疾病營養(yǎng)支持-神經(jīng)系統(tǒng)疾病與營養(yǎng)支持發(fā)布日期：(2015-8-14)

點擊次數(shù)：1183一、背景神經(jīng)疾病的營養(yǎng)障礙問題很普遍，意識障礙、精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性球麻痹、神經(jīng)源性呼吸衰竭、以及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者均可影響營養(yǎng)代謝功能。可能有營養(yǎng)風(fēng)險(nutritionrisk)，也可能引起營養(yǎng)不良，從而加重原發(fā)疾病，增加并發(fā)癥，影響結(jié)局(outcome)。因此，針對神經(jīng)疾病患者的治療應(yīng)包括改善營養(yǎng)代謝狀態(tài)，合理實施營養(yǎng)支持。二、證據(jù)腦卒中2005年FOOD（FeedOrOrdinaryDiet）臨床研究為急性腦卒中伴吞咽困難患者腸內(nèi)營養(yǎng)提供了有力的證據(jù)。這是多中心、隨機對照研究[1，2]。整個研究分階段進(jìn)行。2003年FOOD試驗第一階段研究結(jié)果發(fā)布。納入急性腦卒中患者3012人，追蹤2955人（98%）。入院時收集患者營養(yǎng)狀況和其他臨床結(jié)局預(yù)測指標(biāo)，6個月后對其生存和神經(jīng)功能狀態(tài)（改良Rankin評分，MRS）進(jìn)行評估。結(jié)果腦卒中后營養(yǎng)正常者占74%（2194人），其中445人（20%）死亡；營養(yǎng)不良患者占9%（275人），其中102人（37%）死亡，死亡率的比值比（oddsratio，OR）為2.32，95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）為1.78~3.02；調(diào)整年齡、既往卒中后功能狀態(tài)、以及本次卒中嚴(yán)重程度后，雖然數(shù)據(jù)稍有變化，但OR仍為1.82，95%CI為1.34~2.47。提示腦卒中患者合并營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨立危險因素。此外，營養(yǎng)不良患者在住院期間更易并發(fā)肺炎或其它部位的感染，以及胃腸道出血?；谏鲜鼋Y(jié)論，又進(jìn)行了第二階段，即評價不同營養(yǎng)支持策略的隨機對照研究。2005年FOOD臨床研究第二階段研究結(jié)果發(fā)布。該研究自1996年開始，至2003年結(jié)束，歷時7年。納入15個中心、83家醫(yī)院的859名患者。該研究包括兩個部分：①腦卒中伴吞咽障礙患者早期（7天內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)與延遲（7天后）腸內(nèi)喂養(yǎng)（給予必要的腸外碳水化合物）隨機對照研究，研究納入15個中心、83家醫(yī)院的859名患者，6個月后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對死亡危險比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少5.8%，95%CI為-0.8~12.5，P=0.09；死亡和不良結(jié)局（改良Rankin評分為3-5分)的絕對死亡危險減少1.2%，95%CI為-4.2~6.6，P=0.7。②腦卒中伴吞咽障礙患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG）途徑喂養(yǎng)與鼻胃管（Naso-Gastrictube，NGT）途徑喂養(yǎng)的隨機對照研究，研究納入11個中心、47家醫(yī)院的321名患者，6個月后發(fā)現(xiàn)PEG途徑喂養(yǎng)的117例患者絕對死亡危險比鼻胃管喂養(yǎng)的115例患者增加了1.0%，95%CI為-10.0~11.9，P=0.9；死亡或不良結(jié)局（改良Rankin評分為3-5分)的絕對死亡危險增加7.8%，95%CI為0.0~15.5，P=0.05。第二階段研究結(jié)果提示：腦卒中伴吞咽障礙患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能減少病死率，但因不良預(yù)后患者比例增加而消費金額增加；早期PEG喂養(yǎng)策略未得到支持，因其可能增加結(jié)局不良危險。因此，該研究所提供的證據(jù)是腦卒中伴吞咽障礙患者盡早（7天內(nèi)）給予腸內(nèi)喂養(yǎng)，如果腸內(nèi)喂養(yǎng)需要持續(xù)2~3周則最好選擇鼻胃管途徑，除非具有很強的PEG指征。以前的資料有不同的意見，可與2005年FOOD臨床研究結(jié)果比較。1999年發(fā)表的腦卒中伴吞咽困難患者（急性或亞急性，3個月之內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)支持Cochrane系統(tǒng)評價[3]，比較了PEG與NGT兩種喂養(yǎng)途徑。其中1個RCT研究納入49位患者，結(jié)果提示PEG途徑喂養(yǎng)（發(fā)病14天內(nèi)）可降低病死率，OR為0.28，95%CI為0.09~0.8[4]。另1個RCT研究納入30位患者，結(jié)果提示PEG途徑喂養(yǎng)可改善營養(yǎng)狀況，如體重（WeightedMenDifference,WMD+4.1kg,

95%CI為-4.3~+12.5）、中臂圍（WMD+2.2cm，95%CI為-0.5~+4.9）和血清白蛋白（WMD+7.0g/l，95%CI為+4.9~+9.1）[5]。該系統(tǒng)評價納入的研究之間存在異質(zhì)性，且研究樣本量均較小，因此，F(xiàn)OOD研究的證據(jù)強度顯然較高。外傷性腦損傷2005年一份Cochrane系統(tǒng)分析為外傷性腦損傷什么時間開始營養(yǎng)支持和通過什么途徑給予營養(yǎng)支持提供了證據(jù)[6]。兩個問題均以結(jié)局，如死亡、殘疾（disability）和并發(fā)癥作為臨床終點判定。首先是外傷性腦損傷早期（7天內(nèi)）營養(yǎng)支持還是延遲（7天后）營養(yǎng)支持的分析，結(jié)果7個隨機對照研究的284名患者早期營養(yǎng)支持的死亡相對危險（relativerisk，RR）為0.67，95%CI為0.41~1.07；其中3個隨機對照研究早期營養(yǎng)支持的死亡和殘疾RR為0.75，95%CI為0.50~1.11。從而提示早期營養(yǎng)支持可提高外傷性腦損傷患者生存率，降低殘疾率。另一是外傷性腦損傷腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)支持的分析，結(jié)果5個隨機對照研究的207名患者腸外營養(yǎng)支持的死亡RR為0.66，95%CI為0.41~1.07；2個隨機對照研究腸外營養(yǎng)支持死亡和殘疾的RR為0.69，95%Cl為0.40~1.19。從而提示，早期腸外營養(yǎng)支持有提高外傷性腦損傷患者生存率，降低殘疾率的趨勢。癡呆癡呆患者存在營養(yǎng)攝入不足（食欲減退、經(jīng)口攝入不足或根本不會進(jìn)食）和能量消耗增加（難以控制的活動）兩方面的問題。特別是晚期癡呆患者常常因吞咽困難而需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2003年一項Alzheimer病患者營養(yǎng)狀況的前瞻性研究，納入患者479例，應(yīng)用微型營養(yǎng)評估（MiniNutritionalAssessment，MNA)量表評估患者的營養(yǎng)狀況，并根據(jù)評估結(jié)果分為3組，第1組包括22例營養(yǎng)不良患者（MNA=17），第2組包括166例營養(yǎng)不良危險患者(17＞MNA＜24)，第3組包括291例營養(yǎng)正常患者(MNA=24)。評估的同時記錄神經(jīng)精神量表（NPI）評分、Zarit照料者負(fù)擔(dān)問卷評分和MMSE評分。進(jìn)一步分析顯示：營養(yǎng)不良患者伴隨低MMSE評分（P＜0.001）、高NPI評分（P＜0.001）和照料者高應(yīng)激評分（P＜0.001），營養(yǎng)不良危險亦與NPI評分和Zarit照料者負(fù)擔(dān)評分相關(guān)（P＜0.001）。結(jié)論是營養(yǎng)不良的發(fā)生與癡呆嚴(yán)重程度相關(guān)[17]。2004年一項癡呆患者營養(yǎng)狀況的前瞻性研究，納入癡呆患者231例，觀察患者體重指數(shù)（BMI,kg/m2）和7年死亡率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)108例BMI＜23（52%），這些患者與7年死亡風(fēng)險增加有關(guān)（OR為3，95%CI為1.3~6.7）[18]。2006年一項AD患者營養(yǎng)狀況的斷面研究，納入癡呆患者77例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同程度癡呆患者體重指數(shù)、上臂脂肪及瘦體組織的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為P=0.001，P=0.000，P=0.000)。結(jié)論是AD早期患者的營養(yǎng)狀況便已受到影響[19]。上述3項研究提供了癡呆患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良危險，并須給予營養(yǎng)支持的證據(jù)。1990年至2000年4項研究中3項提供了癡呆患者需加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持證據(jù)。1990年一項非隨機對照研究，納入52例癡呆患者，分為管飼喂養(yǎng)組和口服飲食組。1年后管飼喂養(yǎng)組體重增加（48%）明顯高于對照組（17%），兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01＝[7]。另兩項隊列研究并未得出相似結(jié)果，2000年的前瞻性隊列研究，納入150例癡呆患者，經(jīng)PEG途徑腸內(nèi)喂養(yǎng)，1年后患者體重和營養(yǎng)狀況均無明顯變化[8]；2001年的前瞻性多中心隊列研究，納入122例癡呆患者，分別經(jīng)PEG與NGT兩種途徑腸內(nèi)營養(yǎng)，6個月后PEG組患者生存率增加，（HR為0.41，95%CI為0.22~0.76，P=0.01），但營養(yǎng)狀況改善無明顯差異[9]。2000年一項針對嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙腸內(nèi)營養(yǎng)支持隊列研究結(jié)果提示，與非管飼喂養(yǎng)相比，管飼喂養(yǎng)一年患者死亡風(fēng)險降低（RR為0.71，95%CI為0.59~0.86），提示管飼喂養(yǎng)可延長患者生存時間[10]。2002年有2項研究提供癡呆患者需加強經(jīng)口營養(yǎng)支持的證據(jù)。一項為隨機、雙盲、安慰劑對照研究。納入42例在老年療養(yǎng)所生活的癡呆患者。研究組經(jīng)口補充含多種營養(yǎng)素液體，對照組經(jīng)口補充安慰劑。3個月后研究組患者體重比對照組增加2.2kg（P=0.03）[11]。另一項為非隨機對照研究，納入38例癡呆患者，分為經(jīng)口補充液體營養(yǎng)組和經(jīng)口補充安慰劑組。6個月經(jīng)口補充液體營養(yǎng)組患者體重增加3.4kg，而對照組無明顯變化（P=0.001）[12]。兩項研究均證實經(jīng)口補充營養(yǎng)可增加癡呆患者體重。腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑選擇（NGT與PEG）1992年至2001年3項關(guān)于腦卒中、癡呆、帕金森氏病、抑郁癥和癲癇等神經(jīng)疾病伴有嚴(yán)重神經(jīng)性吞咽困難患者的長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持研究中，均為RCT，1992年BaetenC等的研究納入90例吞咽困難患者，分為PEG喂養(yǎng)組和NGT喂養(yǎng)組，比較兩種方式的操作成功率及護(hù)理方便性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PEG組治療失敗率低，46例患者中8例因各種原因中斷喂養(yǎng)，PEG組無一例發(fā)生，護(hù)理人員更易操作[13]。1992年P(guān)arkRH等的研究納入40例嚴(yán)重神經(jīng)性吞咽困難患者，分別給予PEG和NGT喂養(yǎng)，結(jié)果在喂養(yǎng)期間PEG組完成處方量93%，NGT組55%，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.001＝；PEG組體重增加1.4kg，NGT組0.6kg，兩組比較差異顯著（p＜0.05＝，結(jié)論是需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者PEG途徑是更好的選擇[14]。2001年的前瞻性非隨機對照研究，納入122例非急性的嚴(yán)重神經(jīng)性吞咽困難患者，分別給予NGT和PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)，6個月后PEG組生存率高（HR為0.41，95%CI為0.22~0.76;P=0.01），拔管率低（HR為0.17;95%CI為0.05~0.58），誤吸發(fā)生率低（HR為0.48;95%CI0.26~0.89），結(jié)論是需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的非急性期患者，選擇PEG喂養(yǎng)可改善患者生存率、減少誤吸發(fā)生率和提高耐受性[15]。上述三項研究的共同結(jié)論是長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持選擇PEG途徑優(yōu)于NGT，前者能保持營養(yǎng)物質(zhì)攝入充足，維持患者良好營養(yǎng)狀況，且操作失敗率低；后者置管率高。1996年1項急性腦卒中伴吞咽困難患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持研究，為前瞻性隨機對照研究，納入30例急性腦卒中伴有吞咽困難患者，早期（發(fā)病14天內(nèi)）給予NGT或PEG喂養(yǎng)，6周后PEG組死亡率12％，NGT組57％，兩組比較差異顯著（p<0.05）；PEG組成功率100%，NGT組79%。結(jié)論是急性腦卒中伴有吞咽困難患者應(yīng)予早期PEG喂養(yǎng)[16]。推薦意見1.

腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7天內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（A），推薦鼻胃管喂養(yǎng)（A）。外傷性腦損傷患者推薦早期（7天內(nèi)）腸外營養(yǎng)支持（A）。2.

癡呆早期患者推薦加強經(jīng)口營養(yǎng)支持（C）。癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)（B）。3.

任何原因引起的神經(jīng)性吞咽困難患者（包括腦卒中所致），短期吞咽困難推薦鼻胃管喂養(yǎng)；長期吞咽困難（超過1個月）推薦PEG喂養(yǎng)（A）。4.

任何原因引起的昏迷患者，短期（1個月以內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)；長期（超過1個月）昏迷（如持續(xù)性植物狀態(tài)）推薦PEG喂養(yǎng)（D）參考文獻(xiàn)1.

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BaetenC