病例書寫規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范

2023-03-0210:04:52

國家衛(wèi)生部發(fā)出告知，規(guī)定從2023年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修

訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2023年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試

行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2023）190

號）同步廢止。

將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進行詳細規(guī)

范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)

的環(huán)節(jié)，提出了明確要

求。

如下為全文：

病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本規(guī)定

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、

切片等資料日勺

總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護

理等醫(yī)療活動

獲得有關資料，并進行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷

書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水

的圓珠筆。計算機打印日勺病歷應當符合病歷保留日勺規(guī)定。第五條病歷書寫應

當使用中文，通用H勺外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名

稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述精確，語

句通順，標點

對取

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清

晰、可辨，并

注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來內(nèi)字

跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫日勺病歷口勺責任。

第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人

員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當通過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修

改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需獲得患者書面同意方可進行時醫(yī)療活動，應當由患者本人簽訂知情同

意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法

簽字時，應當由其授權(quán)H勺人員簽字;為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及

時簽字日勺狀況下，可由醫(yī)療

機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵭斜Ｗo性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況R勺，應當將有關狀況告知患者近

親屬，由患者近親屬簽訂知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親

屬無法簽訂同意書的，由

患者的法定代理人或者關系人簽訂同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病

歷記錄、化驗單（檢

驗匯報）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民

族、婚姻狀況、

職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過

敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽

性體征、必

要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢

查和輔助檢

查成果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當詳細到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢。第十五

條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間內(nèi)記錄，重點記錄觀測期間

病情變化和診斷措施，記錄簡要扼要，并注明患者去向。急救危重患者時，應當書

寫急救記錄。

門（急）診急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定按照住院病歷急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)

行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意

書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）告

知書、醫(yī)囑單、輔助檢

查匯報單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資

料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時

內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完畢;24小時內(nèi)入

出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完畢，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死

亡后24小時內(nèi)完畢。

第十八條入院記錄的規(guī)定及內(nèi)容。

（一）患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、

入院時間、記

錄時間、病史陳說者。

（二）主訴是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是

指患者本次疾病口勺發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細狀況，應當準時間次序書寫。內(nèi)

容包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過及

成果、

睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病狀況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許的原因或誘

因。2.重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況:按發(fā)生的先后次序描述重要癥狀的部位、

性質(zhì)、持續(xù)時

間、程度、緩和或加劇原因，以及演變發(fā)展狀況。

3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與重要癥狀之間的互相關系。4.發(fā)

病以來診治通過及成果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療H勺

詳細

通過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5,發(fā)病以來一般狀況;簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體

重等狀況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史

后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既

往一般健康狀況、疾病史、傳染病

史、防止接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史Q

1.個人史:記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，

職業(yè)與工作條

件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性

患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)

量、痛經(jīng)及生育等狀況。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似

疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)

容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部

及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹

部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科狀況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥鉅顩r。（八）輔助檢查指入院前

所作H勺與本次疾病有關H勺重要檢查及其成果。應分類按檢查時間次序

記錄檢查成果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查

號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時狀況，綜合分析所作出的診斷。

如初步診斷為多

項時，應當主次分明?？创椴±龖谐鲆苍S性較大口勺診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)

療機構(gòu)時書寫的記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院內(nèi)重

要癥狀（或體征）及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中規(guī)定首先對本次住院前歷次有關住院診斷通

過進行小結(jié)，然后再書寫本次入

院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院局限性24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄內(nèi)

容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入

院診斷、診斷通過、出院情

況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院局限性24小時死亡口勺，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記

錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀

況、入院診斷、診斷通過

（急救通過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診斷過程所進行的持

續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級

醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診斷措施及效果、醫(yī)囑更

改及理由、向患者及其近親屬告

知的重要事項等。

病程記錄的規(guī)定及內(nèi)容：

（一）初次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記

錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完畢。初次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論

（診斷根據(jù)及鑒別診斷）、

診斷計劃等。

1.病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整頓

后寫出本病例

特性,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等6

2.擬診討論（診斷根據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷根據(jù);

對診斷不明

的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診斷計劃:提出詳細的檢查及治療措施安排。

（二）平常病程記錄是指對患者住院期間診斷過程日勺常常性、持續(xù)性記錄。由經(jīng)

治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽

名。書寫平常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄詳細內(nèi)容。對病危患

者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當詳細到分

鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是

指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、目前治療措施療

效的分析及下一步診斷意見等的記錄。

主治醫(yī)師初次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完畢。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的

姓名、專業(yè)

技術職務、補充的病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷目勺分析及診斷計劃等。

主治醫(yī)師平常查房記錄間隔時間視病情和診斷狀況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師時

姓名、專業(yè)

技術職務、對病情的分析和診斷意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包

括查房醫(yī)師

的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診斷意見等。（四）疑難病例討論記

錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)

務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、

參與人員姓名及專業(yè)技術職務、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別

對患者病情及診斷狀況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書

寫完畢；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完畢。交［接）班記錄的內(nèi)容包

括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診

斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、交

班注意事項或接班診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受

后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出

記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入

科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入

日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診

斷通過、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目內(nèi)及注意事項

或轉(zhuǎn)入診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診斷狀況總

結(jié)。階段小結(jié)口勺內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入

院狀況、入院診斷、診

療通過、目前狀況、目前診斷、診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。

（八）急救記錄是指患者病情危重，采用急救措施時作口勺記錄。因急救急危患

者，未能及時書寫病歷口勺，有關醫(yī)務人員應當在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并

加以注明。內(nèi)容包括病情變化狀況、急救時間及措施、參與急救的醫(yī)務人員姓名及

專業(yè)技術職稱等。記錄急救時間應

當詳細到分鐘。

（九）有創(chuàng)診斷操作記錄是指在臨床診斷活動過程中進行H勺多種診斷、治療性操

作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）向記錄。應當在操作完畢后即刻書寫。內(nèi)容包括操作

名稱、操作時間、操作環(huán)節(jié)、成果及患者一般狀況，記錄過程與否順利、有無不良

反應，術后注意事項及與否向

患者闡明，操作醫(yī)師簽名。

（I-）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機

構(gòu)協(xié)助診斷時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)

容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診斷

狀況、申請會診內(nèi)理由和目啊，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會

診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完畢，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出

后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完畢會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意

見、會診醫(yī)師所在H勺科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診

醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行狀況6（十一）

術前小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病

情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記

錄手術者術前

查看患者有關狀況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師

主持下，對擬實行手術方式和術中也許出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)

容包括術前準備狀況、手術指征、手術方案、也許出現(xiàn)的意外及防備措施、參與討

論者的姓名及專業(yè)技術職務、具

體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者口勺簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實行前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行

風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、

性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、簡要病史、與麻醉有關的輔助檢查成

果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉

醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實行中書寫日勺麻醉通過及處理措施的記

錄Q麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、術前特殊狀況、麻醉前用

藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始

及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方

式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)狀況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名

等。（十五）手術記錄是指手術者書寫的反應手術一般狀況、手術通過、術中發(fā)現(xiàn)

及處理等狀況日勺特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完畢。特殊狀況下由第一助手書

寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一股項目（患者姓名、

性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中

診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉

措施、手術通過、術中出現(xiàn)的狀況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉

實行前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉

及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行查對的記錄，輸血的病人還應對血型、

用血量進行查對。應有手術醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師和巡回護士三方查對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的

記錄，應當在手術結(jié)束后即時完畢。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓

名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用多種器械和敷料數(shù)量

H勺清點查對、巡回護士和手術

器械護士簽名等。

（十八）術后初次病程記錄是指參與手術d勺醫(yī)師在患者術后即時完畢內(nèi)病程記

錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要通過、術后處

理措施、術后應當尤其注

意觀測的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實行后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復狀

況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓

名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、麻醉恢復狀況、清醒時間、術后

醫(yī)囑、與否拔除氣管插管等，如有

特殊狀況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治

醫(yī)師對患者本次住院期間診斷狀況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)

容重要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診

斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診斷和急救通過H勺記錄，

應當在患者死亡后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院狀況、入

院診斷、診斷通過（重點記錄病情演變、急救通過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄

死亡時間應當詳細到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)

師以上專業(yè)技術職務任職資格內(nèi)醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)

容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術職務、詳細討論意見及主持人

小結(jié)意見、記錄者日勺簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)

囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄°病重（病危）患者護理記

錄應當根據(jù)對應專科日勺護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或

病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓

等病情觀測、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當詳細到分鐘。第二十

三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的有關狀況，并由患者

簽訂與否同意手術的醫(yī)學文書C內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后也許出

現(xiàn)H勺并發(fā)癥、

手術風險、患者簽訂意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉口勺有關狀況,

并由患者簽訂與否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病

案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及也許對麻

醉產(chǎn)生影響的特殊狀況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、也許發(fā)生的并

發(fā)癥及意外狀況，患者簽訂意見并簽名、

麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的有

關狀況，并由患者簽訂與否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患

者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關

檢查成果、輸血風險及也許產(chǎn)生

的不良后果、患者簽訂意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊

檢查、特殊治療同意書是指在實行特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特

殊檢查、特殊治療的有關狀況，并由患者簽訂與否同意檢查、治療的醫(yī)學文書，內(nèi)

容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、也許出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽

名、醫(yī)師簽名

等。

第二十七條病危（重）告知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)

師向患者家眷告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年

齡、科別，目前診斷及病情危重狀況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩

份，一份交患方保留，另一份歸病

歷中保留。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達日勺醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑

單和臨時醫(yī)

囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日

期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽

名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括

醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護上簽名等。醫(yī)囑內(nèi)

容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當精確、清晰，每項醫(yī)囑應當只

包括一種內(nèi)容，并注明下達時間，應當詳細到分鐘6醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，

應當使用紅

色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，

護士應當復

誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑6第二十九條輔助檢查匯

報單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查成果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性

別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查成果、匯報日期、匯報人員

簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床

號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、

血壓、大便次數(shù)、出入液

量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及規(guī)定

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文

檔、WPS文檔

等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由對應醫(yī)務人員手寫

簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印

字跡應清晰易

認,符合病歷保留期限和復印的規(guī)定Q

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限規(guī)定進行修改，已完畢錄入打

印并簽名的病

歷不得修改。

第五章其他

第三十四條住院病案首