鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院□鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)□其他機(jī)構(gòu)）如為不能確定或其他，請描述(由縣級(jí)保存)村(居)隨訪機(jī)構(gòu)?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項(xiàng)或兩項(xiàng)時(shí)從首格填寫，后格空著）：分娩地點(diǎn)省（區(qū)、市）縣(市、區(qū))如為多胞胎，請按此表再次填寫嬰兒情況。(由縣級(jí)保存)父親姓名年齡(歲)民族身份證號(hào)母親姓名年齡(歲)民族身份證號(hào)孕次產(chǎn)次□常住地1.城鎮(zhèn)2.鄉(xiāng)村出生體重(克)□胎兒數(shù)1單胎2雙胎（同卵、異卵）3三胎以上（同卵、異卵）診斷依據(jù)□臨床□B超□尸解□甲胎蛋白染色體□其它01無腦畸形…………………02脊柱裂………03腦膨出………04先天性腦積水………………05腭裂…………06唇裂…………07唇裂并腭裂…………………08小耳（包括無耳）…………09外耳其他畸形（小耳、無耳除外）………10食道閉鎖或狹窄……………11直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無肛）………12尿道下裂…………………13膀胱外翻…………………14左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足…………16并指左…………………并指右…………………并趾左…………………并趾右…………………上肢左…………………上肢右…………………下肢左…………………下肢右…………………18先天性膈疝……………19臍膨出…………………20腹裂……21聯(lián)體雙胎………………22唐氏綜合征（21-三體綜合征）………右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足…………15左手多指……右手多指……左腳多趾……右腳多趾……23先天性心臟病…………24其他……請寫明病名或詳細(xì)描述：□發(fā)燒38.5℃)□磺胺類（名稱□農(nóng)藥（名稱□風(fēng)疹□抗生素（名稱□射線（類型□巨細(xì)胞病毒□避孕藥（名稱□酗酒（兩/日）□肝炎（類型）□鎮(zhèn)靜藥（名稱□化學(xué)制劑（名稱□其他□其他□其他保存檔案種類（打“√”,存檔材料請附后）：計(jì)劃懷孕夫婦簽到表講義優(yōu)生知識(shí)答卷優(yōu)生科普專題片優(yōu)生知識(shí)讀本活動(dòng)現(xiàn)場照片）：優(yōu)生健康檢查服務(wù)及隨訪的原始記錄，應(yīng)認(rèn)真填寫，填表要求及說明如下：關(guān)表格，做到不錯(cuò)、不漏、不重。注意復(fù)查，認(rèn)真核對，發(fā)現(xiàn)問題（二）嚴(yán)格遵守保密原則，不得隨意泄露服務(wù)對象個(gè)人信息及檢查結(jié)果。（三）一律用藍(lán)色或黑色鋼筆填寫，要求書寫認(rèn)真，字跡工整清楚。行的兩橫線以示刪除，在上端寫出正確的文字或數(shù)字。同時(shí)在旁邊簽名或蓋章，寫上日期。具體示意如下：1.表中未提示多選的只能選一項(xiàng)。有序號(hào)選項(xiàng)的，請?jiān)陬}干前方小方格“”內(nèi)填寫選項(xiàng)序號(hào)。言簡潔明確，字跡清晰，不能使用杜撰字或同音字。完成的服務(wù)項(xiàng)目下端簽名欄內(nèi)簽全名，不能采用蓋章代替。填寫單位:填寫提供孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)的縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。文化程度：受檢者受教育程度，如小學(xué)、初中、高中、大學(xué)、研在號(hào)碼前注明證件名稱。戶口性質(zhì):受檢者的戶口狀況,如農(nóng)業(yè)戶口或非農(nóng)業(yè)戶口。農(nóng)業(yè)戶口包括界定為農(nóng)村居民的服務(wù)對象。妻子現(xiàn)住址：現(xiàn)住址與身份證地址不一致時(shí)，填寫現(xiàn)居住地址。郵編：現(xiàn)居住地郵政編碼。聯(lián)系電話：單位或家庭電話均可。填寫日期:填寫詢問“表1基礎(chǔ)信息”的日期。使用的時(shí)間，以月計(jì)算。從未采取避孕措施者應(yīng)填寫“無”。跳等生命征象的所有分娩的總數(shù)。方法終止的妊娠。親指同胞、叔（伯、姑）與侄（女）、舅（姨）與外甥（女）之間，表兄弟（妹）、堂兄弟（妹）之間的關(guān)系。描述。描述?！捌渌麢z查”下方框內(nèi)。劃“√”。所提問題的解答。聯(lián)同樣填寫，不能漏填。檢查的滿意程度。具體注明。無腦畸形、脊柱裂、腦膨出、先天性腦積水、腭裂、唇裂、唇裂并腭裂、小耳止的妊娠；妊娠；征象的分娩。）；如同一缺陷兒有多種缺陷，則在每種缺陷對應(yīng)“”內(nèi)劃“√”;如有未列出的缺陷，請寫出病名或詳細(xì)描述其特征；的“”內(nèi)劃“√”,并請?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)寫出具體名稱和接觸時(shí)間。如有未列出的因素，則在“其他”欄注明； ）： B超： 放置/取出時(shí)期：月經(jīng)凈后天，本次經(jīng)期第哺乳閉經(jīng)：否、是（個(gè)月）其他：手術(shù)：順利、困難（詳述）取出宮內(nèi)節(jié)育器形態(tài)：正常異常（嵌頓、散開、斷裂、下移、殘留、其他）術(shù)中用藥及特殊情況：宮內(nèi)節(jié)育器生產(chǎn)企業(yè)：術(shù)后處理：1.給藥：月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期/周期/天經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無輕重末次月經(jīng)）： 輔助檢查：血常規(guī)診斷：日局部麻醉：利多卡因；普魯卡因過敏試驗(yàn)()埋植位置：左上臂右上臂預(yù)計(jì)可放置年限：年既往病史：藥敏史：輔助檢查：血常規(guī)診斷： 取出皮下埋植劑根數(shù)：根形態(tài)：完整完整但有斷裂不完整未取出特殊情況記錄： 輔助檢查：血凝分析：尿常規(guī)：診斷： 月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期/周期/天經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無輕重末次月經(jīng)）： 子宮位置大小質(zhì)地活動(dòng)度壓痛無有附件輔助檢查：血常規(guī)吸出物：絨毛未見見胚囊未見見吸出胚囊術(shù)前用藥: 年日 月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期/周期/天經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無輕重末次月經(jīng)）： 輔助檢查：血常規(guī)日特殊情況及處理：因本人需采取長效避孕措施，經(jīng)醫(yī)生介紹各種避孕方法后，我已知道宮內(nèi)選擇放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕。乳無影響；同時(shí)了解了宮內(nèi)節(jié)育器的主要種類及特點(diǎn)。共條內(nèi)容，已充分向本人（近親屬）說明，一旦發(fā)生所述情況可能或手術(shù)意屬手術(shù)并發(fā)癥，將按照相關(guān)法律、法規(guī)所規(guī)定的程序給予解決。況，愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意施行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。由于以下原因（請?jiān)谙鄳?yīng)原因上打“√’)我自愿要求取出宮內(nèi)節(jié)育器○帶器妊娠○使用年限已滿○出血／月經(jīng)異?！鸾^經(jīng)半年以上○腰酸、腹痛、白帶增多○計(jì)劃妊娠○宮內(nèi)節(jié)育器位置異常○希望更換其他避孕措施○其他殊情況（出血過多等）可隨時(shí)取出；需要繼續(xù)避孕者術(shù)后應(yīng)盡快采取避孕方法。時(shí)需住院手術(shù)；少數(shù)人可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。法律、法規(guī)所規(guī)定的程序給予解決。承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意施行取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。 植劑脫出。法律、法規(guī)所規(guī)定的程序給予解決。人情況，且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意施行皮下埋植手術(shù)。其他避孕措施。全；如屬手術(shù)并發(fā)癥，將按照相關(guān)法律、法規(guī)所規(guī)定的程序給予解決。愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意施行取出皮下埋植避孕劑手術(shù)。因本人需采取長效避孕措施，經(jīng)醫(yī)生介紹各種避孕方法后，我已了解輸卵避孕的目的。本人自愿選擇輸卵管結(jié)扎手術(shù)進(jìn)行避孕。醉意外等情況。的程序給予解決。況，且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意施行輸卵管結(jié)扎手術(shù)。因本人需采取長效避孕措施，經(jīng)醫(yī)生介紹各種避孕方法后，我已了解輸精孕的目的。本人自愿選擇輸精管結(jié)扎手術(shù)進(jìn)行避孕。不良后果，該服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生就本頁背面的共條內(nèi)容，已充所規(guī)定的程序給予解決。情況，且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意施行輸精管結(jié)扎手術(shù)。臟器；瘀積，嚴(yán)重時(shí)可能影響到性生活；本人因意外妊娠（醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠）,需終止妊娠，經(jīng)醫(yī)生介紹各種意外妊娠的補(bǔ)救措施，是通過手術(shù)終止妊娠的一種方法。終止妊娠的方法，具有手術(shù)時(shí)間短、出血較少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。但是術(shù)中、經(jīng)或不孕等情況。按照相關(guān)法律、法規(guī)所規(guī)定的程序給予解決。刮）術(shù)。本人因意外妊娠（醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠）,需終止妊娠，經(jīng)醫(yī)生介紹各種前列腺素藥物終止妊娠的一種方法。藥物流產(chǎn)一般用于早對需要復(fù)診往返醫(yī)院次數(shù)多也可以理解。并發(fā)癥，將按照相關(guān)法律、法規(guī)所規(guī)定的程序給予解決。定期復(fù)診。本人因意外妊娠（醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠）,需終止妊娠，經(jīng)醫(yī)生介紹各種中止妊娠的一種方法。破裂、羊水栓塞、彌漫性血管凝血、子宮損傷等。術(shù)后有可能發(fā)生繼發(fā)性不孕、閉經(jīng)等。果，該服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生就本頁背面的共條內(nèi)容，已充分向本人（近親屬）說序給予解決。對于引產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和可能發(fā)生的不良后果，我已充分理解，結(jié)合本人情且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意施行引產(chǎn)手術(shù)。 逆行感染；三個(gè)月內(nèi)在月經(jīng)期或大小便時(shí)，注意節(jié)育器是否脫落。會(huì)很快消失。發(fā)生下列情況請及時(shí)到計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查，確定是否有移位、脫落及妊娠。期應(yīng)及時(shí)更換。絕經(jīng)后半年至一年內(nèi)取出。放置帶尾絲宮內(nèi)節(jié)育器者，經(jīng)期不使用陰道棉塞。施術(shù)單位（章）：咨詢電話：③醫(yī)生處方按時(shí)服藥；④出血似月經(jīng)量或淋漓不盡、發(fā)熱、腹痛應(yīng)及時(shí)返診；⑤如有正常月經(jīng)應(yīng)選擇好其他避孕方法。施術(shù)單位：咨詢電話：動(dòng)。鈉、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺甲氧噠嗪、呋喃坦啶等。●首次發(fā)生偏頭痛；●嚴(yán)重頭痛、黃疸、乳房腫塊、急性視力障礙；●明顯的血壓增高；●可疑或已發(fā)生妊娠；●局部感染或埋植物脫出；●持續(xù)性陰道多量出血；●下腹劇烈疼痛或可疑異位妊娠；●血栓性靜脈炎或血栓栓塞癥狀；●長期因病臥床不起；●肝病癥狀；●精神異常；●肺結(jié)核、異位妊娠、葡萄胎、血液疾病、腫瘤；●皮下埋植劑正常使用年，到期取出；●其他特殊情況其他注意事項(xiàng)：需取出時(shí)，應(yīng)到埋植單位或其他開展埋植手術(shù)的單位。）：）：您于年月日在本單位接受了輸卵管結(jié)扎手術(shù)，為此，特別指導(dǎo)下對癥治療。個(gè)月內(nèi)不宜房事。須及時(shí)檢查是否懷孕。11.其它注意事項(xiàng)：）：您于年月日在本單位接受了輸精管結(jié)扎手術(shù)，為此，特別孕措施。時(shí)處理。施術(shù)單位：）： 您于年月日在本單位接受了人工流產(chǎn)手術(shù)，為此，特別●有明顯腹痛、發(fā)熱、陰道出血量多或淋漓出血≥14天等異常情況?！裨缭蟹磻?yīng)仍然存在。）： 米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠生殖健康教育處方請您注意下列事項(xiàng)：給醫(yī)生檢查。胚胎停止發(fā)育者，應(yīng)行清宮術(shù)。發(fā)生大量陰道出血，均需及時(shí)就診。）：您于年月日在本單位接受了引產(chǎn)手術(shù)，為此，特別等，應(yīng)及時(shí)就診。）： 放置/取出宮內(nèi)節(jié)育器種類:手術(shù)醫(yī)生：尾絲脫落帶器妊意外妊娠娠出出2.凡因癥和非因癥請加說明。放置皮下埋植劑種類:手術(shù)醫(yī)生： 手術(shù)日期:手術(shù)名稱：施術(shù)單位：手術(shù)醫(yī)生： 手術(shù)醫(yī)生： 者 第四章人口和計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)住站醫(yī)療文書基本規(guī)范育委員會(huì)《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定及國家衛(wèi)生部（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)三、書寫計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。六、計(jì)劃生育醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。準(zhǔn)后可書寫技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書。八、計(jì)劃生育引產(chǎn)使用引產(chǎn)住站（院）志。的格式進(jìn)行編寫。病案裝訂時(shí)使用住站病案首頁。表替代，即：引產(chǎn)術(shù)前首次記錄表、輸卵管結(jié)扎首次記錄。有空項(xiàng)。使用其規(guī)定格式。版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容與格式執(zhí)行。再婚)聯(lián)系人地址及電話：末次月經(jīng)：年月日預(yù)產(chǎn)期：胎動(dòng)□:1.無2.有開始時(shí)間早孕反應(yīng)□：1.無2.有出現(xiàn)時(shí)間及癥狀：陰道出血□：1.無2.有出現(xiàn)時(shí)間：產(chǎn)前檢查有何異常：其它伴隨病史□：1.無2.有出現(xiàn)時(shí)間及癥狀： 經(jīng)期不規(guī)則□：1.有2.無；其他：妊娠史：意外妊娠胎嬰兒現(xiàn)避孕史□:1.無2.絕育3.IUD4.皮埋5.服用避孕藥6.避孕針?biāo)?.避孕套8.其它個(gè)人史：經(jīng)常居住地：地方病地區(qū)居住史：吸煙史□：1.無2.有平均支/日，時(shí)間年戒煙□：1.否2.是時(shí)間年飲酒史□:1.無2.有平均兩，時(shí)間年戒酒□:1.否2.是時(shí)間年藥物過敏史□：1.無2.有3.不詳過敏藥物名稱：輸血史□：1.無2.有□:1.全血2.血漿3.成分血4.特殊成分5.血液制品