國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（第三版）里華衛(wèi)生院2018年5月18日

1、強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為常住居民；2、

強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓”；

3、增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；

4、

增加不同人群“高血壓患者血壓控制滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)”；

5、

完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；

6、“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；

7、

強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、控制率。

填表說(shuō)明：

若失訪，在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。

高血壓患者健康管理第三版修訂的主要內(nèi)容高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)

六、附件篩查隨訪評(píng)估分類(lèi)干預(yù)健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。二、服務(wù)內(nèi)容3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：

（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2

腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖

（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；

（5）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

（6）年齡≥55歲。（二）隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。二、服務(wù)內(nèi)容

（二）隨訪評(píng)估

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。二、服務(wù)內(nèi)容（三）分類(lèi)干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。二、服務(wù)內(nèi)容（三）分類(lèi)干預(yù)

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。二、服務(wù)內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年免費(fèi)為其測(cè)量一次高血壓。既往未確診過(guò)原發(fā)性高血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg若收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況高危人群非高危人群若確診原發(fā)性高血壓納入高血壓患者管理若排除高血壓患者建議其至少每半年測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)建議其至少每年測(cè)量1次血壓既往確診過(guò)原發(fā)性高血壓服務(wù)流程高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的常住原發(fā)性高血壓患者?測(cè)量血壓?評(píng)估是否存在危急情況?評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀?評(píng)估并存的臨床癥狀?評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助檢測(cè)結(jié)果?測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI?評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等?評(píng)估患者服藥情況若存在危急情況緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥、或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者預(yù)約下次隨訪時(shí)間。初次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或有藥物不良反應(yīng)?連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿(mǎn)?連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重按期隨訪調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有接受隨訪的高血壓患者?出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)?每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查服務(wù)流程（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。三、服務(wù)要求

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。

（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、工作指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率（60%）=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注:年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)：建檔并年內(nèi)至少隨訪過(guò)一次的高血壓患者數(shù)規(guī)范管理高血壓患者必須符合以下要求:1、隨訪次數(shù)和方式符合國(guó)家規(guī)范要求；2、隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國(guó)家規(guī)范要求,隨訪記錄填寫(xiě)完整、正確；3分類(lèi)干預(yù)措施符合國(guó)家規(guī)范要求；4、進(jìn)行年度健康體檢，體檢內(nèi)容與記錄完整、正確；5、不包括經(jīng)核查不真實(shí)的檔案。四、工作指標(biāo)（二）管理人群血壓控制率（45%）=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

最近一次隨訪血壓是指按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)；血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg），即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。高血壓患者隨訪記錄表高血壓患者隨訪記錄表高血壓健康管理常見(jiàn)問(wèn)題及探討常見(jiàn)問(wèn)題：1、病人隨訪信息錄入不完整；2、部分規(guī)范管理的高血壓病人年內(nèi)未進(jìn)行體檢；3、控制率偏高；4、未及時(shí)更新患者手機(jī)號(hào)碼；5、對(duì)連續(xù)2次血壓高的病人未進(jìn)行轉(zhuǎn)診或錄入了轉(zhuǎn)診未寫(xiě)明